《天津市建设工程施工安全资料管理规程》安全用表(全套)

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

施工安全资料用表

2014年2月11日

目 录

建设单位施工安全资料用表………………………………………1 监理单位施工安全资料用表………………………………………7 施工单位施工安全资料用表…………………………………… 21

附录A表

建设单位施工安全资料用表

1

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施工现场围挡验收表

年 月 日 编号 工程名称 建设单位 序号 验收要求 工程地址 施工单位 验收结果 项目 1 围挡应有专项设计，符合“图集”要求， 设计施工 围挡施工应有工程验收资料。 2 围挡材料应坚固、稳定、整洁、美观， 应选用砌体、金属板材等硬质材料， 结构构造 主要路段和市容景观工地应设置高于2.5m的围挡 一般路面的工地周围应设置高于2.0m的围挡 围挡不得用于挡土、承重； 围挡与内侧堆放材料安全距离应符合要求； 使用维护 明确日常维护管理人员。 3 现场封闭管理，设置合理的进出口大门， 4 大门 设置门卫室并制定管理制度， 进出口应设置明显的警示标志 围挡应粉刷（油漆）、美化； 不得设置商业广告； 5 围挡装饰 图案美观、字体清晰； 有灯光装饰。 6 其他 结论： 验收 意见 建设单位负责人： 监理单位负责人： 施工单位负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日

3

津建安-建-2

重大风险点位验收表

年 月 日 编号： 工程名称 重大风险点位 验收组意见： 验收结论： □合格 □不合格 工作单位 建设单位 验 收 组 成 员 签 字 施工单位 监测单位 专家

注：本表建设单位组织填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

职务 签字 勘察单位 设计单位 监理单位

3

津建安-建-3

建设单位项目负责人带班记录表

施工单位： 工程名称： 编号： 日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况 注：建设单位项目负责人在重大风险点位施工时填写此表。3

附录B表

监理单位施工安全资料用表

5

津建安-监--1

报审表 编号：

致：_ _ （监理单位）： 我方在_ 工程施工中，根据合同或约定，拟选择该工程的分包单位、设备、人员。经我方考察， (分包单位\\人员)具备相应的资质和能力。该项工作实施后，我方仍承担总承包单位的全部责任，请审查确认。 附件： □所选单位资质证书 （_ 页） □所选单位营业执照 （ 页） □所选单位业绩材料 （___页） □管理人员与特种作业人员 （___页） □其它材料 （_ _页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字）______________ 日期 _______________ 总监理工程师审查意见： 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字）_______________ 日期________ 建设单位意见： 建设单位代表（签字）_______________ 日期___________ 签 收 监理单位： 承包单位： 建设单位： 人 日期： 日期： 日期： 16

津建安-监-2

施工组织设计（方案）报审表 编号：

致： （监理单位）： 由我方承包 工程的施工组织设计（ 施工方案）已编制完成，并经上级技术负责人批准，请审查确认。 附件：□ 工程施工组织设计 （ 页） □ 工程 方案（ 页） 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 总监理工程师审核意见： □ 报审表格填写不符合要求，现予退回。请重新填表报审。 □ 编制的施工组织设计（方案）不符合要求，现予退回。请按 审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。 □ 报审的施工组织设计（方案）符合要求，监理予以确认，请 建设单位签署意见。 □ 附件： 号监理通知单 项目监理部（盖章） 总监理工程师（签字） 日期 建设单位意见： 建设单位代表（签字） 日期 签 监理单位： 收人 日期：

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承包单位： 日期： 建设单位： 日期：

津建安-监-3

监理例会记录表

工程名称：__________________ 编号：

会议时间 组织单位 参会单位 参会人员签字 会议议题 会议地点 主持人 监理项目部（章）： 会 议 主 要 内 容 及 结 论 监理工程师:_________ 日期：_________

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津建安-监-4

安全监理日志

工程名称： 编号： 承建单位： 日期： 施工情况： 安全监理情况： 安全隐患处置情况： 监理工程师： 年 月 日

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天气 记录人：

津建安-监-5

监 理 通 知 单

编号：

致： （承包单位）： 事由：（工程名称： ） 内容： 项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 承包单位： 日期： 建设单位： 日期：

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津建安-监-6

监理通知回复单

编号：

致： （监理单位）： 我方在 工程施工中接到编号为 号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。 说明： 施工项目部（盖章） 项目经理（签字） 日期 审查意见： 项目监理部（盖章） 专业（总）监理工程师（签字） 日期 签收人 监理单位： 日期： 承包单位： 日期： 建设单位： 日期：

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津建安—监--7

监理单位______作业监控任务书

填表单位（盖章）： 编号： 工地名称 作业时间 作业内容 施工单位 （监督人） 由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。 委派人： 年 月 日 监控人： 年 月 日

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津建安—监-8

监理单位______监控记录表 编号：

监理单位（盖章）： 作业名称： 工地名称 作业内容 安拆单位 总包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 监 控 项 目 安装资质符合要求 安拆作业人员持证上岗、人证相符 对作业人员进行安全技术交底，并签字 作业人员安全防护用品佩戴齐全 安装单位安全、技术现场监督人员到位 辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗 进行安装作业前检查，零部件齐全完好 作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程 安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求 型号 作业时间 监督时间 监理单位 监 控 情 况 10 安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故 安装单位监督人员 安拆指挥人员 安拆作业人员 辅助吊车司机、信号司索工 其他： 监督结果： 监督人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督。

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津建安-监-9

重大风险点位复检表 编号：

工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注： 检查项目 专项施工方案编制、审批、专家 论证情况； 检验检测、监测情况； 检查情况 结论 施工、监理单位安全技术交底情 况 应急预案和救援物资储备情况 安全防护和安全警示标志情况及 重大风险部位公示牌情况 周边环境现状评估及保护情况 施工机械使用前验收情况 视频监控情况 领导带班、项目管理人员和劳动 力组织等情况 其他情况 监理单位总监理工程师（签字）： 年 月 日

16

注：本表作为申请施工验收表的附件，由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-监-10

重大风险点位验收申请表 编号：

工程名称 重大风险点位 建设单位： 根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 施工前条件验收复检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织验收。 该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位复检表》。 监理单位： 总监理工程师（签字）： 申请日期： 注：本表由监理单位填报，作为监理单位申请施工验收表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

16

津津建安-监-11

总监理工程师带班记录表

施工单位： 工程名称： 编号： 日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况 注：工程监理单位总监理工程师在重大风险点位施工时填写此表。 16

津建安-监-12

旁站记录表

工程名称： 编号： 日期及气候： 年 月 日 旁站监理的部位或工序： 旁站开始时间： 施工情况： 旁站结束时间： 工程地点： 监理情况： 发现问题： 处理意见： 施工企业： 项目经理部： 质检员（签字）： 年 月 日 监理企业： 项目监理机构： 旁站监理人员（签字）： 年 月 日

附录C表

施工单位施工安全资料用表

津建安-施-1

人员登记表

工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号： 序号 姓名 性别 身份证号 岗位/工种 证件编号 发证机关 有效日期 年审情况 填表人： 年 月 日 26

津建安-施-2

证书复印件登记表

序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 序号 所属单位 项目部名称 岗位/工种 填表人： 年 月 日

26

津建安-施-3

安全技术交底表

施工企业： 编号： 工程名称 施工部位 工 种 交底时间 交底内容： 被交底人： 交底人： 安全员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 26

津建安-施-4

安全生产责任制考核表

施工企业： 项目名称： 被考核人 职务 性别 年龄 职称 责任制考核情况 实得分 职责范围 应得分 责任制考核内容 考核结果 考核人签字： 考核单位盖章： 考核日期： 年 月 日 26

津建安-施-5

安全员工作日志

年 月 日 工程名称 （单位工程） 工程部位 施工单位 天气情况 安 全 检 查 记 录 1.检查情况： 2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）： 3、其它 安全员：

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津建安-施-6

负责人带班记录表

施工单位： 工程名称： 编号： 日 期 时间 姓名 职务 施工部位 安全生产情况 发现问题及处置情况 注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。 26

津建安-施-7

安全检查记录表

编号： 工程名程 施工单位 检查人员 检查时间 部位 检查负责人 检查情况： 检查负责人： 年 月 日 整改要求： 整改负责人： 年 月 日 复查意见： 检查负责人： 年 月 日

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津建安-施-8

施工作业班前安全隐患排查表

编号：

工程名称 五一阳光武清项目五期 标段名称 序号 排查人员签字： 一标段 部位名称 施工单位 专业名称 天津市建工工程总承包有限公司 模板支撑体系 处置情况 排查情况 年 月 日 时 分 说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。

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津建安-施-9

项目安全生产自评汇总表

项目名称：

项 目 名 称 及 分 值 自评时间 （年月） 月自评得分 安全管理 满分100分 合计 满分10分 文明施工 满分15分 （合计/自评次数） 109

脚手架 满分10分 物料提升基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分10分 满分5分 项目经理签字 总监理工程师签字 项目安全生产标准化自评得分 项目安全生产标准化自评成员签字：

津建安-施-10

隐患整改通知单

编号： 工程名称 检查日期 检查单位（部门） 检查负责人 隐患内容： 参加检查人员 受检单位 工程部位 检查形式 整改负责人（签字）： 年 月 日 109

津建安-施-11

隐患整改反馈表

工程名称 存在问题项数 整改负责人 整改措施及结果： 施工单位 施工部位 完成时间 整改负责人： 年 月 日 复 查 人： 年 月 日 复 查 意 见 109

津建安-施-12

培训教育记录表（1）

施工单位： 编号： 培训部门 教育类别 培训地点 受教育单位 培训内容： 填表人： 年 月 日

项目负责人 培训日期/课时 主讲人 受教育人数 / 109

津建安-施-12

培训教育记录表（2）

施工单位： 编号： 项目部名称 培训教育内容 序号 姓 名 性别 身份证号 受教育单位（部门） 教育日期 岗位/工种 培训人员签名 考核结果 109

津建安-施-13

三级安全教育汇总表

施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单位（部门） 序号 姓 名 性别 年龄 岗位/工种 培训教育记录表（2）表号 公司 项目 班组 109

津建安-施-14

安全例会记录

施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议内容 会议范围 会 议 记 录 参会人员签字： 注：参会人员较多，可附签到表。

会议地点 参加人数 主 持 人 109

津建安-施-15

安全生产费用台账

工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号：

序号 费用名称 数量 金额（元） 日期 备注 合 计

109

津建安-施-16

应急预案演练记录表

编号： 预案名称 演练地点 组织部门 总指挥 演练时间 参加部门及人员 配合单位 演练类别 实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他 演练设备及器材 演练内容及过程描述： 演练过程中特殊情况处理： 演练记录图片资料： 记录人： 负责人： 年 月 日

109

津建安-施-17

应急预案演练评价表

编号： 预案名称 演练地点 组织部门 总指挥 演练时间 评价地点 评价日期 参评人员 人员到位情况 演 练 效 协调组果 评 价 织情况 实战效果评价 预案适宜性、充分性评价 存在问题： 物资设备到位情况 改进措施： 批准意见： 批准单位：（盖章） 批准人： 年 月 日 109

津建安—施-18

文明施工检查记录表

编号：

工程名称 检查人 序号 1 项目 检查内容 施工单位 检查时间 检查结果 备注 施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安场区划分 全距离 施工区材料堆放、加工区划分明确 围挡及大门 出入口大门符合规定，设置警卫室， 有企业名称或标识，按要求设置五图一牌 设置车辆清洗设施 现场清洁，码放整齐，分区标示； 围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求； 2 3、 材料堆放 砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙 施工现场道路畅通，有循环道； 场地平整无积水，设置排水设施； 4 施工道理和场地 各类罩棚设施及库房整齐划一； 各加工区未挂警标志 各加工区警示标志齐全、清晰。 办公区、生活区地面硬化或硬铺装； 场外生活区封闭，物业化管理。 宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全， 卫生整洁； 7 办公区、生活区 厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净 淋浴室搭设符合规定 制定应急预案，配备急救人员， 有急救设施，设置保健医疗箱。 公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施 有治安防范措施 6 食堂 食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、 着工作服； 食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害； 生熟分开，餐具器皿清洗消毒 夜间施工办理施工许可审批手续； 现场严禁焚烧各类废弃物； 应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施 建立施工不扰民措施 社区服务 其他 检查负责人： 年 月 日

109

津建安-施-19

群众来访登记表

编号: 访人姓名 工作单位 联系地址 来访人数 性别 民族 来访日期 联系电话 邮政编码 随访人姓名 反映问题和诉求 办理结果 接访人： 接访时间： 年 月 日

109

津建安-施-20

超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单

建设单位（公章）： 编号： 工程名称 总建筑面积 建筑类型 施工总承包单位 坐落地点 开、竣工日期 重大危险源明细 序号 项目经理签字： 总承包单位技术负责人签字： 总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人：

109

重大危险源 作业时段 施工工艺 注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。

津建安-施-21

重大风险点位自检表

编号： 工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查项目 专项施工方案编制、审批、专家 论证情况； 检测、监测情况； 施工监理交底情况 应急预案和救援物资储备情况 检查情况 结论 安全防护和安全警示标志情况及 重大风险部位公示牌情况 周边环境现状评估及保护情况 施工机械使用前验收情况 视频监控情况 领导带班、项目管理人员和劳动 力组织等情况 其他情况 备注： 施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

109

津建安-施-22

重大风险点位复检申请表

编号：

工程名称 重大风险点位 监理单位 根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组织复检。 该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。 施工单位： 技术负责人（签字）： 申请日期： 注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

109

津建安-施-23

易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表

施工单位： 工程名称： 编号： 序号 物品名称 数量 存放地点 入库时间 出库时间 月 日

109

备注 填表人： 日期： 年

津建安—施-24

产品验收表

编号： 生产经销单位 经销负责人 产品类别 产品型号 进场时间 证书及编号 进货数量 实物状况及使用部位： 验收结论： 备注： 验收负责人： 年 月 日

109

津建安-施-25

动火作业申请表

施工单位： 工程名称： 编号： 作业班组 动火时间 作业人 监护人 灭火器材数量 作业部位及简图 作业性质 防护措施 监护人： 年 月 日 审批意见

项目负责人： 消防安全负责人： 年 月 日

109

津建安—施-26

动火作业监护任务书

填表单位（盖章）： 编号： 工地名称 作业时间 作业内容 施工单位 （监护人） 由你负责 施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。 委派人： 年 月 日 监护人： 年 月 日 注：动火作业填写为《动火作业监护任务书》

津建安-施-27

109

扣件式钢管脚手架验收表

编号：

工程名称 架体用途 架体总长度 施工负责人 序验收项目 号 1 架体全高 架体荷载 验收人员 施工单位 验收日期 分段验收高度 验收内容及要求 专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证； 验收结果 搭拆相关专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 技术资料 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆基础 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 2 3 架体拉结 杆件间距与剪刀撑 脚手板与防护栏杆 横向水平杆设置 4 5 6 7 杆件连接 8 9 10 11 验收签字 层间防护 构配件 材质 通道 其他 验收结论 架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符； 架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件； 架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求； 纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求； 剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。 脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠； 架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。 横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定； 作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆； 单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。 纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求； 立杆除顶层顶步外，不得采用搭接； 杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求； 扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。 钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求； 钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内； 扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。 其他需要验收的内容 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 109

津建安-施-28

门式钢管脚手架验收表

编号：

工程名称 架体用途 架体总长度 施工负责人 序号 验收项目 架体搭拆相关技术资料 架体全高 架体荷载 验收人员 验收内容及要求 施工单位 验收日期 分段验收高度 验收结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基立杆基础外侧应采取有效排水措施； 础 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符； 架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之架体稳间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应定 符合规范要求； 门架立杆的垂直偏差应符合规范要求； 交叉支撑的设置应符合规范要求。 架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装； 杆件锁应按规范要求设置纵向水平加固杆； 臂 架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 脚手板 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 架体防架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连护 接应严密； 架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。 门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊； 构配件 门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要材质 求。 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 荷载 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 通道 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。 其他 验收结论 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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津建安-施-29

碗扣式钢管脚手架验收表

编号： 工程名称 架体用途 架体总长度 施工负责人 序号 验收项目 架体搭拆 1 相关技术 资料 架体全高 架体荷载 验收人员 验收内容及要求 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 架体拉结点应牢固可靠； 连墙件应采用刚性杆件； 架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑； 专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处； 专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。 架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆； 当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求； 架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。 架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。 其他需要验收的内容 施工单位 验收日期 分段验收高度 验收结果 2 立杆基础 3 架体稳定 4 杆件锁件 5 脚手板 6 架体防护 7 8 9 10 构配件 材质 荷载 通道 其他 验收结论 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 109

津建安-施-30

承插型盘扣式钢管脚手架验收表

编号： 工程名称 架体用途 架体总长度 施工负责人 序号 1 验收项目 相关技术 资料 架体全高 架体荷载 验收人员 验收内容及要求 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件； 架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求； 竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处； 斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求。 架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求； 应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆； 当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按规范要求设置水平斜杆。 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。 架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密； 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。 水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。 立杆的接长位置应符合规范要求； 剪刀撑的接长应符合规范要求。 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。 施工单位 验收日期 分段验收高度 验收结果 2 立杆基础 3 架体稳定 4 杆件设置 5 脚手板 6 架体防护 7 杆件连接 8 9 10 构配件 通道 其他 验收结论 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 109

津建安-施-31

满堂脚手架验收表 编号： 工程名称 架体用途 架体总长度 施工负责人 序号 验收项目 架体搭拆 1 相关技术 资料 架体全高 架体荷载 验收人员 验收内容及要求 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 施工单位 验收日期 分段验收高度 验收结果 2 3 4 5 6 7 8 9 10 立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆基础外侧应采取有效排水措施； 立杆基础 立杆底部底座、垫板应符合规范要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。 架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆； 架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆； 架体稳定 当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。 架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和规范要求； 杆件锁件 杆件的接长应符合规范要求； 架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。 作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢； 脚手板的材质、规格应符合规范要求； 脚手板 挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 架体防护 作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。 构配件 架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求； 杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。 材质 荷载 通道 其他 验收结论 架体上的施工荷载应符合设计和规范要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。 其他需要验收的内容 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 109

津建安-施-32

悬挑式脚手架验收表

编号： 工程名称 架体用途 架体总长度 施工负责人 序号 验收项目 架体搭拆 1 相关技术 资料 架体全高 架体荷载 验收人员 验收内容及要求 专项施工方案应经过审核审批，架体高度20m及以上； 专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符； 架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。 钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和规范要求； 钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的1.25倍； 钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求； 钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结； 钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。 立杆底部应与钢梁连接柱固定； 承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定； 纵横向扫地杆的设置应符合规范要求； 剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为45°～60°； 架体应按规定设置横向斜撑； 架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和规范要求。 脚手板材质、规格应符合规范要求； 脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大于150mm。 架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和规范要求。 立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范要求； 作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。 作业层应按规范要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密。 架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭； 作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭； 架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭； 架体底层应进行封闭。 型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求； 型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。 其他需要验收的内容 施工单位 验收日期 分段验收高度 验收结果 2 悬挑钢梁 3 架体稳定 4 5 6 脚手板 荷载 杆件间距 7 架体防护 8 层间防护 9 10 构配件 材质 其他 验收结论 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 109

津建安-施-33

悬挑式物料钢平台验收表

编号：

工程名称 平台用途 平台尺寸 施工负责人 序号 验收项目 平台全高 验收人员 验收内容及要求 施工单位 验收日期 平台荷载 验收结果 1 专项施工方案应经过审核审批； 平台搭拆 专项施工方案中的设计、详图、安全相关技术 措施应与实际相符； 悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底资料 应符合方案及实际要求。 2 悬挑式物料钢平台应按专项施工方案 和规范要求进行组装，各构件连接（焊接）、作业面铺板应牢固可靠。 平台组装 悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上； 斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。 悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏杆； 防护栏杆的构造、强度、高度应符合防护设施 规范要求； 钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。 3 4 应在平台明显处设置荷载限定标牌； 安全标识 荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。 材质 其他 验收结论 5 6 悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质应符合规范要求。 其他需要验收的内容 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

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津建安-施-34

基坑施工安全巡查表

年 月 日 工程名称 总包单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查内容 坑边堆放荷载是否小于设计规定值 监测单位是否按照方案实施监测 是否向操作班组和作业人员进行安全技术交底 临边防护是否符合规定 施工临时用电是否符合规定 基坑安全通道是否符合要求， 施工机械设备是否验收合格 基坑变形是否小于设计规定 基坑是否有渗水、沉降 整改内容及要求： 检查人： 年 月 日 复查意见 项目技术负责人： 项目安全负责人： 年 月 日 年 月 日

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施工负责人 检查人员 施工部位 检查情况 备注 10 降水排水是否有效 其他

津建安-施-35

基坑支护拆除安全验收表

工程名称： 编号： 施工单位 拆除部位 验收项目 验收情况 施工负责人 计划拆除时间 验收结果 安全防护 坑边荷载 施工机械 施工用电 监护措施 安全技术交底 应急措施 其他 验收结论： 分包单位负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 项目技术负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表是基坑支护拆除前安全验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单位

各存一份。

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津建安-施-36

基坑支护拆除报审表

编号： 施工单位 拆除部位 工程名称 拆除时间 监理单位 我单位经过检查， 对 部位的基坑支护拆除施工条件已经验收合格，计划于 年 月 日实施拆施工 除，请此申请。 企业 意见 附件： 施工单位技术负责人（盖章）： 年 月 日 工程 监理 公司 意见 总监理工程师（盖章）： 年 月 日 备注 注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。 109

模板支架验收记录表

编号： 工程名称 验收项目 支架基础 支架稳定采取的措施 杆件连接（对接、搭接） 梁底 立杆间距 底板 纵距（m） 横距（m） 扫地杆缺失情况 水平拉杆 中部缺失情况 步 距（m） 竖向 剪刀撑设置 水平向 纵向间距（m） 横向间距（m） 扫地杆处 封顶杆处 中向部位 斜杆与立杆的扣接 伸出钢管长度200mm 支托 与楞梁楔紧情况 外连 连墙、连梁 施工荷载 扣件（碗扣）拧紧检查 规定抽检率（%） 100% 30% 实检应合格（%） 数（个） 100% 95% 结论： 搭设单位负责人： 项目技术负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 监理 单位 验收 意见 监理工程师： 总监理工程师： 合格数（个） 抱柱 封顶杆缺失情况 纵距（m） 横距（m） 验收范围： 专项方案要求 支架类型 津建安-施-37

支架高度 m 符合性 实际检查情况 扣件（碗扣）设置部位 合格率（%） 符合性 扫地杆与封顶杆部位 其 余 部 位 结论： 施工 单位 验收 意见 年 月 日 109

津建安—施-38

监控任务书

填表单位（盖章）： 编号： 工地名称 作业时间 作业内容 施工单位 （监督人） 由你负责 施工作业全过程的安全监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。 委派人： 年 月 日 监控人： 年 月 日

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津建安-施-39

安全网支挂验收表

编号：

工程名称 架体高度 项目经理 序号 验收项目 支挂部位 验收人员 验收内容及要求 脚手架四周应用符合规定的密目安全安全网 网进行全封闭； 1 封闭 安全网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应状况 符合要求。 脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭； 水平网内缘与建筑物固定牢固符合规2 水平网 范要求。 架体施工层以下每隔10m设一道层间平网．绑扎牢靠。 立网应支挂在外排脚手架立杆内侧； 3 立网 立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。 4 5 证书 其他 各类安全网应有合格证和检验报告。 施工单位 支挂形式 验收日期 验收结果 验收结论： 验收签字 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 109

津建安-施-40

洞口及临边防护验收表

编号： 工程名称 结构类型 项目经理 序号 验收 项目 安全帽、安全带、安全网 栋号层数 参加验收人 验收内容及要求 施工单位 验收层数 验收日期 验收结果 1 2 3 4 5 6 7 验收签字 进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽； 高处作业人员应按规定系挂安全带； 安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。 作业面边沿应设置连续的临边防护设施； 临边防护设施的构造、强度应符合规临边 范要求； 防护 临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施； 洞口 防护措施、设施应符合规范要求； 防护 防护设施宜定型化、工具式； 电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。 通道口防护应严密、牢固； 防护棚两侧应采取封闭措施； 防护棚宽度应大于通道口宽度，长度通道口 应符合规范要求； 防护 当建筑物高度超过24m时，通道口防护顶棚应采用双层防护； 防护棚的材质应符合规范要求。 梯脚底部应坚实，不得垫高使用； 折梯使用时上部夹角宜为35°～攀登 45°，并应设有可靠的拉撑装置； 作业 梯子的材质和制作质量应符合规范要求。 悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施； 悬空 悬空作业所使用的索具、吊具等应经作业 验收，合格后方可使用； 悬空作业人员应系挂安全带、佩戴工具袋。 其他 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 项目安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 109

津建安-施-41

电工日巡查维修记录

编号： 工 程 名 称 巡视人姓名 施工单位 巡视日期 巡 查 情 况 维 修 情 况 维修人： 年 月 日 结 论 情 况 电气负责人： 年 月 日 备 注

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津建安-施-42

施工现场临时用电工程验收表

编号：

施工单位 验收阶段 验收人员 验收项目 外电防护 配电线 路敷设 施工组织设计要求 小于安全距离时应有安全防护措施并符合规范要求 架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。 电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。 电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。 配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。 现场专用变压器供电应采用TN-S接零保护系统。同一配电系统不得有两种保护方式。 接地与 接零 保护 配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。 重复接地、防雷接地及接地阻值应符合规范。 采用符合规范的标准电闸箱。 配电箱 采用三级配电二级保护，用电设备单独设置开关箱。 电闸箱应有箱体门和操作门，有标识及分路图，门锁齐全，箱门与箱体应进行电气连接。 电闸箱内电器、连接线、端子板等配置及安装应符合规范要求。 配电箱 漏电保护器参数应匹配，动作应灵敏有效。 电闸箱应安装牢固。电闸箱高度、电闸箱间距、电闸箱安全操作距离应符合规范。 应做到三相负荷平衡，并与动力系统分路配电。 现场照 明线路 照明装置及线路的安装应符合规范。 其它 验收 结论 总包单位验收意见 负责人（签章）： 年 月 日 分包单位验收意见 负责人（签章）： 年 月 日 特殊场所应采用36V以下安全电压供电。 保护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接； 工程名称 部位 验收日期 验收情况 结 果 监理单位验收意见 总监理工程师（签章）：

年 月 日

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津建安-施-43

施工用电线路系统验收表

编号： 施工单位 验收负责人 参加验收人员 线路编号 验收项目 配电线 路敷设 施工组织设计要求 架空线应架设在专用电杆上，采用绝缘导线，架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、 色标应符合规范。 电缆线应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。 电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。 配电线路无破损，绝缘阻值应符合规范。 施工现场专用变压器供电应采用TN-S接零保护系统。同一配电系统不得有两种保护方式。 工程名称 验收日期 敷设形式 结 果 验收情况 接地与 接零 保护 保护零线应使用黄绿双色线，与工作零线不得混接。 配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。 重复接地、防雷接地的安装及接地阻值应符合规范。 照明系统设计应做到三相负荷平衡，并与动力照明 线路 系统分路配电； 特殊场所应采用36V以下安全电压供电。 照明装置及线路的安装应符合规范。 其它 验收签字 验收结论： 电气施工负责人： 安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。 109

津建安-施-44

电气设备安装验收表

编号： 施工单位 设备名称编号 验收负责人 验收项目 工程名称 验收日期 参加验收人员 验收情况 结果 电气设备安装验收标准 现场实行三级配电，并采用符合规范的标准配电箱、开关箱。分配电箱与开关箱间距不得超过30m，开关箱与用电设备间距不超过3m。 配电箱、开关箱应安装牢固，固定式箱体中 电箱设置 心点距地高度1.4～1.6m、移动式箱体中心点距地高度0.8～1.6m。 配电箱、开关箱周边应留有足够的安全操作距离，并设有明显警示标志和灭火器材。 现场设有配电室时，其设置应符合规范要求。 开关箱铁皮厚度≮1.2mm，配电箱铁皮厚度≮1.5mm。箱体应有箱体门和操作门，门、锁齐全，并有标识及分路图。箱门与箱体应进行 电箱及 箱内电器 电气连接。 配电箱、开关箱内的电器、连接线、N线和PE线端子板等配置及安装应符合规范要求。 总配电箱和开关箱必须安装漏电保护器，漏电保护器参数应匹配，动作应灵敏有效。 配电箱、开关箱进、出线应采用橡皮护套绝 进出线 缘电缆，并按规定与箱内专用接线点进行压接。进、出线应与箱体固定。 其它 验收签字 验收结论： 电气负责人： 安全负责人： 项目负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注: 本表由施工单位填写，作为施工现场临时用电工程验收表的附件。

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津建安-施-45

电气线路绝缘电阻测试记录

测试日期： 编号： 工程名称 仪表型号 线路编号 规格型号 A-B B-C 施工单位 工作电压 C-A A-N B-N C-N 测试人员 A-PE B-PE C-PE N-PE 备注 测试结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，

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津建安-施-46

接地电阻测试记录表

编号： 工程名称 仪表型号 测试单位 施工单位 测试日期 天气情况 测试人签字 测 试 内 容 工 作 接 地 重复 接地 防雷接地 特殊接地 其 它

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津建安-施-47

漏电保护器测试记录

编号： 工程名称 漏电保护 器编号 测试负责人 型 号 序 号 备 注 测试 日期 闸箱编号 参加测试 人员 相线级 施工单位 安装日期 额定动作电流 运行动作情况 试验人 运行测试方式 按钮(周) 仪表(月) 漏电动作电流 漏电动作时间 109

津建安—施-48

建筑施工机械安装（拆除）告知书

安装单位： 编号：

我单位计划于 年 月 日至 月 日，在 工程施工现场，进行建筑施工机械安装（拆卸）施工，特此告知。 安装单位负责人： （盖章） 年 月 日 工程名称 设备名称 安装资质证号 施工总承包单位 监理单位 规格型号 备案编号 设备类别 安装资质等级 项目经理 总监理工程师 规格型号 工程地点 备案编号 安装高度 安装技术负责人 现场安全负责人 现场监理工程师 规格型号 备案编号 安 装 单 位 提 供 资 料 明 细（施工、监理单位审查） 审查项目 1、安拆单位施工资质证书 2、安拆单位安全生产许可证 3、安拆人员及特种作业人员证书 4、辅助起重机械资料及特种作业人员证书 5、施工机械IC卡 施工总承包单位意见（公章）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 告知窗口： 签收（盖章）： 年 月 日 注：①施工、监理单位收到告知书后，2个工作日内审查合格后签章； ②安装单位负责将告知书一份，上报工程项目所属市、区（县）告知窗口 ；③规格型号、IC卡号一栏，填写不开可附页。 填报人： 电话：

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审查结果 审查项目 6、安装（拆卸）专项施工方案 7、租赁行业确认证书 8、安拆作业安全技术监督人员 9、安装（拆卸）生产安全事故应急救援预案 10、其他 审查结果 建设单位审核意见（公章）： 监理单位审查意见（公章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 项目负责人（签字）： 年 月 日 （盾构机填此栏）

津建安—施-49

安装(拆卸)监控记录表

填表单位（盖章）： 作业名称：

工地名称 作业内容 安拆单位 总包单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 监 控 项 目 安装资质符合要求 安拆作业人员持证上岗、人证相符 对作业人员进行安全技术交底，并签字 作业人员安全防护用品佩戴齐全 安装单位安全、技术现场监督人员到位 辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗 进行安装作业前检查，零部件齐全完好 作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程 安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求 安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故 型号 作业时间 监督时间 监理单位 监 控 情 况 安装单位监督人员 安拆指挥人员 安拆作业人员 辅助吊车司机、 信号司索工 其他： 监督结果： 监督人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分别填写。

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津建安-施-50

塔式起重机安全检查表

备案编号： 年 月 日 工程名称 租赁单位 安装高度 司机姓名 检查项目 检查内容和要求 地基坚实稳固无变形 基础 基础无积水，有排水设施 预埋螺栓、预埋件完好牢固 行走式轨道符合规定 部件、附件、连接件安装齐全，位置正确 结构 部分 螺栓、销轴齐全紧固，开口销使用规范有效 结构无变形、开焊、疲劳裂纹 压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求 塔吊垂直度符合规范要求 附墙装置各构件无开焊、变形和裂纹，符合要求 附墙装置 附着框、附着杆、附着支座等安装牢固，符合明书要求，各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠 附着间距、方式、角度符合要求 钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好，绳端固定符合规范要求 机构 及 零部件 钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象 吊钩完好，保险装置可靠 各机构转动平稳、无异常声响 各润滑点润滑良好 制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好、正常 仪表、控制、操纵装置动作灵活、可靠 电线、电缆完好无破损，架设符合规定 电气 系统 设置短路、过电流、失压、零位保护装置， 切断总电源的紧急开关完好有效 接地良好，符合规定 专用开关箱及设置符合规定 回转、行走限位器灵敏可靠 安全 装置 高限位器灵敏可靠 变幅限位器灵敏可靠

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臂长 证书号 施工单位 型号 附着数量 信号司索工姓名 检查情况 证书号 检查结果

力矩限制器灵敏可靠 重量限制器灵敏可靠 滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠 小车断绳保护装置灵敏可靠 钩头保险装置完好有效 与周围建（构）筑物及架空线距离符合规定 作业环境 多台塔机之间的最小架设安全距离符合规定 吊具索具 吊具索具完好，钢丝绳插接符合规定 其他 检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字： 年 月 日 年 月 日 注：栏目内有数据的，在栏内填写实测的数据，无数据用文字说明。检查结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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津建安—施-51

施工升降机安全检查表

备案编号： 年 月 日 工程名称 施工单位 租赁单位 安装高度 司机姓名 项目 地基稳定，无变形 基 础 预埋螺栓、预埋件完好，连接牢固 基础无积水，有排水措施 地面围栏及围栏门完好，封闭严密 架 体 机 构 传 动 系 统 电 气 系 统 结构件无变形、开焊、裂纹 导轨架连接牢固、螺栓齐全紧固，附着间距符合要求 附墙架完好，符合规定；安装牢固，符合要求 导轨架垂直度符合要求，越程距离符合规定 对重导轨平直，接头平整 钢丝绳完好，绳端固定符合规定 齿条、齿轮、曳引轮完好，正常 各部位滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合要求， 制动器、离合器动作灵活可靠，安全钩可靠 减速机工作正常，转动平稳，油量正常 主电缆完好，电缆收集筒（滑车）及电缆护圈有效 电控箱、控制、仪表、照明、报警系统完好可靠 操纵装置动作灵活，急停开关灵敏可靠 电机工作正常，安装牢固 专用开关箱符合规定，接地良好 防坠安全器灵敏可靠，在有效标定期限内 安 全 及 防 护 装 置 超载保护装置灵敏可靠 上、下限位开关灵敏可靠 上、下极限开关灵敏可靠 地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠 对重钢丝绳防松开关灵敏可靠 与架空线最小距离符合规定 地面进口防护棚搭设符合规定 楼层通道防护及防护门齐全、完好，符合要求 检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字： 年 月 日 年 月 日 注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，无数据用文字说明。检查结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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附着间距 证书号 检查内容和要求 型号 附着数量 司机姓名 证书号 检查情况 检查结果

津建安—施-52

物料提升机安全检查表

备案编号： 年 月 日

工程名称 租赁单位 安装高度 司机姓名 项目 基 础 地基稳定，无变形 预埋螺栓、预埋件完好，连接牢固 基础无积水，有排水措施 地面围栏及围栏门完好，封闭严密 架 体 结 构 传 动 系 统 电 气 系 统 安 全 及 防 护 装 置 导轨架无变形、开焊、裂纹，螺栓齐全紧固，连接牢固 吊笼导轨平直，接头平整 附墙架安装符合规定，附着间距符合要求， 导轨架垂直度符合要求，越程符合规定 吊笼完好无变形，防护符合规定，吊笼门齐全完好， 钢丝绳、滑轮（曳引轮）完好，绳端固定符合规定 卷扬机（曳引机）安装牢固，工作正常 吊笼滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合要求， 制动器、离合器动作灵活可靠 钢丝绳不得拖地，有防护措施 电缆、电线完好，无老化破损现象 操纵、控制装置灵活有效，急停开关灵敏可靠 电机工作正常，安装牢固 电控箱、专用开关箱符合规定，接地良好 防坠安全器灵敏可靠， 起重量限制器灵敏可靠 上、下限位开关灵敏可靠 地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠 停靠装置完好、可靠 与架空线最小距离符合规定 操作棚、进口防护棚搭设符合规定 楼层通道防护及防护门齐全、完好，符合要求 附着间距 证书号 检查内容和要求 施工单位 型号 检查情况 附着数量 司机姓名 证书号 检查结果 检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字： 年 月 日 年 月 日 注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，无数据用文字说明。检查结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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津建安-施-53

门式起重机、架桥机安全检查表

备案编号： 年 月 日 工程名称 租赁单位 司机姓名 检查项目 证书号 施工单位 型号 信号司索工姓名 证书号 检查结果 检查内容和要求 检查情况 基础无变形，轨道无松动，排水良好 基础 行走限位止挡装置完好、齐全、有效 结构无变形、开焊、疲劳裂纹、过度磨损、锈蚀现象 螺栓、销轴及开口销齐全有效、符合要求 零部件、护栏等完好齐全 行走运行同步性良好，无扭动现象 制动器、离合器完好、工作正常 各齿轮传动、减速机、联轴器等工作正常无异响， 钢丝绳完好正常，润滑良好，绳端固定牢固、正确 各滑轮转动灵活，钢丝绳防脱槽装置有效 各部位润滑良好，无缺油、漏油、变质情况 液压 系统 液压油量充足，无变质； 液压系统工作正常，仪表完好正常 专用开关箱符合规定，供电系统正常 电 气 控 制 各电器开关、仪表、报警、显示装置齐全、有效 各操纵装置动作灵活、可靠 接地保护装置符合规定 电线电缆完好无破损，电缆卷筒（滑架）工作正常 与架空线最小安全距离符合规定 高度限位器灵敏有效 运行限位装置灵敏有效 重量限制装置灵敏有效 钢丝绳防脱钩装置有效 卡轨器齐全有效 结 构 传 动 液压管路、接头、阀组、油缸等完好正常，无漏油 安全 装置 109

检查意见： 负责人签章： 负责人签章： 年 月 日 年 月 日 注：检查栏目内有数据的，按实测数据填写，无数据用文字说明。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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建安-施-54

机械设备运转、交接班记录表

工程名称： 施工单位 设备备案编号： 设备名称 日期 作业内容 设备型号 运转时间 操作人 机长 设备状况 交班时间 租赁单位 接班人 备注 109

津建安-施-55

机械设备维修保养记录表

工程名称： 编号： 设备名称 施工单位 日 期 □维修 □保养 □维修 □保养 □维修 □保养 □维修 □保养 □维修 □保养 □维修 □保养

设备型号 出租单位 维修/保养内容 备案编号 机 长 维修/保养人 109

津建安—施-56

塔式起重机安装自检表

安装单位（盖章）： 备案编号： 设备型号 生产厂家 工程名称 名称 序号 1 2 3 4 5 主要结构件 6 7 连接螺栓 连接销轴 平台、栏杆等 作业环境 检查项目 标牌 安装高度 安装日期 施工单位 检查要求 备案标牌和产品标牌应齐全、清晰 尾部与建筑物及施工设施之间的距离不小于0.6m 多台塔式起重机之间安全距离符合要求 与输电线的距离应不小于规范要求 无可见裂纹、明显变形、开焊及严重锈蚀等现象。 齐全有效，规格和预紧力达到说明书要求 销轴、开口销符合要求，连接可靠 过道、平台、栏杆、踏板、梯子、护圈、休息平台等安装齐全，符合说明书要求 检查结果 标 识与环境金属结构爬升机构 回转限位 起升系统 变幅

8 9 10 11 12 13 14 压重、配重 压重、平衡重安装准确，牢固可靠 垂直度 内爬塔机支承安装 油缸连接 防脱功能 回转限位器 塔身轴心线对支承面的垂直度≤4/1000 内爬式塔机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑结构之间连接可靠，建筑结构强度符合要求 平衡阀、液压锁与油缸间连接应采用硬管连接 爬升装置防脱功能正常、有效 限位开关完好有效，旋转角度应不大于±540° 按照定幅变码调试，要求灵敏、可靠， 按照定码变幅调试，要求灵敏、可靠， 吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，停止起升运动 按照高、中、低速调试，要求灵敏、可靠 小车断绳保护装置双向均应设置，完好有效，检修挂篮牢固可靠 109

起重力矩15 限制器 16 起升高度限位 17 重量限制器 18 变幅小车

系统 19 小车变幅限位 变幅小车行程限位开关和终端缓冲装置完好有效。限位开关动作后应保证小车停车时其端部距缓冲装置最小距离为200mm。 动臂变幅最大和最小幅度限位器完好有效，限制范围符合使用说明书要求；防止臂架反弹后翻的装置牢固可靠 钩体无裂纹、磨损、补焊，危险截面、钩筋无塑性变形，防钢丝脱钩装置完好可靠。 滑轮完好正常、转动良好，钢丝绳防脱装置完好可靠，与滑轮最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20% 卷筒完好、无裂纹；卷筒上钢丝绳应排列有序，设置有效的防止钢丝绳脱槽装置。 钢丝绳完好，符合标准要求；润滑良好 动臂变幅20 限位和防后翻装置 21 吊钩 22 机构及零部件 滑轮 23 24 25 26 27 卷筒 钢丝绳 钢丝绳穿绕正确，端部固定符合标准 各机构制动平稳可靠，制动器无裂纹、过度磨损，调整适宜。 固定牢固，运行平稳、正常，无漏油现象 活动零部件均应装设防护罩，电气设备应装设防雨罩， 非自动复位紧急断电开关完好有效，且便于司机操作 主电路和控制电路的对地绝缘电阻不应小于0.5MΩ。金属结构及电气设备金属外壳接地电阻不大于4Ω。 专用开关箱及其安装符合规范要求， 示警音响信号器完好 无破损、老化，架设符合规定。移动电缆有电缆卷筒，完好有效。 塔顶高度大于30m且高于周围建筑物时应安装，其供电不应受停机影响 驾驶室及门窗完好，配置有效地灭火器 制动器 减速机 28 29 防护罩 紧急断电开关 绝缘、接地电阻 30 电气保护 31 专用开关箱 32 33 34 35 声响信号器 电源电缆 障碍指示灯 驾驶室 空载试验 其他 试 运行 36 37 额定载荷试验 检查结论： 安装负责人（签字）： 安装单位技术负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 注：不符合应说明，对量化的参数应填实测值。检查结果代号：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项

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津建安—施-57

施工升降机安装自检表表

安装单位（盖章）： 备案编号： 设备型号 生产厂家 工程名称 名称 标志 序号 1 2 检查项目 标牌 警示标志 地面防护围栏门联锁保护装置 地面防护围栏 安全防护棚 金属结构件 螺栓销轴连接 安装高度 安装日期 施工单位 要求 备案牌和产品标牌应齐全清晰 吊笼内应有安全操作规程，设置限载标志 和楼层标志 机电联锁装置完好有效。吊笼位于底部规 定位置时，地面防护围栏门才能打开。地面防护围栏门开启后吊笼不能启动 吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，完好封闭 地面进出口设安全防护棚，应符合规定 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 螺栓、销轴连接，安装准确、紧固可靠 架设高度h(m) h≤70 70＜h≤100 100＜h≤150 150＜h≤200 h＞200 垂直度偏差（mm) ≤(1/1000)h ≤70 ≤90 ≤110 ≤130 检查结果 基础和围护设施 3 4 5 6 7 金属结构件 8 导轨架垂直度 钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应≤（1.5/1000）h 9 吊笼 10 层门 11 12 传动及导向 13 14 15 附着装置

紧急逃离门 吊笼顶部护栏 层站层门 制动器 齿条对接 齿轮齿条啮合 导向轮及背轮 附着装置 吊笼顶应有紧急出口，活动顶门应设有安 全开关，当门打开时，吊笼不能启动 吊笼顶周围应设置护栏，高度≥1.05m 层门完好齐全。层门只能由司机开启，吊笼门与层站边缘水平距离≤50mm 制动性能良好，有手动松闸功能 相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应≤0.3mm，沿长度的齿差应≤0.6mm 齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合， 且与齿轮的啮合侧隙就为0.2～0.5mm 连接及润滑良好、导向灵活、无明显倾侧现象 16 采用完好的配套产品，与构筑物连接牢固 可靠 109

17 18 19 20 21 附着间距 自由端高度 防坠安全器 防松绳开关 安全钩 上、下限位装置 应符合使用说明书要求或方案设计要求 应符合使用说明书要求 在有效定期限内使用 对重防松绳开关灵敏有效 安装牢固，齐全有效 安全装置 22 挡块安装位置正确；上下限位开关完好有 效。 下限位开关动作时，吊笼制停后距下极限开关一定距离 挡块安装位置正确；上下极限限位开关为 非自动复位型，完好有效。要保证吊笼碰到缓冲器之前，下极限开关应首先动作 上极限与上极限开关之间的越程距离应≥150mm。 23 上、下极限限位装置 越程距离 急停开关 24 25 操作处装设非自行复位的急停开关，应完 好有效 电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应≥0.5MΩ；电气线路的对绝缘电阻应≥1MΩ 26 电气系统 绝缘电阻 35 36 接地保护 电气控制箱 金属结构和电气设备金属外壳均应接地， 接地电阻应≤4Ω 失压、零位、相序保护灵敏、正确，电气线路排列整齐 电缆完好无破损，电缆导向架按规定设置， 应规格正确，且未达到报废标准 应按使用说明书要求设置 接缝平整，导向良好 应固结可靠。绳卡安装符合规定。 不少于三个工作循环，完好正常 39 通信联络装置 完好有效 40 对重和钢丝绳 试运行 坠落 试验 41 42 43 44 45 47 电缆与电缆导向 钢丝绳 对重安装 对重导轨 绳端固结 空载试验 左吊笼 右吊笼 46 额定载荷试验 不少于三个工作循环，完好正常 吊笼制停后，结构及连接件应无任何损坏 或永久变形，且制动距离应符合要求 检查结论： 安装负责人（签字）： 安装单位技术负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 检查结果代号：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

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津建安—施-58

物料提升机安装自检表

安装单位（盖章）： 备案编号： 设备型号 生产厂家 工程名称 名称 序号 1 标志 2 3 基础和围护设施 4 5 6 7 金属结构件 8 9 10 11 12 13 14 警示标志 基础 检查项目 标牌 要求 备案牌和产品标牌应齐全清晰 应有安全操作规程，设置限载标志和楼层标志 安装高度 安装日期 施工单位 检查结果 承载力、混凝土强度符合要求，基础平整， 排水良好 防护围栏以及围栏门高度不小于1.8m，并 完好无损；围栏门电气连锁开关完好有效，吊笼应在围栏门关闭后方可启动 地面进出口安全防护棚应符合规定 无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀 螺栓、销轴连接紧固可靠，安装准确 垂直度偏差应≤（1.5/1000）h，导轨对接阶差≤1.5㎜ 应符合使用说明书要求 卷扬机（曳引机）安装牢固可靠，制动器有效，工作正常。地面固定卷扬机应有专用的锚固设施。 卷筒及滑轮钢丝绳防脱出装置有效。 与输电线路距离 与输电线路距离符合要求 地面防护围栏 安全防护棚 金属结构 螺栓销轴 导轨架垂直度 吊笼防护 自由端高度 卷扬机安装 卷筒及滑轮 吊笼两侧立面及顶部防护应完好，无破损。 传动及钢丝绳 导向滑轮和卷筒中间位置的连线应与卷筒导向滑轮距离 轴线垂直，其距离不应小于卷筒长度的20倍 滚轮 15 齐全完好，安装正确，间隙合理，润滑良好、 导向灵活。 钢丝绳在卷筒上应整齐排列，端部固定牢固。当吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈。 卷扬钢丝绳不得拖地和被水浸泡，穿越道路时应采取防护措施。 109

16 钢丝绳

附着装置 17 18 附着装置 附着间距 与构筑物刚性连接，牢固可靠 应符合使用说明书要求或方案设计要求 19 防坠安全器 吊笼应设置防坠安全器；当提升钢丝绳断绳 或传动装置失效时，防坠安全器应能制停带有额定起重量的吊笼，且不应造成结构损坏。自升平台应设置有渐进式防坠安全器。在有效定期限内使用 当荷载达到额定起重量的90%时，应发出警示信号。当荷载达到额定起重量并小于额定起重量的110%时，起重量限制器应能停止起升动作 应设置上限位开关；当吊笼上升至限定位置时，应触发限位开关，吊笼应停止运动，上部越程距离不应小于3m。 应设置下限位开关；当吊笼下降至限定位置时，应能触发限位开关，吊笼应停止运动 吊笼安全停靠装置应为刚性机构，必须能承担吊笼、物料及作业人员等全部荷载 操作处装设非自行复位的急停开关，应完好有效 操作按钮应有指示功能和动作方向的标识 电气设备的绝缘电阻值不应小于0.5MΩ，电气线路的绝缘电阻值不应小于1MΩ 提升机的金属结构及所有电气设备系统的金属外壳接地应良好，接地电阻应≤4Ω，其重复接地电阻不应大于10Ω。 设置专用开关箱；电线、电缆完好无破损。 20 安全装置 21 重量限制器 上限位装置 22 23 24 25 26 下限位装置 停靠机构 急停开关 操作台及手柄 绝缘电阻 电气系统 27 接地保护 28 试运行 其他 电箱及电缆 空载试验 29 载荷试验 30 检查结论： 安装负责人（签字）： 技术负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日 检查结果代号：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项

注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。

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津建安—施-59

门式起重机安装自检表

安装单位（盖章）： 备案编号： 设备型号 生产厂家 工程名称 名称 序号 1 作业环境和外观检查 项目 标志 标牌 额定起重量 安装日期 施工单位 内容和要求 起重机明显部位应有清晰的额定起重量标志和备案登记标牌 a.起重机上和其运行能达到的部位周围的人行通道和人需要到达维护的部位，固定物体与运动物体之间的安全距离不小于0.5m; b.无人行通道和不需要到达维护的部位，固定物体与运动物体之间的安全距离不小于0.1m; c.如安全距离不够，应采取有效的防护设施。 地基承载力符合说明书要求，基础坚实、稳固，路基设置排水沟，轨道基础无杂物。 道钉、压板齐全紧固，钢轨规格符合要求，无混用。 接头应错开，接头处应在轨枕上，两端高差不大于2mm, 夹板及螺栓齐全、紧固。 止挡装置符合规定，距轨道两端距离大于1m，行走限位装置距止挡装置距离大于1m。 主要受力结构件(如主梁、端梁、吊具横梁、小车架等)无明显变形、开焊、裂缝及严重锈蚀等现象。 检查结果 2 安全 距离 3 轨道 基础 轨道 铺设 轨道 接头 止挡 装置 4 轨道 铺设 5 6 7 结构部分 结构件 8 9 零部件 零部件齐全，安装准确，整体稳定。 爬梯、护栏齐全完好。 连接 口 连接螺栓、销轴、开口销齐全有效。 部件 续表

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名称 序号 10 11 12 项目 内容和要求 检查结果 各工作机构安装牢固、运行平稳、工作机构 工作正常；超速保护装置有效；行走运行同步性良好。 操纵系统 操纵系统工作正常、仪表显示等正常 润滑情况 各运转部分润滑良好，无缺油、漏油。 钢丝绳 卷筒滑轮 排列整齐，状况良好，绳端固定符合规定。 卷筒滑轮完好，防脱槽装置完好有效 工作 机构 及传 动部 分 13 14 15 制动器、离合器 工作正常无异响，接合平稳，制动平稳可靠；零部件无裂纹、过度磨损、塑性变形、缺件等缺陷(制动片磨损达原 厚度的50％或者露出铆钉时报废)，液压制动器无漏油现象； 无裂纹、磨损、补焊、危险截面及钩筋塑性变形，标记清晰， 设置专用开关箱，符合规定，完好正常， 16 吊钩 17 开关箱 18 接地电阻不大于4Ω；重复接地应在轨道两端各一组，每隔30米增加一接地电阻 组，电阻值不大于10欧姆；轨道端部做环形连接，轨道接头处做电气连接； 电气 系统 19 额定电压不大于500V时，电气线路对地绝缘电阻一般环境中不低于0.8MΩ，绝缘电阻 潮湿环境中不低于0.4MΩ；电气绝缘电阻值符合要求。 电线电缆 电线电缆完好无破损，电缆收放张紧装置应正常 20 21 电器元件 各电器件齐全完好， 总电源开关状态在司机室内有明显的信号指示；起重机械（手电门控制除外）有警示音响信号。 22 信号指示 23 电气与控制系统 总电源回路的短路保护、总电源失压(失电）保护、零位保护、过流(过载）保 护等电气控制保护系统有效。 续表A

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名称 序号 24 25 26 项目 起升高度限位器 运行限位器 紧急断电开关 防风防滑装置 扫轨板 防护罩 防脱钩装置 连锁保护装置 内容和要求 起升高度限位器灵敏有效 检查结果 大、小车运行机构行程限位器应可靠， 应能够停止向运行方向的运行。 紧急断电开关应能切断总电源，且不能自动复。 按照规定设置夹轨钳、锚定装置或者铁鞋，起重机防风装置及其与防风装置的连接部位应符合规定； 扫轨板下端距轨道应符合要求，不得大于10mm 活动零部件防护罩，电气设备防雨罩等应齐全， 钩头防脱钩装置完好有效 27 28 安全装置与防护措施 29 30 31 出入起重机械的门、司机室到桥架上的门应 设连锁保护装置，灵敏有效 额定起重量大于10t的门式起重机，应设置起重量限制器； 电动葫芦均需设置起重量限制器。要求灵敏有效。 大、小车运行机构的轨道端部缓冲器、端部止挡装置应完好，缓冲器与端部止挡装置或者与另一台起重机运行机 构的缓冲器对接应良好，端部止挡装置应固定牢固，两边能够同时接触缓冲器。 32 起重量限制器 33 缓冲器和止挡装置 空载试验 试运行 34 额定载荷试验 检查结论： 安装负责人： 安装单位技术负责人： 年 月 日 年 月 日 检查结果代号：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项

注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

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津建安—施-60

架桥机安装自检表

安装单位（盖章）： 备案编号： 设备型号 生产厂家 工程名称 名称 序号 1 机体结构 2 3 4 5 轨道 项目 标志 标牌 内容与要求 架桥机明显部位应有清晰的铭牌、额定起重量标志，备案标牌， 额定起重量 安装日期 施工单位 检查结果 结构件 主要受力构件无严重塑性变形、开焊、裂缝及严重锈蚀现象。 零部件 司机室 铺设 零部件齐全，安装准确，整体稳定。爬梯、护栏齐全完好。连接螺栓、销轴、开口销齐全有效。 司机室应完好、牢固、可靠；门锁有效；应设灭火器 架桥机小车轨距极限偏差应为±5mm；两端最短一段轨道长度应大于1.5m，应在轨道端部加挡块。 6 轨道完好，接头间隙不大于5mm，高差不得大于2mm，侧轨道接向错位不得大于2mm；轨道实际中心与轨道梁的实际中头偏差 心偏差不得大于10mm 固定 吊钩 轨道压板、螺栓齐全，固定牢固，垫片不得窜动 吊钩无裂纹、剥裂和过度磨损等缺陷；销轴直径磨损达原直径的5%应报废；应有标记和防脱钩装置。 7 8 9 主要零部件 10 1.钢丝绳的规格、型号应符合说明书要求，正确穿绕，绳端固定牢固、可靠，润滑良好 2.卷筒上至少保留3圈钢丝绳作为安全圈，不得与金属钢丝绳 结构干涉 3.钢丝绳无扭结、压扁、弯折、断股、断芯、笼状畸变等现象，直径减小量不得大于公称直径的7%，断丝数不应超过规定的数值 滑轮应转动良好，无裂纹、轮缘破损和过度磨损，防止滑轮 钢丝绳脱槽的装置可靠有效 1.制动器的零部件齐全完好，液压制动器不应漏油。制动片磨损达原厚度的50%或露出铆钉应报废 2.制动轮与摩擦片之间应接触均匀，且不得有影响制动制动器 性能的缺陷或油污，制动平稳可靠 3. 制动轮应无裂纹，凹凸不平度不得大于1.5mm，不得有铆钉引起的划痕 减速器 安装牢固，不得有异常声响、振动、漏油 车轮及车轮及支撑轮不得有过度磨损，轮缘磨损量达原厚度支撑轮 的50％或踏面磨损达原厚度的15％时应报废。 109

11 12 13

14 15 16 17 电气系统 联轴器 联轴器零件无缺损，联接无松动，运转平稳 卷筒 电器元件 开关箱 卷筒上钢丝绳排列有序，防钢丝绳脱槽装置有效，卷筒壁不应有裂纹或轮缘破损 电气设备及电器元件应齐全完整、固定牢固；电缆收放装置工作正常 总电源开关箱应符合规范要求，并应设置在靠近架桥机且地面人员易于操作的地方 18 电气保护 总电源必须设短路、失压、零位、过流保护 19 20 21 22 23 信号显示 绝缘电阻 接地 电阻 液压管路 安全阀 操纵系统工及信号仪表显示正常，架桥机应设有示警音响信号。 额定电压不大于500V时，电气线路对地的绝缘电阻不得低于0.8MΩ，潮湿环境不得低于0.4MΩ 架桥机应有可靠的接地的接地保护，接地电阻不得大于4Ω，重复接地电阻不得大于10Ω 液压软管无相互刮磨、老化现象。液压管路、接头、阀组等元件不得漏油 液压系统应有防止过载和冲击的安全装置，平衡阀和液压锁与执行机构连接有效 液压系统 24 高度限位 起升机构应设起升高度限位器，且有效 25 运行限位 止挡装置 扫轨板 大（小）车和引导梁等运行机构应设极限位置限制器，且有效 大（小）车和引导梁等运行机构极限位置终端缓冲器与端部止挡应对接良好。端部止挡应固定牢固，两边应同时接触缓冲器 架桥机大（小）车运行机构应设扫轨板；扫轨板距轨道不得大于10mm 安全装置与防护措施 26 27 28 29 30 紧急断控制台上安装非自行复位的紧急断电开关，应能切断架电开关 桥机总电源 防护罩 报警信号 空载试验 额定载荷试验 架桥机上活动零部件均应装设防护罩，电气设备应装设防雨罩 架桥机应设有行车警报系统，大车横向移动过程应发出持续的警报信号 试运行 31 结论： 安装负责人： 安装单位技术负责人： 年 月 日 年 月 日 检查结果代号：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项，量化参数应填实测值。

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津建安-施-61

塔式起重机安装验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 型号 臂长 验收项目 安装高度 起重力矩 工程地址 安装单位 最小起重量 最大起重量 验收情况 验收结果 验收内容和要求 部件、附件、连接件安装齐全、正确 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销安装符合规定 结构 部分 结构无变形、开焊、疲劳裂纹 压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求 塔吊垂直度符合规范要求 钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好，绳端固定符合标准要求 钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准 各滑轮转动灵活、完好，无过度磨损现象 机构 及零 部件 吊钩磨损未达到报废标准、保险装置完好可靠 各机构转动平稳、无异常声响 各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确 制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常 供电系统电压稳定、正常，电压偏差±10% 仪表、照明、报警系统完好、可靠 电气 系统 控制系统、操纵装置动作灵敏有效 电气保护系统和切断总电源的紧急开关灵敏有效 电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5MΩ 配置合格的专用开关箱

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续表

回转限位器灵敏可靠 行走限位器灵敏可靠 变幅限位器灵敏可靠 安全 限位 与保 险装 置 高度限位器灵敏可靠 顶升横梁防脱落装置完好可靠 动臂式塔机防臂杆后翻装置完好可靠 吊钩上钢丝绳防脱钩装置完好可靠 滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠 小车断绳保护装置灵敏可靠 位置布设合理，符合施工组织设计要求 与架空线最小距离符合规定 环境 多台塔机之间的最小架设安全距离符合规定，有群塔作业专项施工方案 塔机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6米 空载试验 试运 行 启动制动正常，运行平稳，无异常现象 监理单位验收监督意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 额定载荷试启动制动正常，运行平稳，无验 异常现象 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 出租单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项

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津建安—施-62

施工升降机安装验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 型号 项目 安装高度 内容和要求 地基承载力符合说明书或设计要求 基础尺寸偏差（长*宽*厚）符合说明书或设计要求 基 础 基础混凝土表面平整度符合要求 基础顶部标高偏差符合要求 预埋螺栓、预埋件位置准确、牢固 基础无积水，周边有排水措施 基础变更符合设计要求 架 体 机 构 导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固，位置正确 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销使用正确 导轨架安装垂直度符合要求 结构件无变形、开焊、裂纹 对重导轨符合使用说明书要求 钢丝绳规格正确，未达到报废标准 传 动 系 统 钢丝绳绳端固定和编结符合标准要求 各滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象 齿条、齿轮、曳引轮符完好正常，防脱出保险装置可靠 各机构转动平稳、正常，无异常响声 各润滑点润滑良好 制动器、离合器动作灵活可靠 供电系统正常，额定电压值偏差≤±5% 接触器、继电器接触良好 工程地址 安装单位 附着间距/数量 验收情况 / 验收结果 电气系统仪表、照明、报警系统完好可靠 控制、操纵装置动作灵活、可靠 各种电气安全保护装置齐全、可靠 电气系统对导轨架的绝缘电阻应≥0.5MΩ 接地电阻应≤4Ω 防坠安全器灵敏可靠，在有效标定期限内 超载保护装置灵敏可靠 上、下限位开关灵敏可靠 上、下极限开关灵敏可靠 急停开关灵敏可靠 安全钩齐全、完好 安全装置

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续表

项目 内容和要求 地面防护围栏门、吊笼门及机电联锁灵敏可靠 与架空线最小安全距离符合规定 安全操作规程、警示标牌清晰牢固 地面吊笼出入口防护棚搭设符合规定 安全防每层卸料平台设有常闭型定型化的安全门（层门），向停层护装置 平台内侧开启，其高度应大于1.8米。关闭的吊笼与层门间的水平距离不大于200mm 卸料平台两侧设高1.2 m和0.6m的双道防护栏杆及18cm高挡脚板，并挂设密目式安全网。 双笼施工升降机应分别对两个吊笼进行试运行。要求吊笼启动制动正常，运行平试运行 额定载荷试验 稳，无异常现象 空载试验 出租单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日

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验收情况 验收结果 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 监理单位验收监督意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

津建安—施-63

物料提升机安装验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 型号 验收项目 .基础 高度 工程地址 安装单位 载重量 附着间距/数量 验收情况 验收结果 验收内容及要求 基础承载力符合要求 基础混凝土强度及表面平整度符合说明书要求 基础无积水，周边有排水设施 各标准节无变形，无开焊及严重锈蚀 导轨架 各节点螺栓紧固力矩符合要求 导轨架垂直度≤0.15%，导轨对接阶差≤1.5㎜ 吊笼处于最低位置时，卷筒上钢丝绳不应少于3圈 传动系统 滑轮（曳引轮）完好，转动灵活， 滑轮防钢丝绳脱出装置完好有效 卷扬机（曳引机）安装牢固 制动器、离合器工作可靠 钢丝绳型号符合说明书要求 钢丝绳润滑良好，断丝、磨损未达到报废标准 钢丝绳 绳夹规格及使用符合标准，紧固有效 钢丝绳不得拖地和被水浸泡，穿越道路时应采取 防护措施 吊笼结构完好，无变形 吊笼 吊笼滚动导靴可靠有效 吊笼侧面及顶部全封闭 吊笼前后门齐全完好，开启灵活 供电系统正常，电源电压380V±5% 电气设备绝缘电阻值≥0.5MΩ,重复接地电阻值≤10Ω， 设置专用开关箱 短路、过电流和漏电保护齐全可靠 电线、电缆完好无破损 附墙架结构符合说明书的要求 附墙架

电气系统 自由端高度、附墙架间距且符合说明书要求

109

续表

验收项目 验收内容及要求 缆风绳的设置组数及位置符合说明书要求 缆风绳 与地锚 缆风绳与导轮架连接处有防剪切措施 缆风绳与地锚夹角45°～60°之间 缆风绳与地锚用花篮螺栓连接 防坠安全器在标定期限内，且灵敏可靠 起重量限制器灵敏可靠 安全停层装置安全可靠 高度限位开关灵敏可靠，安全越程≥3m 安全 装置 及 防护 措施 地面围栏门完好无损，电气连锁开关有效 非自动复位型紧急断电开关灵敏有效 验收情况 验收结果 卸料停层平台设有常闭型定型化的安全门，向停 层平台内侧开启，其高度应大于1.8米。关闭的吊笼与层门间的水平距离不大于200mm 卸料平台两侧设高1.2 m和0.6m的双道防护栏杆及高18cm的挡脚板，并挂设密目式安全网。 进料口防护棚长度≥3m，符合规范要求 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 监理单位验收监督意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 操作棚 搭设牢固，安全可靠，视线良好 设有安全操作规程及警示标牌 试运行 空载试验 额定载荷试验 出租单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日

安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 注：量化参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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津建安-施-64

门式起重机、架桥机安装验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 产权单位 型号 项 目 基础 跨度 施工地点 安装单位 租赁单位 m 起升高度 m 起重量 验收情况 t 验收结果 验收内容和要求 基础稳定，轨道牢固无松动，排水良好 结构无变形、开焊、疲劳裂纹、过度磨损、锈蚀现象 螺栓、销轴及开口销齐全有效、符合要求 部件、附件、联接件、护栏齐全、安装正确 行走运行同步性良好，无扭动现象 各齿轮传动、减速机、联轴器等工作正常无异响， 各工作机构安装牢固，运行平稳，工作正常 钢丝绳完好正常，润滑良好，绳端固定符合规定 各滑轮转动灵活、工作正常，钢丝绳防脱槽装置有效 各运转部位、减速机润滑良好无漏油 液压管路、接头、阀组等齐全完好，无漏油 结构 传动 部分 液压部分 液压油量充足，无变质；仪表完好有效 液压系统工作正常， 专用开关箱符合规定，供电系统正常 各电器开关、仪表、报警、显示装置齐全、有效 各操纵装置动作灵活、可靠 接地保护装置符合规定，电阻值小于4欧姆 电气绝缘电阻不小于0.5兆欧 电线电缆完好无破损，电缆卷筒（滑架）安装符合规定 与架空线最小安全距离符合规定 高度、运行限位器灵敏有效 重量限制装置灵敏有效 吊钩上防止钢丝绳脱出装置完好有效 卡轨器正常有效 空载试验 额定载荷试验 电气部分 安全 装置 部分 试运验 出租单位验收意见： 安装单位验收意见： 施工单位验收意见： 监理单位监督验收意见： 负责人签章： 年 月 日 负责人签章： 年 月 日 负责人签章： 年 月 日 总监理工程师签章： 年 月 日 注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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津建安-施-65

塔式起重机固定基础验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日

工程名称 塔机型号 验收项目 基础 形式 验收内容和要求 基础地耐力报告、预埋地脚或地脚螺栓质量合格证明、混凝土试块报告、钢筋材质检验单、厂家基础图纸等齐全。基础与厂家要求不一致时，应有变更设计方案。 无桩基础，地耐力应满足说明书要求； 桩基础，桩径、桩长和桩间距符合设计要求； 钢格构、钢管等基础钢结构制作验收、钢筋检验、混凝土试块检验等合格。 地脚或地脚螺栓按图纸要求进行安装，尺寸准确。 基础承台尺寸及平整度符合要求 基础无积水，有排水设施；无杂物。 压重或组合式配重块齐全、重量及安装符合规定， 组合装配式基础预应力钢绞线及张拉符合规定 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位 施工单位 负责人 验收情况 验收结果 资料 基础承台 及桩基础 地脚安装 承台尺寸 基础环境 压重、配重 其 它 出租单位意见： 责任人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 监理单位监督验 收意见： 负责人签章： 负责人签章： 年 月 日 年 月 日 注：量化参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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津建安-施-66

起重机械行走轨道基础验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 负责人 钢轨型号 项目 基础 轨道长度 验收内容和要求 基础坚实、平整，地耐力满足要求 轨道道钉或螺栓以及压板齐全紧固，无松动 轨距允许误差不应大于公称值的1/1000，其绝对值不应大于6mm 钢轨接头不得悬空，接头夹板及连接件齐全紧固 轨道 铺设 钢轨接头间隙不大于4mm，高度差小于等于2mm，接头错开距离1.5m以上。 轨枕间距小于等于600mm，拉杆距离小于等于6m 轨道规格符合规定，无混用现象 钢轨顶面纵横向倾斜度小于1/1000 止挡 装置 行走限位装置距止挡装置距离不大于1m 轨道止挡装置距轨端大于1m，高度不小于行走轮径1/2 轨道端部做环形连接，轨道接头处做电气连接 接地 接地电阻不大于4Ω；重复接地应在轨道两端各一组，每隔30米增加一组，电阻值不大于10欧姆； 轨道基础无杂物 路基两侧或中心应设排水沟，路基无积水 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 出租单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位 设备型号 m 轨距 验收情况 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 m 验收结论 其他 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 注：量化参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项

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津建安-施-67

建筑施工机械使用登记表

登记编号： 登记日期 年 月 日 工程名称 工程地点 施工总承包单位 使用单位 （项目部） 安装单位 租赁单位 监理单位 检验机构 设备名称 设备型号 施工总承包单位 出厂合格证编号 备案编号 租赁单位 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 设备类别 安装单位 实际安装日期 计划拆卸日期 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 检检 报告编号 生产厂家 安装告知日期 监理单位 负责人签章： 年 月 日 负责人签章： 负责人签章： 年 月 年 月 日 日 负责人签章： 年 月 日 市、区（县）所属建设主管部门 负责人签章： 年 月 日 注：1、此表中施工总承包、租赁、安装、监理单位一栏中须由负责人签字及加盖企业公章； 2、办理施工起重机械使用登记的每台设备均应填写此表（一式三份）。

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津建安-施-68

建筑施工机械使用延期登记表

原使用登记编号： 延期登记日期 年 月 日 工程名称 工程地点 施工总承包单位 使用单位 （项目部） 安装单位 租赁单位 监理单位 检验机构 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 检测日期 实际安装日期 计划拆卸日期 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 检检 报告编号 计划延期使用日期 设备名称 延期原因： 备案编号 原使用登记 截止日期 施工总承包单位 租赁单位 安装单位 监理单位 负责人签章： 负责人签章： 负责人签章： 负责人签章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 负责人签章： 年 月 日 市、区（县） 所属建设主管部门 注：1、此表中施工总承包、租赁、安装、监理单位一栏中须由负责人签字及加盖企业公章； 2、办理施工起重机械使用登记的每台设备均应填写此表（一式三份）。

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津建安-施-69

施工升降机、物料提升机升节附着验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 设备型号 安装单位 项目 内容和要求 建筑物上附着处结构强度符合要求，附着支座安装牢固 主要受力结构件完好，无严重塑性变形、开焊、裂缝及严重锈蚀等现象 导轨架、附墙架等安装正确、牢固 连接螺栓齐全、紧固，连接销轴有可靠轴向止动装置 对重导轨接缝平整、顺直，吊笼运行平稳 导轨架垂直度符合规定 自由端高度、附墙架间距符合规定 传 动 部 分 安全 防护 部分 钢丝绳规格及绳端固定符合规定，未达到报废标准 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象 齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求、保险装置可靠 各机构转动平稳、无异常响声，制动器灵活可靠 仪表、照明、报警系统完好可靠 控制、操纵装置动作灵活、可靠 电气系统对导轨架的绝缘电阻≥0.5MΩ，接地电阻≤4Ω 上、下限位和极限限位挡块安装牢固，位置准确， 上、下极限和极限限位开关灵敏可靠 急停开关灵敏可靠 停层门、停层平台、两侧防护搭设符合要求 地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 出租单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 升节高度/ 附着数量 工程地址 / 安装负责人 升节前高度 升节后高度 验收结果 安装日期 验收情况 结构 部分 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 对量化的参数应填实测值。检查结果代号：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项

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津建安-施-70

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 安装单位 塔机型号 附着 间距(m) 项目 附着架型式 加节数量 安装负责人 施工地点 附着架总数 附着顶升 前高度 附着水平距离 m m 塔式起重机顶升附着验收表

本次位置 第 道 附着顶升后高度 m 验收结果 内 容 和 要 求 框架、附着杆、墙板、埋件等零部件齐全完好 附着杆结构形式、强度符合要求，连接牢固 验收情况 建筑物上附着点布置和强度是否符合要求 附着顶升前检查 电缆预留长度满足要求、作业平台搭设符合规定 液压系统油泵、阀组、仪表完好正常，油质良好，油量正常 爬爪、爬爪座及顶升支承梁无变形、裂纹、开焊，顶升装置防脱功能安全可靠 附着框、垫铁、楔块等安装位置正确，牢固可靠 建筑物锚固点受力强度、位置符合设计要求，附着支座安装牢固， 内爬塔吊爬升框与支撑横梁、支撑横梁与建筑结构之间连接可靠。 各处连接螺栓、销轴齐全、牢固可靠，有可靠的止退装置 附着顶升后框架、附着杆、墙板、埋件等完好，无开焊、变形和裂纹现象 检查 附着杆安装形式与角度符合设计要求 锚固点以上塔式起重机自由高度符合说明书要求 最高锚固点以下垂直度偏差≤2/1000， 最高锚固点以上垂直度偏差≤4/1000 高度限位器灵敏、可靠 出租单位意见： 安装单位意见 施工单位意见 负责人签章： 负责人签章： 负责人签章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理单位意见 负责人签章： 年 月 日 109

津建安—施-71

塔式起重机作业前安全隐患排查表

编号：

工程名称 租赁单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检查项目 基础稳定无异常变形，无积水、杂物 预埋螺杆、地脚螺栓紧固无松动 主要结构件无明显裂纹、开焊和变形现象 标准节连接螺栓、销轴齐全紧固 型号 施工单位 备案编号 检查结果 发现问题及处理情况 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 吊钩完好，无裂纹，钢丝绳防脱钩装置完好可靠 正常□，不正常□ 防断绳、防脱绳、防断轴保险完好可靠 制动器灵敏可靠，电机无异响 滑轮转动灵活，无破损，钢丝绳防脱装置有效 钢丝绳排列整齐，无压扁、变形弯曲现象 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 10 钢丝绳无严重磨损、断丝、缺油现象 11 起重量、力矩限制器灵敏可靠 12 变幅位限、高度、回转限位装置灵敏可靠 13 14 15 16 17 18 19 附墙装置连接螺栓紧固、销轴齐全，安装可靠 附墙杆无开焊、裂纹、变形现象 电缆电线无破损、无严重扭曲变形现象 操纵手柄工作正常，仪表显示完好、有效 接地、接零可靠 开关箱、电控箱完好，关闭严紧。 各机构运行平稳，工作正常 与架空线路保持安全距离 正常□，不正常□ 20 大臂作业区内无障碍物、排查人签字： 年 月 日 时 分

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津建安—施-72

施工升降机、物料提升机作业前安全隐患排查表

编号： 工程名称 租赁单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 检查项目 开关箱、总接触器正常 地面防护围栏门完好，机电联锁正常 型号 施工单位 备案编号 检查结果 发现问题及处理情况 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 吊笼顶门、吊笼门完好，机电联锁操作正常 正常□，不正常□ 吊笼及对重通道无障碍物，运行平稳无异响 正常□，不正常□ 齿轮、齿条啮合正常 变速箱润滑油无泄漏 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 电机、变速箱工作正常，无异常发热和异响 正常□，不正常□ 各电机制动器正常有效 各导向轮、背轮齐全，与导轨接触良好，转动灵活 导轨架连接螺栓无松动、缺失 附墙架连接无松动和异常移动现象 上、下限位开关正常有效 极限限位开关正常有效 重量限制装置完好有效 急停断电开关正常 电缆完好无破损 地面防护围栏内及吊笼顶部无杂物 钢丝绳完好，排列整齐，无压扁、变形弯曲现象，固定牢固，曳引钢丝绳松紧一致 物料提升机停靠装置完好有效 物料提升机防坠器灵敏有效 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 排查人签字： 年 月 日 时 分 109

津建安—施-73

门式起重机、架桥机作业前安全隐患排查表

编号：

工程名称 租赁单位 序号 检查项目 型号 施工单位 备案编号 检查结果 发现问题及处理情况 1 结构件无过度磨损、焊缝开裂、严重变形等现象 正常□，不正常□ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 连接螺栓、销轴、开口销齐全有效。连接件无松动或脱落 钢丝绳润滑良好，无断丝及磨损过度现象，排列整齐，无跳槽或挤压现象 轨道无松动，基础良好，无积水、杂物 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 滑轮转动良好，应有钢丝绳防脱装置，且有效 正常□，不正常□ 齿轮啮合正常，减速机油量充足 各运动零部件防护罩齐全、有效 总开关箱、控制箱完好，箱内清洁 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 操纵手柄正常，仪表完好、紧急断电开关有效 正常□，不正常□ 各工作机构运行平稳，运行同步，联轴器完好 正常□，不正常□ 电缆、电线无破损，电缆卷线器工作正常 架桥机整体平稳，，前后支点可靠有效，油缸完好可靠，无溜缸现象 架桥机液压系统油泵、阀组、胶管、仪表完好正常，油质良好，油量正常 各运行机构行程限位器及止挡装置完好有效 起升高度限位器完好有效 起重量限制器、制动器灵敏可靠 吊钩完好，无裂纹，钢丝绳防脱钩装置有效 扫轨板、夹轨钳齐全、完好、有效 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 排查人签字： 年 月 日 时 分 109

津建安-施-74

建筑施工机械使用登记注销表

登记编号： 注销日期 年 月 日 工程名称 工程地点 施工总承包单位 使用单位 （项目部） 安装单位 租赁单位 监理单位 检验机构 设备名称 设备型号 施工总承包单位 负责人签章： 出厂合格证编号 备案编号 租赁单位 负责人 负责人 负责人 负责人 负责人 设备类别 安装单位 负责人签章： 年 月 日 安装日期 拆卸日期 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 联系电话 检检 报告编号 生产厂家 安装告知日期 监理单位 负责人签章： 年 月 日 负责人签章： 年 月 年 月 日 日 市、区（县） 所属 建设主管部门 负责人签章： 年 月 日 注：1、表中施工总承包、租赁、安装、监理单位一栏中须由负责人签字及加盖企业公章； 2、办理施工起重机械使用登记的每台设备均应填写此表（一式五份）。

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津建安—施-75

高处作业吊篮安装自检表

安装单位（盖章）： 备案编号： 安装位置号： 设备型号 载重量 生产厂家 工程名称 名称 序号 项目 1 2 3 4 5 安装日期 施工单位 内容和要求 检查结果 标识及环境 标志 起重机明显部位应有清晰的额定起重量标志和备案标牌 登记标牌 安全 与架空线最小安全距离符合规定 距离 结构钢结构无明显变形、焊缝开裂和严重锈蚀； 件 各连接螺栓、销轴、开口销齐全有效，并有防松措连接 施； 前支架 前支点 前支架有效，不应支撑在女儿墙外或建筑物挑檐边缘等部位及非承重建筑结构上。 不使用前支架的，前梁上的搁置支撑中心点应和前支架的支撑点相重合，工作时不得自由滑移，并有防止滑动措施 6 悬 挂 机 构 7 8 9 10 吊点水悬挂机构吊点水平间距与悬吊平台的吊点间距应相平间距 等，其误差不应大于50mm 悬挂机构前梁长度和中梁长度配比、额定载重量、配重重量及使用高度应符合产品说明书的规定 支撑梁 悬挂机构施加于建筑物或构筑物的作用力，应符合建筑结构的承载要求； 悬挂机构横梁应水平，其水平度误差不应大于横梁长度的4%，严禁前低后高 配重件重量及几何尺寸应符合产品说明书要求，总重量应满足产品说明书的要求，不得使用破损的配配重 重件或其他替代物；配重件应固定在配重架上，并应有防止可随意移除的措施 结构 平台结构无明显变形、开焊、裂缝及严重锈蚀。 护栏靠工作面高度不应小于800mm，其余部位高度护栏 不应小于1100mm护栏齐全完好。 零部件 悬吊平台运行通道应无障碍物，悬吊平台拼接总长度应符合使用说明书的要求 11 12 作 业 平 台 13 14 15 口 四周底部挡板应完整、无间断，高度不应小于150mm，底板 与底板间隙不应大于5mm 109

续表

名称 序号 16 提升 部分 17 钢丝绳 18 19 绝缘电阻 项目 提升机 内容和要求 提升机构安装牢固、运行平稳、工作正常、同步性良好。 钢丝绳的型号和规格应符合使用说明书的要求，状况良好，绳端固定符合规定。 检查结果 安全钢丝绳与工作钢丝绳型号相同，分别独立悬 挂；安全钢丝绳处于悬垂张紧状态，重砣齐全。 带电零部件与机体间的绝缘电阻不宜小于2MΩ 20 电气部分 21 22 23 24 安全装置 25 26 27 专用开关箱，应设置隔离、过载、短路、漏电等开关箱 电气保护装置，并应符合现行行业标准《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46的规定 电控箱 电线电缆 电控箱应有防水、防尘措施；主要电气元件应工作正常，固定可靠； 电线电缆完好无破损， 紧急断电悬吊平台电控箱上必须设置紧急断电开关，应能切断总电源，且不能自动复。 开关 行程限位 制动 安全锁 安全保护绳 上行程限位应动作正常、灵敏有效 制动器应灵敏有效，手动释放装置应有效 安全锁应完好有效，在标定有效期限内。 独立设置作业人员专用的挂设安全带的安全绳， 安全绳应可靠固定在建筑物结构上，不应有松散、断股、打结，在各尖角过渡处应有保护措施 空载试验 载荷试验 试运行 28 检查结论： 安装负责人： 技术负责人： 年 月 日 年 月 日 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对量化的参数应填实测值。检查结果代号：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项

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津建安—施-76

高处作业吊篮安装验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 吊篮型号 项目 悬 挂 机 构 及 平 台 提 升 机 钢 丝 绳 安 全 装 置 试运行 安装位置编号 工程地址 安装单位 租赁单位 验收情况 验收结果 验收内容及要求 结构无开焊、裂纹、变形，连接牢固，配件齐全， 安装符合规定 配重数量符合要求，牢固稳定；其他固定方式， 悬挑比例符合要求，抗倾覆系数不小于2， 应符合规定， 悬挂机构前支架应与支撑面保持垂直，支架横梁应保持水平，严禁前低后高，严禁支撑在女儿墙或建筑物挑檐边缘 平台结构完好，拼接总长度符合说明书要求， 松防退装置有效。 提升机安装牢固可靠，固定螺栓、销轴齐全，防 制动离合灵敏，安全可靠。 钢丝绳规格型号应符合要求；钢丝绳固定符合规 提升机升降平稳，无异响，电机温度正常； 定。 钢丝绳无缠绕，无严重锈蚀、弯折、压扁、扭结、 散开、断股等。重锤牢固。 安全锁在标定有效标定期内，吊篮倾斜锁绳角度应不大于8度。 安全锁安装牢固，性能可靠，摆臂导绳轮齐全转动灵活，开闭夹钳灵活。 上限位应灵敏可靠，符合规定。 保险绳安装符合要求，锁绳器安全可靠 提升机手动释放装置应有效 紧急断电开关有效 空载试验 载荷试验 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 出租单位意见： 责任人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 监理单位监督验收意见： 负责人签章： 负责人签章： 年 月 日 年 月 日 注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项

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津建安-施-77

高处作业吊篮安全检查表

栋号： 年 月 日 工程名称 施工单位 租赁单位 备 案 编 号 检查项目 检查要求 1# 无变形、开焊、严重锈蚀和破损， 螺栓齐全、连接紧固，拼接长度符合说明书要型号 2# 3# 4# 5# 台数 检查结果（按吊篮安装位置编号填写） 6# 7# 8# 9# 10# 悬吊平台 求 四周踢脚板及底板完好、齐全 配重规格、数量符合要求，牢固稳定；悬挂机构前高后低。 悬挂钢结构无变形、开焊和严重锈蚀，安装正悬挂机构 确 螺栓、销轴、开口销齐全紧固，符合规定 前梁长度与重量长度之比符合说明书规定，吊点水平距离与悬吊平台的吊点距离相等 提升钢丝绳、保险钢丝绳规格正确，绳端固定钢丝绳 符合要求， 钢丝绳完好，无断丝、破损、扭结等现象 提升机 提升机工作正常、安装牢固 制动器灵敏有效，手动释放装置有效 安全锁在标定有效标定期内，灵活有效，倾斜安全装置 锁绳角度应不大于8度。 上限位装置灵敏可靠，符合规定。 急停开关完好有效 电气 系统 电控箱符合规定，电气元件灵敏有效 电缆电线完好无破损，按规定架设 专用开关箱符合规定 安全保险绳完好，固定在建筑物上，锁绳器符安全防护 合要求 距离架空线最小距离符合规定 检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字： 年 月 日 年 月 日 此表按栋号填写，超出台数另加本表。检查结果：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项

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津建安-施-78

高处作业吊篮作业前安全隐患排查表

编号： 工程名称 租赁单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 备案标牌清晰牢固 结构有无开焊、明显变形、严重锈蚀， 踢脚板、平台底板完好，有防滑措施 提升机构工作正常，无溜滑现象 各螺栓、螺母、销轴、开口销齐全有效，连接紧固 制动器灵敏有效，手动释放装置应有效 高度限位开关完好有效、挡板齐全 安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内 钢丝绳完好，无断丝、磨损、扭结、变形。 钢丝绳的固定是否符合要求 钢丝绳重锤齐全、绷紧 配重固定牢固，重量及块数符合要求 悬挂机构挑梁外伸长度符合标准，前高后低设置。 前支架稳定，与支撑面保持垂直。 电线、电缆有无破损，不拖地 操作开关完好、有效 紧急断电开关有效 独立设置保险绳，可靠连接在建筑结构上，锁绳器完好有效 安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符合灵敏度的安全要求 检查项目 施工单位 型号 备案编号 检查结果 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 安装位置编号 发现问题及处理情况 排查人签字： 年 月 日 时 分

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津建安—施-79

履带式起重机（安装）自检表

安装单位（盖章）： 备案编号： 设备型号 产权单位 生产厂家 安装日期 工程名称 主臂最大起重量 施工单位 序号 1 2 3 项目 臂杆 联接 配重 副臂最大起重量 检查内容和要求 各节臂杆完好，组装正确，连接可靠 各联接销轴、螺栓、开口销安装齐全、紧固 t 主臂长度 m t 副臂长度 m 检查结果 结构件 各结构件齐全完好，无塑性变形、裂纹、锈蚀 根据工况正确选择配重，安装牢固 各工作机构作正常，减速器、离合器、联轴器完好，无4 工作机构 漏油 钢丝绳穿绕正确，润滑良好，无断丝及磨损过度情况，5 钢丝绳 无跳槽或挤压，松紧度适宜 6 滑轮 无裂纹和损伤，转动良好，钢丝绳防脱装置有效 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 试运行 安全 及 指示 装置 制动器 起升机构制动片间隙及磨损不超过说明书的规定要求 吊钩 完好，标记清晰，钢丝绳防脱钩装置有效 发动机 发动机工作正常 液压 系统 各安全阀、溢流阀和液压锁等工作正常 液压管路、接头、阀组完好，无泄漏 油泵、马达工作正常 起重量指示器灵敏有效 力矩限制器灵敏有效 高度限位器灵敏有效 防后倾装置有效 水平仪灵敏准确 幅度指示器清晰准确 起重量和检验合格标志清晰 危险部位安全标志清晰 空载运行 额定载荷运行 23 其他 检查结论： 组装负责人（签字）： 技术负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日

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建安—施-80

履带式起重机（安装）验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 机械型号 验收项目 有效资料 验收内容 有备案证明，并与备案标牌及型号相一致 有定期检验报告，并在有效期内 有（安装）自检表，并自检合格 司机及信号指挥人员持有效的特种作业人员资格证书 结构无变形、开焊、裂缝、锈蚀等现象，连接牢固 运行平稳、工作正常 各运转部分润滑良好，无漏油 操纵系统、仪表完好齐全显示正常 设备状况 钢丝绳状况良好，绳端固定符合规定 滑轮组完好，防脱槽装置有效 发动机工作正常 液压系统工作正常，无泄漏 吊具索具 吊具索具完好合格，符合规范要求 力矩限制器完好有效 高度限位器完好有效 防后倾装置有效 安全报警装置有效 指示标牌 起重量指示器及标牌清晰，幅度指示器清晰准确 空载运行 试运行 额定载荷运行 出租单位验收意见： 安装单位验收意见： 施工单位验收意见： 负责人签章： 负责人签章： 负责人签章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 安全装置 工程地址 安装单位 最大起重量 验收结果 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 注：要求量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合格，无=无此项

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津建安-施-81

履带式起重机作业前安全隐患排查表

编号： 工程名称 租赁单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 检查项目 臂架等结构无塑性变形、裂纹、锈蚀、开焊等现象 臂杆连接各螺栓、销轴等无松动、脱落 钢丝绳润滑良好，无断丝及磨损过度情况，排列整齐无跳槽、挤压； 滑轮完好无破损，转动灵活 发动机、油泵、马达等工作正常、无异响 燃油、润滑油、液压油、冷却水等充足 液压系统油管、接头完好，无渗漏 减速器、联轴器正常工作 制动器、离合器灵敏有效 操纵手柄灵活准确，仪表显示完好正常 高度限位器完好有效 力矩限制器完好有效 重量、幅度指示清晰 防后倾装置有效 履带底盘行走、转向工作正常 行走、作业地面坚实、稳固，路基铺设符合规定 施工单位 型号 备案编号 检查结果 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 发现问题及处理情况 排查人签字： 年 月 日 时 分

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津建安-施-82

履带式起重机安全检查表

备案编号： 年 月 日 工程名称 租赁单位 司机姓名 项目 证书号 检查项目及要求 臂架结构无变形、开裂和严重锈蚀 结构部分 各部件齐全完好，安装牢固、可靠 螺栓、销轴齐全紧固，轴向制动装置符合规定 各工作传动机构工作正常 发动机工作正常 工作 机构 车架、行走系统工作正常 各制动器、离合器工作正常 操纵系统工作正常 电气仪表、报警系统正常， 钢丝绳无断丝及磨损过度情况，润滑良好 钢丝绳 卷筒钢丝绳排列整齐 滑轮完好，转动良好，防脱装置有效， 液压 系统 各安全阀、溢流阀和液压锁等工作正常 液压管路接头、阀组正常，无泄漏，油质符合要求 各油泵、马达、油缸等工作正常 起重量指示器正常 安全 装置 力矩限制器灵敏有效 高度限位器灵敏有效 吊钩钢丝绳防脱装置完好有效 臂杆防后倾装置灵敏有效 标牌标志 作业环境 其他 整车洁净，起重量、各警示标识齐全、清晰 备案标牌、检验合格标志清晰 作业区域无高压线、障碍物等 作业及行走道路地面坚硬 施工单位 型号 信号司索工姓名 检查情况 证书号 检查结果 检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字： 年 月 日 年 月 日 检查结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

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津建安-施-83

轮胎式起重机自检表

租赁（产权）单位（盖章）： 备案编号： 年 月 日 工程名称 检验报告编号 司机姓名 序号 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 钢丝绳 12 13 液压 14 系统 15 16 17 18 19 20 21 安全 装置 工作 机构 项目 证书号 检查项目及要求 臂架结构无变形、开裂和严重锈蚀 螺栓、销轴齐全紧固，轴向制动装置符合规定 各工作传动机构工作正常 发动机工作正常 车架、行走系统工作正常 各制动器、离合器工作正常 操纵系统工作正常 电气仪表、报警系统正常， 钢丝绳无断丝及磨损过度情况，润滑良好 卷筒钢丝绳排列整齐 滑轮完好，转动良好，防脱装置有效， 各安全阀、溢流阀和液压锁等工作正常 液压管路、接头、阀组正常，无泄漏，油质符合要求 各油泵、马达、油缸等工作正常 起重量指示器正常 力矩限制器灵敏有效 高度限位器灵敏有效 吊钩钢丝绳防脱装置完好有效 臂杆防后倾装置灵敏有效 水平仪正常 施工单位 型号 信号司索工姓名 检查情况 检查结果 证书号 2 结构部分 各部件齐全完好，安装牢固、可靠 22 吊具索具 应完好，符合规范要求 23 标牌标志 整车洁净，起重量、各警示标识齐全、清晰 24 试运行 完好，正常 25 其他 检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字： 年 月 日 年 月 日

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检查结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

津建安—施-84

＿＿＿＿＿进场验收表

备案编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 生产厂家 验收项目 工程地址 租赁单位 设备型号 验 收 情 况 参数 验收结果 有关资料 零部件 结构 传动 电气 安全装置 吊具索具 其 它 出租单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日

安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 监理单位监督验收 意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 109

津建安—施-85

桩工成孔机械安装自检表

安装单位（盖章）： 备案编号： 工程名称 施工单位 机械名称 序项目 号 1 2 3 4 5 6 7 传8 动 9 部 10 分 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 电 气 及 动 力 安 全 装 置 结 构 部 分 规格型号 验收内容和要求 主体钢结构无变形，具有足够的刚度； 金属焊缝无开焊、疲劳裂纹，具有可靠的强度； 销轴、螺栓安装符合规格，开口销齐全有效； 配(重)重重量符合说明书要求，安装牢定； 各零部件安装完整、齐全、无锈蚀，安装符合规定。 钢丝绳良好，缠绕整齐、润滑良好、无压扁、扭结、压扁等现象； 钢丝绳规格及固定符合规定，符合使用标准要求； 各滑轮及吊钩完好正常，转动灵活，防出槽装置有效； 各传动机构运转平稳无异响、润滑良好， 传动皮带、减速装置工作正常，稳固完整； 液压管路无泄漏，连接紧固，液压控制阀操控灵敏到位； 液压传动系统正常，液压执行组件无故障，仪表显示装置完好准确； 动力供电，导线敷设，开关箱须符合标准规定； 各电器、仪表、报警、安全保护装置齐全有效； 电缆无破损、老化、连接固定符合规范； 各操纵装置动作灵活可靠； 接地保护电阻值小于4欧姆；电器绝缘电阻大于0.5兆欧； 照明灯带防雨罩，单独安装带漏电保护器的电源开关闸。 发动机、电机、液压系统工作正常； 附属起重机械安全装置齐全有效；安全防护罩齐全； 各制动系统工作正常； 卷扬机卷筒及滑轮钢丝绳防脱装置齐全有效； 各限位装置齐全有效； 各控制、显示、报警装置灵敏有效； 整机稳定性符合规定（包括倾斜角、接地比压等） 安装日期 产权单位 生产厂家 验收结果 26 标牌 备案标牌、安全操作规程、安全警示标牌清晰牢固 27 试运行 完好，正常 28 其他 检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字：

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年 月 日 年 月 日 津建安—施-86

桩工成孔机械作业前安全隐患排查表

编号： 工程名称 租赁单位 型号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 检查项目 电源开关箱完好、正常 电器、仪表完好正常 电缆无破损、老化、连接固定 齿轮、皮带、连杆等传动机构完好正常 变速箱无漏油、无异响、传动正常 制动器、离合器、联轴器工作正常 各工作机构工作正常，零部件齐全完好 各连接螺栓、销轴等无松动、缺失 液压系统完好正常，无漏油 发动机工作正常，动力性能良好 电动机完好正常，无过热 架体结构完好，无明显变形、裂纹、锈蚀、开焊等现象 钻杆连接牢固，无弯曲变形，钻头无过度磨损 滑轮及滑轮组完好， 卷筒、滑轮等钢丝绳防脱装置有效 钢丝绳穿绕正确，状况、润滑、绳端固定良好，无压扁、扭结、硬弯曲、绳股松散、严重断丝断股、严重磨损等情况 操作手柄、急停开关正常有效 各安全限位装置完好、正常 安全防护罩齐全 整机稳定，行走、作业地面平整、坚实 作业周边无障碍物 架体与高压线安全距离符合规定 施工单位 机械名称 备案编号 检查结果 发现问题及处理情况 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 17 18 19 20 21 22 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 排查人签字： 年 月 日 时 分

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津建安-施-87

桩工成孔机械安全检查表

备案编号： 年 月 日 工程名称 租赁单位 司机姓名 项目 证书号 检查项目及要求 臂架结构无变形、开裂和严重锈蚀 结构部分 各部件齐全完好，安装牢固、可靠 螺栓、销轴齐全紧固，轴向制动装置符合规定 各工作传动机构工作正常 发动机工作正常 工作 机构 车架、行走系统工作正常 各制动器、离合器工作正常 操纵系统工作正常 电气仪表、报警系统正常， 钢丝绳无断丝及磨损过度情况，润滑良好 钢丝绳 卷筒钢丝绳排列整齐，绳端固定符合规范要求 滑轮完好，转动良好，防脱装置有效， 液压 系统 各安全阀、溢流阀和液压锁等工作正常 液压管路接头、阀组正常，无泄漏，油质符合要求 各油泵、马达、油缸等工作正常 起重量及角度限制装置正常有效 安全 装置 标牌标志 作业环境 其他 高度限位器灵敏有效 吊钩钢丝绳防脱装置完好有效 臂杆防后倾装置灵敏有效 水平仪正常有效 备案标牌、操作规程标牌、警示标识齐全、清晰 作业区域无高压线、障碍物等 作业及行走道路地面坚硬 整机清洁、润滑良好 施工单位 型号 信号司索工姓名 检查情况 证书号 检查结果 109

检查意见： 检查人签字： 检查负责人签字： 年 月 日 年 月 日 检查结果代号：√=合格，○=整改后合格， ×=不合格，无=无此项

津建安—施-88

安装验收表

企业自编号： 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工单位 机械型号 验收项目 结构部分 传动部分 验收内容 工程地址 安装单位 主参数 验收结果 主要 零部件 电气控制 部分 液压系统 安全及防护装置 其他 试运行 109

安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日

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津建安—施-89

施工机具（设备）作业前安全隐患排查表

编号：

工程名称 租赁单位 型号 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 检查项目 结构无塑性变形、裂纹、锈蚀、开焊等现象 各连接螺栓、销轴、开口销等无松动、脱落 钢丝绳润滑良好，无断丝及磨损过度情况，排列整齐无跳槽、挤压； 滑轮完好无破损，转动灵活 发动机、油泵、马达等工作正常、无异响 燃油、润滑油、液压油、冷却水等充足 液压系统油管、接头完好，无渗漏 减速器、联轴器正常工作 制动器、离合器灵敏有效 齿轮、皮带、连杆等传动机构完好正常 各工作机构正常运行 标识、指示清晰，整机稳定牢固 各电器、仪表、报警、开关等装置齐全有效； 电缆无破损、老化、连接固定符合规范； 操纵手柄灵活准确，仪表显示完好正常 各安全装置齐全有效 机体罩壳完好齐全 施工单位 机具（设备）名称 参数 编号 发现问题及处理情况 检查结果 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 正常□，不正常□ 排查人签字：

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年 月 日 时 分

津建安—施-90

附着式升降脚手架安装自检表

安装单位（盖章）： IC卡： 工程名称 施工地点 施工单位 租赁单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 主 控 项 目 水平支 承桁架 竖向 主框架 检 查 项 目 型号 机位数量 架体高度 架设总高度 检查结果 检查内容和要求 各节点焊接或螺栓连接牢固 相邻竖向主框架的高差≤30mm 导轨的垂直度偏差小于5‰,且不大于60mm 各连接节点应采用焊接或螺栓连接牢固 水平支承桁架高度不宜小于1.8m 使用工况，每点位不少于三个附着支座 升降工况，每点位不少于两个附着支座，附着支座上应设有防倾、导向的装置 附着支座 附着支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓每端的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈 附着支座在建筑结构上附着处的混凝土强度应达到设计要求，且不小于C10 每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用 防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上 防坠落 应具有防尘防污染的措施，并灵敏可靠和运转自如 装置 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且直径不应小于Φ25mm 防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的附着支座 在防倾附着支座的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个附着支防倾覆 座之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4 装置 应具有防止竖向主框架倾斜的功能 应用螺栓与附着支座连接，其装置与导轨之间的导向间隙应小于5mm 同步装置 应有荷载同步或高差同步控制装置 109

20 设置情况 同步控制装置应能在荷载或高差超过限值时自动停机。采用荷载控制时，当机位荷载变化超过±30%时，自动停机；采用高差控制时，任意两点间的水平高差超过30mm时，自动停机 续表

序号 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 一 般 项 目 架体构造 检 查 项 目 主控项目 检查内容和要求 主电箱应有漏电、短路、错相、断相保护装置 检查结果 电气控制 电缆在架体上敷设时应穿管走线 系统 物料平台应将其荷载独立传递给工程结构，不得利用架体卸载 架高≤5倍层高 架宽≤1.2m 架体全高×支承跨度≤110m 支承跨度直线型≤7m 支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离≤5.4m 水平悬挑长度不大于2m，且不大于跨度的1/2 升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度且不大于6m 水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角≥45° 剪刀撑水平夹角应满足45～60 操作层脚手板应铺满、铺牢，与结构间隙不大于300mm 扣件的拧紧力矩为40N·m～65N·m 密目式安全立网规格型号≥2000目/100cm，≥3kg/张 每步架外排均应设置防护栏杆，设置作业面的步数内排设置扶手杆 防护设施 铺设操作面的各步均应设置挡脚板，高度不小于180mm 架体底层脚手板应铺设严密，与结构间隙不大于150mm，并用翻板盖严，翻板应有可靠的固定措施 2002 检查结论： 安装负责人（签字）： 安装单位技术负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日

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津建安—施-91

整体提升模板（滑模、爬模）安装自检表

安装单位（盖章）： 工程名称 安装日期 施工单位 租赁单位 序号 项 目 1 附 墙 支 座 检查内容 附墙支座安装 固定附墙支座的螺栓组件 型号 机位数量 架体高度 架设总高度 技术要求 中心允许偏差±5mm 检 查 结 果 每端一垫两母，垫板尺寸不应小于100mm×100mm×10mm，螺杆应露出螺母3扣以上，连接紧固，锥体螺母长度不应小于承载螺栓外径的3倍，承载螺栓拧入锥体螺母的深度不得小于承载螺栓外径的1.5倍，承载螺栓中心允许偏差±5mm。 应插上导轨销和架体销，销体上均安装有防脱销，导轨顶部的横向板与附墙支座的承力摆块接触承传力 所有连接螺栓应露出螺母3扣以上，并连接紧固 后移模板架体，进退灵活 导轨销和架体销安装到位且已插上防脱销。 上爬升箱内的承力块下爪部位应支撑在导轨的方形踏块上平面。 上、下爬升箱内的定位销、限位器、 附墙支座与导轨和支撑架 2 支模架滑轨总成与模架滑轨 平台轨道连接 滑轨总成 3 销接承力构件 导轨销和架 体销安装 导轨和上爬升箱的安装 4 爬升机构 爬升箱 导轨 导向板、承力块等组装件应转动灵活，定位正确可靠。 导轨的垂直度为5/1000或30mm，工作状态中的最大挠度应小于1/500或15mm。导轨平直度小于等于2mm，梯挡间距允许偏差±2mm。 附墙支座与导轨间隙应小于5mm 5 防倾 防坠 装置 附墙支座与导轨间隙 109

防坠装置 防坠装置灵敏可靠，防坠摆块转动灵敏，星轮与防坠摆块配合良好，星轮与导轨防坠横杆啮合传动灵敏。 6 电气控电气控制系统 电控元器件工作正常、灵敏可靠，制和提电气接线牢固、电缆接头绝缘可靠，升系统 电路漏电和接地保护有效 电动葫芦 电动葫芦工作正常可靠 液压顶升装置 液压油无泄漏、固定牢固、升降平稳，升降同步，工作可靠压力正常。单个油缸可独立升降。 7 模架 平台 系统 超载保护系统 超载保护系统灵敏可靠，并自动停机 支撑架总成 采用销轴连接要插上防脱销，螺栓螺母连接要采用平垫圈弹簧垫圈并连接牢固 竖向主框架的安装垂直度为1/500或11mm 螺杆螺母转动灵活 竖向挂架 顶墙件总成 机位支承跨度 模架平台油缸机位支承跨度直线布置不大于5m，千斤顶机位直线布置不大于2m 模架平台的 悬挑长度 模架平台的 悬臂高度 8 工具式架体系统 脚手板 模架平台外 侧防护 模架操作平 台密封 模架作业 层防护 模架平台开 口处防护 架体或提升架垂直偏差 架体或提升架横梁相对标高 油缸或千斤顶安装偏差 检查结论：

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工具式架体不得大于1/2水平支承跨度或2.4米 在爬升和使用工况下，悬臂高度均不得大于7.2m 脚手板整齐规整，满铺、铺平、铺稳、不得有探头板。 定型钢网或密目安全网全封闭，可靠固定在架体上 上层与墙体密封，间隙小于或等于50mm，底层与墙体密封无间隙 作业层平整，外防护网整齐完整 有可靠的防止人员及物料坠落的措施 平面内±3mm，平面外±5mm ±5mm 架体平面内±3mm，架体平面外±5mm

安装负责人（签字）： 安装单位技术负责人（签字）： 年 月 日 年 月 日

津建安—施-92

附着式升降脚手架安装验收表

验收日期： 年 月 日 工程名称 工程地址 施工单位 安拆单位 检查项目 型号 机位数量 架体高度 租赁单位 验收内容和要求 各杆件的轴线应汇交于节点处，各节点应焊接或螺栓连接 架体 结构 相邻竖向主框架的高差≤30mm 检查结果 桁架上、下弦为整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆上、下弦连接采用 焊接或螺栓连接 架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处 立杆间距小于等于1.5m，纵向水平杆的步距小于等于1.8m 架体 搭设 剪刀撑设置水平夹角为45º—60º 架体底部脚手板铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、铺牢， 孔洞直径小于25mm 扣件柠紧力矩40N·m—65N·m 每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支座 使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上 附墙 支座 升降工况，附墙支座上设有防倾、导向的结构装置 附墙支座锚固螺栓与建筑物连接牢固，螺母不少于两个或采用单螺母加弹 簧垫圈 附墙支座连接处建筑物混凝土强度符合设计要求，不小于C10 架高≤5倍层高，架宽≤1.2m 架体全高×支承跨度≤110 m2 架体 构造 尺寸 支承跨度直线型≤7m； 折线或曲线时，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离≤5.4m 水平悬挑长度不大于2m，且不大于跨度的1/2 升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度，且不大于6m 109

水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角≥45°

续表 检查项目 防坠落 装置 验收内容和要求 检查结果 防坠落装置安装在竖向主框架处的建筑结构上，每一升降点不得少于一个， 在使用和升降工况下都能起作用 防坠落装置与升降设备分别独立设置在建筑结构上， 防坠落装置有防尘防污染的措施，并灵敏可靠、转动自如 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆直径不小于25mm 防倾覆 装置 防倾覆装置的导轨导向件不得少于2个，且滑动自如 防倾导向范围内应设置防倾覆导轨，且与竖向主框架连接可靠 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小 于2.8m或架体高度的1/4 防倾覆装置与导轨间隙小于5mm，与附墙支座连接牢固， 2同步装置 安装齐全，灵敏有效 防护 设施 密目式安全立网规格型号≥2000目/100cm2，≥3kg/张 防护钢网完好无破损 防护栏杆高度为1.2m 档脚板高度为180mm 架体底层脚手板铺设严密，与墙体无间隙 安全 使用 主电箱应有漏电、短路、错相、断相保护装置 电缆在架体上敷设时应穿管走线 两步架同时使用时每步架荷载不大于3.0kN/m，三步架同时使用时每步架 荷载不大于2.0kN/m 不得利用架体吊运物料、支顶模板等 物料平台应将其荷载独立传递给工程结构，不得利用架体卸载 租赁单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 2监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 109

注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安装单位各存一份

津建安—施-93

整体提升模板（滑模、爬模）安装验收表

验收日期： 年 月 日 工程名称 工程地址 施工单位 安拆单位 项目 架体系统 模板后移装置 附墙装置 验收要求 型号 机位数量 架体高度 租赁单位 验收结果 架体各部位连接正常、牢靠；是否有变形现象 后移可调齿条装置与架体之间连接是否牢固； 后移装置是否进退自如 附墙装置与导轨和主三角架的安装情况 上换向盒内的承力块的位置是否正确；上、下换向盒内组装件是否转动灵活、定位正确可靠 爬升装置 电气控制和 液压 升降系统 电控系统是否工作正常、灵敏可靠；接线、电 缆接头是否绝缘可靠；液压系统是否工作正常可靠、升降平稳、二缸同步误差不超过2%或12 mm；超载时溢流阀保护，油缸油管破裂时液压锁保护；当油缸不同步时可以单独升降某个油缸 防坠装置是否每个机位设置一套 防坠装置是否灵敏、可靠、有效 防倾装置的导向间隙是否小于5mm 防坠、导向防倾装置 109

租赁单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 安装单位验收意见： 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 负责人签章： 年 月 日 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日

津建安—施-94

附着式升降脚手架提升（下降）前检查验收表

第 次提升（下降） 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工地点 施工单位 租赁单位 项 目 混凝土强度 检 查标 准 支承结构与工程结构连接处混凝土强度达到专项方案计算值且≥C10 使用工况下，附墙支座不得少于3个 附墙支座 设置情况 升降工况，每点位不少于两个附着支座，附着支座上应设有防倾、导向的装置 附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置 升降装置 设置情况 升降装置应启动灵敏，运转可靠，电机运转方向正确；控制柜工作正常，功能齐备 升降设备分别独立固定在建筑结构上 防坠落装置设置在竖向主框架处，并独立固定在建筑结构上 防坠落装置 设置情况 每一升降点不得少于一个，灵敏可靠 有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如 钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于Φ25mm 防倾覆装置中必须包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件 防倾覆装置 设置情况 在防倾导向件的范围内必须设置防倾覆导轨，且必须与竖向主框架可靠连接 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于2.8 m或架体高度的1/4 无障碍物阻碍外架的正常升降，架体构架上的连墙杆全部拆除。 操作人员经过安全技术交底并持证上岗， 109

型号 机位数量 架体高度 提升（下降）前高度 检查结果 建筑物障碍清理情况 人员及电气设备情况

运行指挥人员到位，设备工作正常 设置专用的开关箱、符合规范要求；电缆线路完好 租赁单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日

津建安—施-95

附着式升降脚手架提升（下降）后验收表

第 次提升（下降） 验收日期： 年 月 日 工程名称 施工地点 施工单位 租赁单位 型号 机位数量 提升（下降） 前高度 提升（下降） 后高度 项 目 竖向主框架 验收标准 相邻竖向主框架的高差≤30mm 检查结果 脚手板铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、 防护设施 铺牢，孔洞直径小于25mm 断点处围护到位，扣件的拧紧力矩为40N·m～65N·m 使用工况下，附墙支座安装不少于3个 附墙 支座 应将竖向主框架固定于附墙支座上 附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接， 受拉螺栓的螺母不得少于两个或采用单螺母加弹簧垫圈 防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上 每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用 防坠落装置 防坠落装置与升降设备必须分别独立固定在建筑结构上 应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如 防倾覆装置中必须包括导轨和两个以上与导轨连接的 可滑动的导向件 在防倾导向件的范围内必须设置防倾覆导轨， 且必须与竖向主框架可靠连接 在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的 最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/4 应具有防止竖向主框架倾斜的功能 防倾覆设置情况 109

工程名称 施工地点 施工单位 租赁单位 型号 机位数量 提升（下降） 前高度 提升（下降） 后高度 项 目 验收标准 应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于5mm 检查结果 租赁单位验收意见： 负责人签章： 安装单位验收意见： 负责人签章： 施工单位验收意见： 负责人签章： 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表由施工总包单位填写，监理单位、施工总、分包单位、安装单位各存一份。

津建安—施-96

整体提升模板（滑模、爬模）提升前检查验收表

爬升区域： 第 次提升 年 月 日 工程名称 施工单位 检查项目 天气情况 模板型号 产权编号 爬升前高度 爬升后高度 检查情况 检查内容 不出现强风、强雨、大雾、大雪等天气 与建筑物结构单独连接并连接可靠 附墙、挂钩支下层附墙装置已拆除 座 预埋椎体与高强螺栓拧紧 螺杆露出螺母3—5扣丝 漏电保护，错、断相保护，接地装置可靠 电力控制系动力、照明、信号、通信正常 统 电缆线路完好 油缸、油管、接头连接可靠 阀门及油管无漏油现象 接头 油缸在空载作用下调试同步 与油缸两端采用销接、销体齐全 防坠爬升器 导座数量齐全、调节装置有效 防坠爬升器棘爪处于提升状态 无变形、裂缝等情况 导轨 无钢筋、铁丝、混凝土污染 无倾斜、变形 架体 爬升单元之间的连接需断开 防倾调节支腿已退出或松动 109

架体上材料、设备已清除，满足荷载要求 所有翻板均处于翻开状态，不影响爬升 架体爬升时无螺杆、钢筋头等障碍物 挂钩锁定销已拔出 无断股、生绣现象 钢丝绳 绳卡数量齐全、牢固可靠 承载体 承载体受力处混凝土强度达到10Mpa 准备升降的架体下方设置安全警戒线 安全防护 钢板网固定牢靠；临边防护完成； 由总指挥统一指挥；分段机位配备足够监控人人员安排 员；非操作人员撤离 租赁单位验收意见： 安装单位验收意见： 施工单位验收意见： 负责人签章： 负责人签章： 负责人签章： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 津建安—施-97

整体提升模板（滑模、爬模）提升后验收表

爬升区域： 第 次提升 年 月 日 工程名称 施工单位 验收项目 模板型号 产权编号 主要检查内容 与建筑物结构单独连接并连接可靠 附墙、挂钩支座 下层附墙装置已拆除 预埋椎体与高强螺栓拧紧 螺杆露出螺母3—5扣丝 漏电保护、错、断相保护、接地装置可靠 电力控制系统 动力、照明、信号、通信正常 电缆线路完好 关闭所有开关，锁定液压位置 液压装置 油缸、油管、阀门及油管接头接头连接可靠 无漏油现象 与油缸两端采用销接、销体齐全 防坠爬升器 导座数量齐全、调节装置有效 上下防坠爬升器全部调到爬轨档位 导轨 架体

爬升前高度 爬升后高度 验收情况 无变形、裂缝等情况 无倾斜、变形 109

单个架体各构件连接是否牢固 防倾调节支腿就位 平台限重设备正常 所有翻板均处于封闭状态 挂钩锁定销就位 无断股、生绣现象 绳卡数量齐全、牢固可靠 临边防护牢靠 钢板网固定密实牢靠 安装单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 施工单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 监理单位监督验收意见： 总监理工程师签章： 年 月 日 津建安—施-98

钢丝绳 安全防护 租赁单位验收意见： 负责人签章： 年 月 日 起重吊装作业前安全隐患排查表

编号：

工程名称 施工负责人 序号 检查项目 施工单位 检查人员 检查内容 发现问题及处理情况 起重机械安全装置齐全有效 1 起重机械 起重拔杆组装符合设计要求 索具安全系数符合要求，无严重磨损 2 吊具索具 吊索规格互相匹配、机械性能符合要求 地基承载力满足要求 起重机械与架空线路安全距离符合规范要3 作业环境 求 构件码放不超高，安全稳定 4 安全防护作业平台及强度、护栏高度符合要求 109

及警戒 上人通道、爬梯强度、构造符合要求 设置警戒区域及标志 5 其它 排查人签字： 年 月 日 时 分

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