T04201
编号
工程名称砂浆强度稠度要求结构部位
搅拌方式
等级水泥品种及强度等级
外加剂1
砂浆砌筑时间砂浆取样时间试件制作完成时间试件组号施工单位技术负责人日 期水泥年 月 日年 月 日年 月 日取样地点
（mm）
砂砂1 ： ： ： ： ：
实测稠度（mm）
掺合料
外加剂2
掺合料外加剂1制作人见证人监理单位
技术负责人
日 期
时 分
见证人执业证号
每m3各材料用量（Kg）
备注
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