元坝小学心理咨询来访者信息表
为使咨询更有效率，节约你的时间，希望朋友们在咨询前能详细提供如下资料，我们承诺进行严格保密！
称 呼 班 级 联 系 电 话 性 别 年 龄 QQ 咨询方式 Email 以前有没有做过心理测验 □面询 □电话咨询 □QQ咨询 □信件咨询 以前有没有心理咨询的经历 求 询 问 题 个 人 你的成长过程中可成 长 有发生过对现在的问题产生影响的重大事件？ 你困惑或难以摆脱的问题是什么 □ 学习困难 □ 情绪困扰 □ 人际关系 □ 适应困难 □ 恋爱问题 □ 自我认识 □ 个人发展 □ 睡眠障碍 □ 考试焦虑 □ 网络成瘾 □ 其他 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面影响到了现在困惑的你 咨 询 目 的 你期望从咨询中得到什么样的帮助
年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容