类别 药事管理
题目 处方点评制度
编号
生效日期 修改日期 页数 D-23 2008.6 2020.9
1/4
1 目的：切实加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，
确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、国家卫生计生委办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发[2020]42 号）、《浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知》（浙卫办医政[2016]1 号）、《抗菌药物临床应用指导原则（2020 年版）》以及省卫计委、省人力资源和社会保障厅《关于加强中药饮片使用管理的通知》要求，特制订本院处方点评制度。
2 3 处方点评范围：门诊处方（含中药饮片）、急诊处方，住院医嘱、住院病历。 处方点评标准： 3.1 处方、医嘱书写格式及药物使用应符合《处方管理办法》、《中药处
方格式及书写规范》及医院处方和药物医嘱管理规定（D-08）。 3.2 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处
方、用药不适宜处方及超常处方。
3.3 有下列情况之一的，判定为不规范处方：
a 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认
的；
b 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； c 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
d 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； e 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； f 未使用药品规范名称开具处方的；
g 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； h 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
i 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
j 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； k 单张门急诊处方超过五种药品的； l 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量， 慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； m 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管
理药品处方未执行国家有关规定的；
n 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
类别 药事管理
题目 处方点评制度
编号 页数 D-23 2/4
o 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
3.4 有下列情况之一的，判定为用药不适宜处方：
a 适应证不适宜的； b 遴选的药品不适宜的；
c 药品剂型或给药途径不适宜的； d 无正当理由不首选国家基本药物的； e 用法、用量不适宜的； f 联合用药不适宜的； g 重复给药的；
h 有配伍禁忌或者有潜在临床意义的不良相互作用的； i 其它用药不适宜情况的。
3.5 有下列情况之一的，判定为超常处方：
a 无适应证用药；
b 无正当理由开具高价药的； c 无正当理由超说明书用药的；
d 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。 4 处方点评方法
4.1 门、急诊处方：按国家卫计委及省卫计委处方点评要求，门诊药房药
师每月按不少于处方总数的 5%和 1‰，且每月点评处方绝对数不少于100 张。每月抽取 1~2 天的处方，周一～周五轮换，按《邵逸夫医院门急诊处方点评工作表》（附表 1）点评，从中等间距抽取 100 张按 《医院处方点评管理规范（试行）》中《处方点评工作表》（附表 2） 点评；
4.2 门诊中药饮片处方：按省卫计委、省人力资源和社会保障厅《关于加
强中药饮片使用管理的通知》要求，门诊中药饮片处方的抽样率不应少于总处方量的 1%，且每月点评处方绝对数不少于 100 张。按照《邵逸夫医院门诊中药饮片处方点评工作表》（附表 5）点评。 4.3 住院医嘱、出院病历
a 病区药房药师对医生所开医嘱进行逐条审核，发现问题直接系统返还医生工作站并自动记录在册，并填报医院意外事件（近似错误） 上报质量办 ，定期进行汇总分析；
b 根据医院临床用药现状和存在问题，确定点评范围和内容（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等的临床使用，及围手术期用药、超说明书用药、超常用量等）。临床药师针对某特定内容（药物或疾病）每月随机抽取上月第二周归档病历 30 份，按《邵逸夫医院住院医嘱点评工作表》（附表 3、4）对药物使用进行点评；
4.4 抗菌药物专项点评
药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
类别 药事管理
题目 处方点评制度
编号 页数 D-23 3/4
4.4.1 医师名单获取：每月 10-15 号由医务科提供上月 5-25%的具有抗菌药物处方权的医师名单，交IT 中心。 4.4.2 处方、医嘱获取：
a 处方、医嘱抽样方法：IT 中心根据医务科提供的医师名单提供上月每名医师 20-50 份处方、医嘱，交医务科。 b I 类切口预防用抗菌药物专项点评抽样方法：
I 类切口包括乳腺、甲状腺及腹外疝手术等。
医院IT 中心每月 15 日左右抽取上月所有 I 类切口手术病历号，随机抽取 60 例进行分析、点评。 4.4.3 点评工作具体实施：感染科负责乳腺、甲状腺、腹外疝、髋/膝关
节及子宫肌瘤六大类手术的全样本点评；药学部负责其他I 类切口手术、手术及非手术抗菌药物点评。医务科、质量办负责组织协调工作。
4.5 抗菌药物监测网数据：临床药师每月按卫计委抗菌药物监测网要求抽
取每月 11 号到 20 号的住院归档病历 30 份，对医院抗菌药物使用情况进行分析、点评；
4.6 以上点评的结果由处方点评工作小组每月汇总，以书面的形式上报
DTC、医务科、门诊办公室、医院质量管理办公室；抗菌药物使用情况按要求上报卫计委抗菌药物检测网。
5 点评结果的通报与奖惩条例
5.1 点评结果由医务科、门诊办公室、DTC 讨论决定通报临床科室主任和
当事人并定期公示。
5.2 DTC 根据点评情况组织专家讨论制定相应政策：对药物进行限制性使用、
对相关医护人员进行理论知识的教育、对严重违规情况进行奖惩等。医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度指标， 建立相关奖惩制度。
5.3 抗菌药物专项点评结果处理
a 对合理使用抗菌药物前 10 名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。 b 点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
c 年度内，对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师由医务科谈话并提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权； 限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 质量改进
DTC 组织专家定期对处方点评结果进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理改进措施，并责成相关部门、科室落实，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
6 药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
类别 药事管理
题目 处方点评制度
编号 页数 D-23 4/4
7 点评方法的持续改进
根据国家和地方相关规定及最新循证医学结果及时修订点评内容及点评标准，至少每年回顾一次。
历次修改日期： 2009 年 4 月，2012 年 4 月，2020 年 4 月获经批准
院长
日期 2020.09.16
药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
附表 1
邵逸夫医院门急诊处方点评工作表（医生名单及处方明细）
日期 病历号 就诊科室 医生姓名 诊断 处方正文 存在问题 注：存在问题代码 （1） 不规范处方 ：
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未 执行双签名规定）；
1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的；
1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 1-11. 单张门急诊处方超过五种药品的；
药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
1-12. 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由 的； 1-13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1-14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 1-15 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。 （2） 用药不适宜处方： 1-1.适应证不适宜的； 1-2.遴选的药品不适宜的；
1-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 1-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 1-5.用法、用量不适宜的； 1-6.联合用药不适宜的； 1-7.重复给药的；
1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 1-9.其它用药不适宜情况的。
（3） 出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方： 1-1.无适应证用药；
1-2.无正当理由开具高价药的； 1-3.无正当理由超说明书用药的；
1-4.无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药
药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
附表 2
邵逸夫医院门诊处方点评工作表
医疗机构名称： 点
评 人：
年龄(岁) 诊断 药品品种 抗菌药 注射剂 国家基本数 药品通用名数 处方金额 处方医师 填表日期：
审核、调配药师 核对、发药药师 是否合理 （0/1） 存在问题 （代码） 序号 1 2 3 4 5 总 计 平均 ％ 处方日期（年月日） （0/1） （0/1） 药物品种 A= B= C= E= G= ……………… I= L= K= P= O= D= F= H= J= 药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
注：
1. 有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数；
C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数；
E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数；
G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A；
I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；
K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。
O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数
2. 存在问题代码（见附表 1）
药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
附表 3
邵逸夫医院住院医嘱点评工作表（特殊药物）
特殊药物名称： 点评人：
填表日期：
病历号 性别 年龄诊断（ 主诊病） 用法用量 （包括剂量、频度、途径、疗程） 监测指标 临床科别 是否合理 （0/1） 不合理） 存在问题 （包括适应症、用法用量、其他 (岁) 断、伴发疾 序处方日号 期（年 月日） 1 2 3 4 5
说明：本表为特殊药物点评的基本用表，各栏内容一般不予改动。但在实际点评时，因为所点评的药物特殊需要，可对个别栏目有所增删减，包括处方
日期、监测指标等。
药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
附表 4
邵逸夫医院住院医嘱点评工作表（特定疾病）
特定疾病名称： 点评人：
填表日期：
病 历号 性别 年龄(岁) 诊断（主诊断、伴发疾病） 用药品种 临床科别 审核药师 是否合理 存在问题 （指用药不适宜和超常处方，包括适应症、药物选择、序号 处方日期（年月日） （0/1） 用法用量、重复给药、药物相互作用、同时开具 2 种以 上药理作用相同药物等各项问题） 1 2 3 4 5 药海无涯 学无止境 专注医学领域
【实用】医院制度
附表 5
邵逸夫医院中药饮片处方点评工作表
医疗机构名称 点评人 处方日期 填表日期 序号 处方日期 年龄 诊断 处方帖数 中药饮片品种 均贴费用 处方医师 审核、调剂 核对、发药 是否合理 存在问题 药师 药师 (代码) (0/1) 1 2 3 4 100 总计 A﹦ 平均 B﹦ % D﹦
C﹦ 药海无涯 学无止境 专注医学领域
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容