椒江洪家街道全科医生有效签约服务考核质控表
姓名 出生年月 签约医生 联系电话
一、签约人员类型
□老年人 □高血压 □糖尿病 □重性精神病
□残疾人 □孕产妇 □0-6岁儿童 □其他
二、签约居民对签约服务知晓情况
A、知道（2分） B、不知道（不合格，直接终止考评）
三、签约居民对签约医生知晓情况评估
A、知道（2分） B、不知道（不合格，直接终止考评）
四、签约居民签约后服务满意情况评估
A、满意（2分） B、基本满意（1分） C、不满意（不合格，直接终止考评）
五、个人档案建档情况（附个人档案质控表）
□未建档 □规范 □不规范
六、专项档案建档情况（附专项档案质控表）
□未建档 □规范 □不规范
质控员：
质控日期：
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