2006年2月
文 书附件：
法律援助申请人及其家庭经济状况证明
申请人 性别 年龄 民族 工作单位
家庭住址 邮政编码 联系电话 （如无私人电话，可填写居委会或村委会电话）
申请人及其家庭经济状况如下：
□工作收入（含退休金）每月 元 □救济金每月 元 □其他收入每月 元 □无收入
□申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元 申请人家庭住房情况： 建筑面积： M²
使用状况： □私产 □承租 □廉租 □其它
另需说明的事项： 申请人家庭成员及经济状况： 姓 名 年龄 与其关月收入职 工作单位或就读学校 系 （元） 业 申请人家庭月平均收入 元 特此证明。
出证单位（公章）
经办人签字：
出证单位联系电话：
年 月 日
法律援助格式文书一
法律援助来访/电/信咨询登记表
援咨字[ ]第 号
咨询日期： 年 月 日
咨 询 人： 性别： 年龄： 民族： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地或经常居住地： 联系电话： 邮政编码： 同来人数： 来访/电/信次数：
咨询事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿 □主张因家庭暴力行为产生的民事权益
咨询内容：
答复内容：
接待人员（签名）：
备注：
法律援助格式文书二
法律援助申请表
援申字[ ]第 号
说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。 2、申请人应如实填写本人的实际情况。
3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。 ―――――――――――――――――――――――――― ――――――
申请人基本情况
申请人： 性别： 民族： 出生日期： 法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍所在地： 工作单位： 联系电话： 住所地址： 邮政编码： 文化程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 身体状况：□健康 □残疾 □一般疾病 □严重疾病
人群类别（可重复交叉）
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村“五”保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
――――――――――――――――――――――――――――――――――
申请法律援助事项的类别
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿 □主张因家庭暴力行为产生的民事权益
申请人在申请事项中的法律地位
民事诉讼：□原告（上诉人） □被告（被上诉人） □第三人 行政诉讼: □原告（上诉人） □被上诉人 □第三人 劳动仲裁：□申请人 □被申请人 非 诉 讼：□申请人 □被申请人
刑 事: □犯罪嫌疑人 □被害人 □被害人的法定代理人或近亲属
□自诉人 □自诉人的法定代理人 □被告人
申请事项法律状态
□尚未进入法律程序 □侦查 □起诉 □诉讼（□一审 □二审 □审判监督程序） □申诉 □仲裁 □调解 □行政处理 □行政复议
申请法律援助援助方式
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理 □民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其
他 ）
申请人及家庭经济状况
□职业收入（含退休金）每月 元
□救济金每月 元 □其他收入每月 元 □无收入
□申请人家庭人口： 人 □家庭月平均收入 元
申请人家庭自有房产建筑面积： 平方米 使用状况：□自用 □出租 申请法律援助的案情及理由概述：
以上所填情况均为属实。
申请人（法定代理人）签字：
年 月 日
法律援助格式文书三
法律援助审批表
援审字[ ]第 号
申请人：
申请事项： 受理申请时间： 年 月 日 申请人及其家庭经济状况证明（附后）：
是否持有低保证：□是 □否
是否持有街道（乡镇）经济困难证明：□是 □否
是否持有单位经济困难证明：□是 □无 案件来源：
□当事人申请 □人民法院指定 □公安机关转交 □检察机关转交
□社会组织转交 □律师事务所、法律援助工作站转交 □其他来源（注明） 法律援助事项类别：
□刑事案件
□请求国家赔偿 □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇 □请求发给抚恤金、救济金 □请求给付赡养费、抚养费、扶养费 □请求支付劳动报酬 □主张因见义勇为行为产生的民事权益 □请求给予工伤待遇 □请求因交通事故引起的人身损害赔偿 □主张因家庭暴力行为产生的民事权益 受援人分类：
□残疾人 □老年人（60岁以上） □未成年人 □妇女 □优抚对象 □农村五保户 □低保对象 □农民工 □失业人员 □少数民族
□军人军属 □盲聋哑 □可能被判处死刑的 □其他（请注明）
提供法律援助方式：
□刑事辩护 □刑事被害人代理 □刑事附带民事诉讼 □自诉代理
□民事诉讼代理 □行政诉讼代理 □非诉讼代理（□劳动仲裁代理 □调解□其
他 ） 案情概要：
审查意见：
审查人签名及日期：
主任审批意见：
签名及日期：
法律援助格式文书四存根
给予法律援助决定书
援决字[ ]第 号
申请人：
事 由： 领函人签字：
批准人： 时 间： 年 月 日
法律援助格式文书四
给予法律援助决定书
援决字[ ]笫 号
：
你于 年 月 日向本中心提出的法律援助申请，经审查符合法律援助条件，现决定给予法律援助，提供法律援助的方式为
法律援助中心（公章） 年 月 日
法律援助格式文书五存根
不予法律援助通知书
援拒字[ ]第 号
申请人：
案 由： 领函人签字：
不予援助理由： 时 间： 年 月 日
法律援助格式文书五
不予法律援助通知书
援拒字[ ]笫 号
：
你于 年 月 日向本中心提出的 法律援助申请，经审查，不符合 对法律援助条件的规定，决定不予法律援助。
不予法律援助的理由是 。
如对本通知有异议，可于收到本通知书之日起60日内申请
司法局审查。
法律援助中心（公章） 年 月 日
法律援助格式文书六存根
指派通知书
援指字[ ]第 号
发往单位： 受 援 人： 事 由： 领函人签收： 批 准 人： 时 间： 年 月 日
法律援助格式文书六
指派通知书
援指字[ ]第 号
：
根据法律援助的有关规定，本中心决定对 一案提供法律援助，现指派你单位承办该案。请你们根据案件的具体情况和需要，并在收到本通知之日起3日内，安排律师或合适的人员承办该案并与受援人办理有关委托手续，并将指派情况告知本法律援助中心处。 特此通知。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助机构地址：
联系人及联系方式：
法律援助格式文书七
法律援助协议
援协字[ ]第 号
甲方： 地址：
邮政编码： 电话：
乙方： 法律援助中心 地址： 邮编： 电话：
甲方因 向乙方提出申请，要求乙方为其提供法律援助，现经乙方审查，认为甲方符合《法律援助条例》以及北京市的有关规定的条件，同意为甲方提供法律援助，双方协议如下：
一、乙方接受甲方委托，指派 律师事务所（基层法律服务所、法律援助志愿者） 担任甲方一案的 代理人。
二、乙方应依照法律维护甲方的合法权益，如乙方指派的承办人员因故中途不能执行职务时，乙方另行委派接管。
三、甲方应当真实地向案件承办人员叙述案情事实,提供与本案有关的证据，乙方接受委托后如发现甲方有捏造或隐瞒事实，弄虚作假的行为，有权撤销甲方的受助资格，终止代理。
四、诉讼对方为非法律援助方的，甲方应将乙方办案人员办案所需差旅费、文印费、交通通讯费、调查取证费等办案必要开支列入诉讼请求，此项诉讼请求下获得的款项应归乙方所有，如经人民法院强制执行的，甲方并应申请人民法院将款项直接支付乙方。
五、委托权限包括：
（一）陈述事实，参加辩论和调解。
（二）代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解。 （三）提起反诉、上诉或代为申请执行的权利。 甲方委托乙方权限为以上第 项。
六、甲方如遇《法律援助条例》第二十三条所规定之内容，乙方有权终止对甲方提供的法律援助。
七、本协议自签订之日起生效，到本案审终结止（即判决、调解、案外和解或撤销诉讼时止）。
甲方： 乙方（盖章）： 法律援助中心 代表人： 主任： 法定代理人： 案件接待人： 年 月 日
注：本协议一式二分，由受援人、法律援助中心各持一份 法律援助格式文书八
授权委托书
援委字[ ]第 号
委托人 因 一案向 法律援
助中心申请法律援助，已获批准。现委托该法律援助中心指派的 （单位） ，为委托人 案担任 辩护人（或代理人）。本委托书有效期自出具之日起至本案本审终结止。
委托权限如下：
陈述事实，参加辩论和调解。（以下无正文）
代为承认、变更、放弃诉讼请求，进行和解。（以下无正
文）
委托人： 年 月 日
注：本委托书一式四份，由委托人、法律援助中心、承办人员各持一份，交审理机关一份。
法律援助格式文书九存根
民事法律援助公函
援民函字[ ]第 号
领函人： 发往单位： 事 由： 受 援 人： 批准人： 时 间： （本函用于民事、行政、仲裁等法律援助工作，交法院、仲裁机构
或行政处理机关，另外本函也可用于刑事附带民事诉讼案件，向人民检察院、人民法院提交）
法律援助格式文书九
民事法律援助公函
援民函字[ ]第 号
：
本中心接受 案中 的申请，决定为其提供法律援助。现指派 （律师事务所、基层法律服务所或法律援助中心/处）的律师（或 ）， 担任 案件中 (原告、被告、申请人、被申请人) 的代理人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通讯地址或联系方式： 执业证号：
法律援助格式文书十存根
刑事指定辩护公函
援刑指函字[ ]第 号
领函人：
事 由： 交付： 人民法院 批准人： 时间： 年 月 日 （本公函专用于刑事指定辩护案件，交人民法院）
法律援助格式文书十
刑事指定辩护公函
援刑指函字[ ]第 号
人民法院：
本中心于 年 月 日收到你院关于为 一案被告人（上诉人） 提供法律援助的来函。现指派 （律师事务所或
法律援助中心的 律师，担任你院审理的 案件被告人 的辩护人。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通讯地址或联系方式：
执业证号：
法律援助格式文书十一存根
刑事法律援助公函
刑转函字[ ]第 号
领函人：
事 由： 交付： 批准人： 时间： 注：本函用于公安机关、检察机关、人民法院转交法律援助申请的刑事案件，交公安机关、检察机关或人民法院 法律援助格式文书十一
刑事法律援助公函
援刑转函字[ ]第 号
：
本中心于 年 月 日收到你院（局）转来为 一案犯罪嫌疑人（被告人） 申请法律援助的来函。经审查，本中心认为犯罪嫌疑人（被告人） 符合法律援助条件，决定提供法律援助。现指派 （律师事务所或法律援助中心）的 律师，担任 犯罪嫌疑人（被告人） 一案 阶段的辩护律师（或为其提供法律帮助）。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法： 执业证编号：
法律援助格式文书十二存根
刑事法律援助公函
援刑拒函字[ ]第 号
领函人：
事 由： 交付： 批准人： 时间：
注：本函用于公安机关、检察机关、法院转交法律援助申请，决定不予法律援助的情况，向公安、检察机关、法院提交 法律援助格式文书十二
刑事法律援助公函
援刑拒函字[ ]第 号
：
本中心于 年 月 日收到你院（局）转来为 一案犯罪嫌疑人（被告人） 申请法律援助的来函。经审查，本中心认为犯罪嫌疑人（被告人） 因 不符合法律援助条件，决定不予以法律援助。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
通信地址或联系方法：
联系人：
法律援助格式文书十四存根
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
援刑介字[ ]第 号
领函人：
批准人： 前往单位：
时 间： 在 押 人： 注：本介绍信专用于法律援助律师会见犯罪嫌疑人、被告人时向
侦查机关提交
法律援助格式文书十四
律师会见在押犯罪嫌疑人/被告人专用介绍信
援刑介字[ ]第 号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》和《法律援助条例》的有关规定，现指派 律师事务所（或法律援助中心） 律师 ，前往你处会见 案的犯罪嫌疑人（被告人） ，请予安排。 特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法： 执业证编号：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助格式文书十五存根
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
援刑字[ ]第 号
领函人：
批准人： 前往单位： 时 间： 在 押 人：
注：本介绍信专用于法律援助律师侦查阶段会见犯罪嫌疑人前向
侦查机关提交
法律援助格式文书十五
律师会见在押犯罪嫌疑人的函
援刑字[ ]第 号
：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国律师法》和《法律援助条例》的有关规定，现指派 （律师事务所或法律援助中心/处） 律师，前往你处会见 案的犯罪嫌疑人 ，请予安排。
特此函告。
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法： 执业证编号：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
会见在押犯罪嫌疑人申请书 （涉及国家秘密案件专用）
援刑字[ ]第 号
领函人：
批准人： 前往单位： 时 间： 在 押 人：
注：本申请书专用于侦查阶段会见犯罪嫌疑人向侦查机关提交
会见在押犯罪嫌疑人申请书
（涉及国家秘密案件专用）
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心指派的 律师事务所 律师 通信地址或联系方法： 执业证号：
申请事项：会见在押犯罪嫌疑人 申请理由：犯罪嫌疑人 因涉嫌 一案被拘留（逮捕）。我接受 法律援助中心指派并受犯罪嫌疑人（或其家属）的委托，拟会见该在押犯罪嫌疑人。鉴于该案涉及国家秘密，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十六条规定，特提出申请，请予批准。 此致 。
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
律师通信地址或联系方法： 执业证编号：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
提请收集、调取证据申请书
援刑字[ ]第 号
领函人：
事 由: 交付：
批准人： 时间： 注:本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察院或法院提交。
提请收集、调取证据申请书
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心指派的 律师事务所 律师
通讯地址或联系方式： 执业证号：
申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人(被告人) 一案的法律援助辩护律师，因案情需要，本人拟向 收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定，特请贵院予以收集、调取。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
附：证人姓名： 有关单位名称： 住址或通讯方法：
收集、调取证据范围、内容：
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
调查取证申请书
援刑字[ ]第 号
领函人：
事 由: 交付：
批准人： 时间： 注:本申请书用于审查起诉、审判阶段向检察或法院提交
调查取证申请书
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心指派的 律师事务所 律师
通讯地址或联系方法: 执业证号： 申请事项：许可调查取证
申请理由：作为犯罪嫌疑人(被告人) 的法律援助律师，因案情需要，本人拟向被害人(被害人近亲属、被害人提供的证人) 收集与本案有关的材料，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第二款的规定，特此申请，请予许可。 此致
申请人签名:
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
通知证人出庭申请书
援刑字[ ]第 号
领函人：
事 由: 交付：
批准人： 时间：
通知证人出庭申请书
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心或 律师事务所 律师。
通讯地址或联系方法： 执业证编号：
申请事项：通知证人 出庭作证。
申请理由： 系被告人 被控 一案的证人。申请人认为需要该证人出庭作证。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十七条第一款的规定,特提出申请，请予许可。
此致 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日 附：证人地址、联系方式
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
解除强制措施申请书
援刑字[ ]第 号
领函人： 交付： 批准人： 时间: 注:本申请书用于向公安、安全、检察、法院等机关提出
解除强制措施申请书
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心指派的 律师事务所 律师。
通讯地址或联系方法： 执业证号：
申请事项：解除对犯罪嫌疑人(被告人) 采取的 强制措施。
申请理由：犯罪嫌疑人(被告人) 因涉嫌
一案，于 年 月 日 时被 采取 强制措施，现已超过法定期限，作为犯罪嫌疑人(被告人) 委托的律师，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十五条的规定，特申请解除对其采取的该强制措施。
此致
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
延期审理申请书
援刑字[ ]第 号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
延期审理申请书
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心指派的 律师事务所 律师
通讯地址或联系方法： 执业证号：
申请事项：延期审理。
申请理由：作为 一案犯罪嫌疑人(被告人) 委托的律师，由于 ， 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》一百六十五条的规定，特提请法庭延期审理。
此致 人民法院
申请人：
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
重新鉴定申请书
援刑字[ ]第 号
领函人：
事 由： 交付：
批准人： 时间：
重新鉴定申请书
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心指派的 律师事务所 律师
通讯地址或联系方法： 执业证号：
申请事项：重新鉴定。
申请理由：本人作为 案 委托的法律援助律师,认为本案关于的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请 对 事项重新鉴定。
此致
人民法院
申请人 ：
法律援助中心（公章）
年 月 日
重新勘验申请书
援刑字[ ]第 号
领函人：
事 由： 交付： 批准人： 时间：
重新勘验申请书
援刑字[ ]第 号
申请人： 法律援助中心指派的 律师事务所 律师
通讯地址或联系方法： 执业证号：
申请事项：重新勘验。
申请理由：本人作为 案 委托的律师,认为本案关于 的鉴定结论存在以下问题：
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百五十九条的规定，特申请对 事项重新勘验。 此致
人民法院
申请人 ： 法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
终止法律援助通知书
援终字[ ]第 号
领函人：
事 由： 交付： 批准人： 时间：
终止法律援助通知书
援终字[ ]第 号
：
本中心正在办理的 一案，因 ，根据 ，决定终止对受援人提供法律援助，特此通知。
法律援助中心（公章）
年 月 日
法律援助中心通信地址、联系方法、联系人：
法律援助案件/事项结案报告表
援结字[ ]第 号
填表时间：
承办单位 承办人 □法律援助机构工作人员 □社会律师 □基层法律服务工作者□承办人分类 社会组织人员 □法律援助志愿者 □其他（请注明） 案由 审理单位 （案号） 指派日期 第一次开庭日期 讼案件） 判决（裁决）日期 受援人 审级（诉 □刑事辩护 □刑事被害人代理 □自诉代理 □民事诉讼代理（包援助形式 括刑事附带民事诉讼） □行政诉讼代理 □劳动仲裁代理 □非诉讼代理 案情及承办 情况报告 （可另加页 附页） 民事（行政/非诉讼/仲裁）：□判决/裁决结案（□胜诉 □败诉 □部分胜诉）□调解或和解 □撤诉 承办结果 刑事： □全部采纳： □部分采纳 □未采纳 其他： 当事人满意程度 □满意 □较满意 □一般 □不满意 备注： 注意：本表后应附上判决书、裁定书等的原件或复印件，终止援助的应写明理由。
法律援助工作征询意见表
援征字[ ]第 号
：
为更好地履行法律援助义务，最大限度地维护受援人的合法权益，做好法律援助工作，请您对法律援助工作提出宝贵意见和建议，并于结案后15日内将回执寄本中心。
法律援助中心地址：
邮政编码：
电话：
法律援助中心
年 月 日
法律援助工作征询意见表（回执）
京（ ）援征字[ ]第 号
受援人姓名：
提供法律援助人员姓名：
提供法律援助人员职业：律师□ 基层法律服务工作者□ 其他请注明
提供法律援助人员所在单位： 执业证号： 案别：
提供法律援助人员工作情况：
对案件了解情况：□详细 □一般 □较少 工作准备情况：□充分 □一般 □未准备
调查取证：□有 □无 按时出庭：□有 □无
私自收取费用：□有 □无 其他违纪情况：□有 □无 律师意见被采纳程度：□全部采纳 □部分采纳 □不采纳 满意程度：□满意 □一般 □满意较差 意见和建议：
执法机关或受援人签字（盖章） 年 月 日
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