益肾补虚化瘀散结法治疗慢性肾小球肾炎临床研究总结

益肾补虚化瘀散结法治疗慢性肾小球肾炎６Ｏ例临床研究总结　北京中医药大学东直门医院（１００７００）高菁　李靖　秦英　王蕾　张宏　李小翠　刘宝珠摘要：目的基于吕仁和教授的临床经　２临床研究　验，观察益肾补虚化瘀散结法治疗慢性肾　２．１研究对象　小球肾炎的临床疗效。方法选取１　２ｏＮ病　来于　高菲菲　定证型：主症①②必备，③④⑤中必备１　项以上；⑥⑦⑧中必备１项以上，加次症　２．１．１病例来源所有病人均来源于北京　①②③④中２项以上；⑤⑥⑦⑧中２项以上　中医药大学附属东直门医院、东方医院、　即可诊断。　２．１．２．２．２标实证（四侯）　人，其中暴露组６ＯＮ，非暴露组６Ｏ例，疗　程均为６个月，观察治疗前后的肾小球滤　海军总医院肾病内科门诊及病房。　过率、２　４ｈ尿蛋白定量、尿蛋白定性、尿　２．１．２诊疗标准　肝郁气滞侯主症：急躁易怒、胸胁　红细胞数量及中医症候积分等指标。结果　２．１．２．１原发性慢性肾小球肾炎的西医　胀满。次症：口干咽燥、腹胀，常有太　与结论入组与治疗２个月及治疗６个月比　诊断标准采用中华中医药学会’肾病分会　息、脉弦。　较：暴露组肾小球滤过率得到明显改善，　２００６年制定的慢性肾小球肾炎的诊断、　血脉瘀阻侯主症：舌质色暗，舌瘀　差异显著（Ｐ＜０．００１），而非暴露组呈下　辨证分型及疗效评定（试行方案）　的标　斑点、舌下系带青紫、口唇色暗。次症：　降趋势；暴露组尿常规中尿蛋白减少高于　准。　肢体麻木、面色黧黑、腰痛固定或呈刺　非暴露组，差异显著（Ｐ＜０．０００１）；暴　２．１．２．２慢性肾小球肾炎的中医诊断及分　痛、肌肤甲错。　露组中医证候积分呈下降趋势，差异显　型本研究中医诊断分型采用了吕仁和教　痰湿内停侯主症：肢体困重、恶　著。暴露组与非暴露组疗效比较：治疗２　授在长期临床实践中，根据慢性肾炎本虚　心、纳呆、苔腻。次症：口干不欲饮、胸　个月后暴露组总有效率为６６．７％；非暴露　标实的特点总结的“三型四侯”分型法，　组总有效率为２　０％。治疗６个月后暴露组　即肾气阴虚型、肾气阳虚型、肾阴阳俱虚　闷脘痞。　热毒内蕴侯主症：咽喉肿痛、身　总有效率为６　８．３％；非暴露组总有效率为　型；肝郁气滞侯、血脉瘀阻侯、痰湿内停　热、头痛。次症：皮肤疖肿疮疡、苔黄、　２Ｏ％　侯、热毒内蕴侯。　脉数。　主、次症定证候：主症１项以上加次　症２项以上或主症２项以上加次症ｌ项即可　关键词：中医药治疗；益肾补虚；化瘀散　２，１．２．２．１本虚证（三型）　结；慢性肾小球肾炎；临床研究　中图分类号：Ｒ２５６．５文献标识码：Ａ　文章编号：１００５－８２５７（２０１　３）０６－００４７－０４　１概述　肾气阴虚（含肝肾阴虚）证主症：　腰膝酸软、疲乏无力、口干咽燥、五心烦　定侯。　热、舌质红或偏红少苔。次症：头晕目　２．１．３入选标准①签署知情同意书。　眩、小便黄赤、潮热盗汗、脉细或细弱。　②年龄为１８—７０岁间。③临床诊断符合　慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）　主、次症定证型：主症①②必备，③④⑤　原发性慢性肾小球肾炎纳入标准的全部　是内科常见病，以青中年多见，呈缓慢持　中１项加次症３项或主症③④⑤中２项加次　病例。④２４ｈ尿蛋白定量＜３．５ｇ／２４ｈ。⑤　续进行性发展，可有不同程度的肾功能减　症１项即可诊断。　退，直至慢性肾功能衰竭。中医药在治疗　根据Ｋ／ＤＯＱＩ关于慢性肾脏病分期标准中　ＧＦＲ￣＞３０ｍＬ・（ｍｉｎ・１．７３ｍ　）一　。　肾气阳虚（含脾肾阳虚）证主症：　慢性肾炎蛋白尿、红细胞尿、改善临床症　腰膝酸软、疲乏无力、浮肿、畏寒喜暖、　状、延缓肾功能衰退等方面具有一定的疗　脉沉细。次症：肢冷、便溏、夜尿清长、　２．２研究方法本研究共纳入病例１２０例，　其中暴露组６０例，非暴露组６０例。所有病　效，本研究在吕仁和教授治疗慢性肾炎临　苔白滑。主、次症定证型：主症①②必　人在观察期间均给予西医对症治疗，如控　床经验的基础上，采用益肾补虚化瘀散结　备，③④⑤中１项加次症３项或主症③④⑤　制血压需予血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血　法治疗慢性肾炎６０例。现将具体研究方法　中２项加次症Ｉ项即可诊断。　介绍如下。　管紧张素转换酶抑制剂等药物，具体选药　肾阴阳俱虚主症：腰膝酸软、疲乏　按有关标准执行。　无力、口干咽燥、五心烦热、浮肿、畏　２．３研究用药　基金项目：国家科技支撑计划课题“吕仁　寒喜暖、舌质红、脉沉细。次症：头晕　２．３．１暴露组用药基本方：黄芪、山　和治疗慢性肾脏病临床经验应用与评价研　究（编号：２００７ＢＡＩ１ＯＢ０２—１２）”　目眩、小便黄赤、潮热盗汗、肢冷、便　药、炙龟板、女贞子、仙灵脾、金樱子、　溏、夜尿清长、苔白滑、脉细。主、次症　芡实、丹参、川牛膝、鬼箭羽。　首　６瑗鳓２０ｌ３　月（下）　４７　附表１暴露组肾小球滤过率治疗前后比较　新药治疗慢性肾炎　化或增多。　的临床研究指导原　２．５．４证候疗效判断标准①临床痊愈：　则》　中疗效判定标　中医临床症状和体征消失或基本消失：　准进行疗效评价。　附表２非暴露纽肾小球滤过率治疗前后比较　证候积分减少≥９５％。②显效：中医临　２．５．１疾病的疗效　床症状和体征明显改善，证候积分减少　判定标准①临床控　≥７０％。③有效：中医临床症状和体征均　制：肾功能正常；尿　有好转，证候积分减少≥３０％。④无效：　常规检查尿蛋白转阴　中医临床症状和体征无明显改善，甚或加　性，或２４ｈ尿蛋白定　重，证候积分减少＜３０％。　量正常；尿常规检查　２　６统计学方法将所有资料量化处理后　人组　１．０７　６０　６０　Ｏ．９２ｌ　０．９８２　红细胞数正常，或尿　录人数据库，采用治疗前后组间及组内的　沉渣红细胞计数正　比较方法，首先对性别、年龄基本情况进　治疗２个月　入组　１．Ｏ１　１．０７　６０　６０　０．９２１　１．２ｏｏ　治疗６个月０．９４　常。②显效：肾功　行一般性描述及组间均衡性比较；后针对　能正常或基本正常　中西医疗效指标进行疗效比较。计数资料　（与正常值相差不超　描述频数、百分比，采用卡方检验分析；　入组　Ｏ　９５　６０　ｌ，３３２　治疗２个月　人组１．１６　０．９５　６ｏ　６０　２．Ｏ２４　１．３３２　ｌ　３３８　０．８５　Ｏ４ｏｏ０　过１５％）；尿常规检　正态计量资料描述均值±标准差，采用ｔ检　查尿蛋白减少（＋　验；等级资料描述频数、百分比，采用秩　治疗６个月　１．１０　６０　ｌ３６　０．１７７５　＋），或２４ｈ尿蛋白　和检验。统计软件使用ＳＰＳＳ１７．０软件包，　定量减少≥４０％；尿　采用双侧检验，Ｐ＜０．０５表示有统计学意　　常规检查红细胞数　义。减少３个／ＨＰ或（＋　３结果　＋），或尿沉渣红　３．１一般性描述本研究共人组病例　细胞计数≥４０％。　１２０例，其中暴露组６０例，非暴露组６０　随证加减：兼肝郁气滞者酌加炒枳　③有效：肾功能正常或有改善；尿常规　例；年龄最大７０岁，最小２４岁，暴露　实、炙香附、柴胡、白芍等；血脉瘀阻者　检查尿蛋白减少（＋），或２４ｈ尿蛋白定　组平均４９．９３±１２．３４岁，非暴露组平均　酌加川芎、红花、赤芍、三七粉、水红花　量减少＜４０％；尿常规检查红细胞数减少　４８．７８±１３．４９岁，年龄组间分布均衡，Ｐ：　子等；痰湿内停者酌加茯苓、生薏苡仁、　猪苓、半夏等；热毒内蕴者酌加黄芩、山　＜３个／ＨＰ或（＋），或尿沉渣红细胞计数　０．５０９６；其中男性５７例，女性６３例，暴露　＜４０％。④无效：临床表现与上述实验室　组男女比例为２７：３３，非暴露组男女比例　检查均无明显改善或有加重者。　为３Ｏ：３０，性别比例组间分布均衡，Ｐ＝　０．５８３４。　栀子、白花蛇舌草、金银花、连翘等。　２．３．２非暴露组用药除本方法以外的其　２．５　２尿蛋白疗效评价①临床控制：　他治疗方法均可，包括应用西药、其他方　２４ｈ尿蛋白定量正常，或尿常规检查尿　３．２疗效评价　法的中药汤剂、中成药以及未予治疗。　２　４观察指标　蛋白转阴性。②显效：２４ｈ尿蛋白定量　３．２．１肾小球滤过率暴露组病例在治疗　减少≥４０％，或尿常规检查尿蛋白减少　过程中肾小球滤过率呈上升趋势，治疗２　（＋＋）。③有效：２４ｈ尿蛋白定量减　个月和治疗６个月与人组比较，差异显著　２．４．１疗效指标０）２４ｈ尿蛋白定量。②肾　小球滤过率。③尿常规＋尿沉渣。　２．４．２中医证候根据患者症状体征及舌　少＜４０％，或尿常规检查尿蛋白减少　（＋）。④无效：尿蛋白无减少或增加。　（尸＜０．００１）。非暴露组病例在治疗过程　中肾小球滤过率呈下降趋势，治疗２个月　和治疗６个月与入组比较，差异无统计学　脉等，按正常、轻、中、重分别予以打　２．５．３尿红细胞疗效评价①临床控制：　分。　０５）。暴露组病例肾小球滤过　尿常规检查红细胞数正常，或尿沉渣红细　意义（Ｐ＞０，２　４．３安全性指标①一般体检（包括血　胞计数正常。②显效：尿常规检查红细胞　率治疗前后变化见附表１。非暴露组病例　　压、身高、体重）。②肝肾功能、血电解　数减少３个／ＨＰ或（＋＋），或尿沉渣红细　肾小球滤过率治疗前后变化见附表２。质指标。③血、尿常规。　　２４ｈ尿蛋白定量暴露组病例在治疗　胞计数≥４０％。③有效：尿常规检查红细　３．２．２２．５疗效评价参照卫生部２００２年制定发　胞数减少＜３＋／ＨＰ或（＋），或尿沉渣红　过程中２４ｈ尿蛋白定量略呈下降趋势，但　布的《中药新药临床研究指导原则～中药　细胞计数＜４０％。④无效：尿红细胞无变　治疗２个月和治疗６个月与入组比较，差异　４８首都医药２ｏ１３￣１（下）　均无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。非暴露组病　＜０．０００１）。　风、湿、热、毒或气滞、血瘀、湿浊、热　毒形成，均可结为瘕瘕，聚积于肾络，导　例在治疗过程中２４ｈ尿蛋白定量略呈上升　４讨论　趋势。暴露组病例尿蛋白定量变化见附表　４．１慢性肾炎的病因病机　致肾络瘀阻，肾体受损，肾用失司，疾病　　３。非暴露组病例尿蛋白定量变化见附表　４、１．１肾虚为本，外感风邪慢性肾炎的　缠绵难愈。４。　病因病机为本虚标实，本虚即肝脾肾三脏　综上所述，益肾补虚化瘀散结法的确　３．２．３尿蛋白定性暴露组病例在治疗过程　虚损，尤以肾虚为主，本虚的基础上感受　立是以肾虚为本和肾络微型瘕瘕形成为理　肾补虚，使肾气充足，固　中尿蛋白呈下降趋势，治疗２个月和治疗６　外邪而致病，风邪为百病之长，可单独　论基础，通过益。个月与入组比较，差异显著（Ｐ＜０．０５）。　致病或挟寒、湿、热邪致病。在本病的发　摄有权，开阖有度，使血液推动有力，精　非暴露组病例在治疗过程中尿蛋白呈上升　生发展过程中，又可产生气滞、瘀血、水　微物质不会失固下泄，水液代谢正常，从　趋势。暴露组尿蛋白定性变化见附表５。　湿、湿热等病理产物，更使病机复杂难　而使机体达到一个动态平衡的状态；通过　化瘀散结使“瘕瘕消化”，从而保护肾功　　非暴露组尿蛋白定性变化见附表６［注：在　愈。　“肾络微型瘾瘕”形成络指络　能，并且能进一步防止肾络微型瘸瘕的发　数据收集时将“＋”转换为克。以东直门　４．１．２　医院尿常规为参考即：Ｏ．１５ｇ是±，Ｏ．３ｇ是　脉，为更细小的经脉，纵横交错于全身，展加重。　＋，１ｇ是＋＋，５ｇ是＋＋＋。尿常规中尿　贯通上下表里，渗灌气血津液于全身脏腑　４．２方药分析黄芪性味甘、微温，归　蛋白定性之疗效分析（以尿常规中“＋”　组织。明确提出“久病人络”的是清朝的　脾、肺经。有补气升阳，利水消肿，益卫　的增减作为疗效判断）】。　　叶天士，《临证指南》中提出了“久病人　固表，托疮生肌之效。《本草纲目》日：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不　３．２．４尿红细胞暴露组病例在治疗过程中　络”和“久痛人络”的观点，并强调“初　尿红细胞呈下降趋势，但治疗２个月和治　为气结在经，久则血伤人络”，从而形成　足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三　疗６个月与入组比较，差异均无统计学意　了最初较为系统的络病理论。关于瘢瘕，　也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生　义（Ｐ＞０．０５）。非暴露组病例在治疗过程　古人将其归为积聚的范畴，故关于瘸瘕的　血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”山　中治疗２个月后尿红细胞呈下降趋势，治　描述多与积聚相似。直至《巢氏病源》将　药性味甘平，归脾、肺、肾经。有益气养　疗６个月后尿红细胞呈上升趋势。暴露组　瘤瘕独立于积聚之外，并描述为“以不动　阴，补脾肺肾，固精止带功效。以黄芪为　　而后世多认为：　尿红细胞变化见附表７，非暴露组尿红细　者为瘕，动则为瘕”。胞变化见附表８。　“有聚有散为瘕，聚　主，配伍山药补脾肾、益气养阴，可治疗　３．２．５中医症候积分暴露组病例在治疗过　而不散则成瘕，久则　　程中中医证候积分呈下降趋势，治疗２个　成瘸结。”月和治疗６个月与入组比较，差异显著（Ｊｐ　附表６非暴露纽尿蛋白定性治疗前后比较　吕仁和教授认为　“瘀”是具有中医特　色的一个病理概念，　＜０．０００１），见附表９（本研究只设定暴露　组予以中医证候评分）。　３．３综合疗效分析参照卫生部２００２年制　其本质是“血行失　定发布的《中药新药临床研究指导原则》　度”，凡因脉络瘀滞　中疗效判定标准　ｌ，将临床疗效分为临床　不畅导致的临床病症　控制、显效、有效、无效。结果：治疗２　均为瘀血证，也是中　个月后暴露组临床控制３例、显效９例、有　医学对微循环障碍、　效２８例、无效２Ｏ例，总有效率为６６．７％；　血管炎症反应的一类　附表８非暴露纽尿常规中尿红细胞治疗前后比较　非暴露组临床控制０例、显效１例、有效１　１　疾病的病理概括，　例、无效４８例，总有效率为２０％。治疗６个　而慢性肾炎是一种典　月后暴露组临床控制８例、显效１４例、有　型脉络瘀阻病变，病　效ｌ９例、无效１９例，总有效率为６８＿３％；　位在肾，吕老将络病　非暴露组临床控制２例、显效０例、有效１０　理论与瘢瘕理论相结　例、无效４８例，总有效率为２０％。综合疗　合，提出慢性肾炎的　效分析治疗２个月及６个月后暴露组总有　“肾络微型瘢瘕”形　效率均明显高于非暴露组，差异显著（尸　成学说，无论外感　首都医药２ｏ１３￣－６Ｊａ（下）４９　慢性肾炎浮肿，尿蛋白长期不消。　复和重建，有效保护肾功能；龟板含有各　程中中医证候积分呈下降趋势，差异显著　炙龟板性味甘、咸、寒，归肝、肾、　种氨基酸、动物蛋白及铁铜等微量元素，　（尸＜Ｏ．０００１）。本方案以补益为主，通过　心经。具滋阴潜阳，益肾健骨，固经止　现代药理认为龟板可增强免疫功能。周钰　补益肾精，肾气充足从而使患者症状得到　血，养血补心之效，又为血肉有形之品。　娟　等研究认为金樱子可控制糖尿病大鼠　明显改善。　肾脏的肥大，改善。肾脏的结构和功能，　４　３．５综合疗效分析经治疗暴露组病例总　《本草纲目》日：“其甲以补心，补肾，　补血，皆以养阴。”女贞子性味甘、苦、　凉，归肝、肾经。其效为补肝肾阴，乌须　其机制可能是通过抑制转化生长因子Ｂ。　有效率分别为治疗２个月６６．７％、治疗６个　（ＴＧＦ—ｐ　）、Ⅳ型胶原蛋白过度表达；　月６８．３％，非暴露组总有效率为治疗２个月　明目。《本草备要》言“益肝肾，安五　芡实具有收敛固涩作用；丹参的主要成分　２０％、治疗６个月２０％。说明应用益肾补虚　脏，强腰膝，明耳目，乌须发。”仙灵脾　为丹参酮。孙健『６　等认为丹参酮ⅡＡ对肾脏　化瘀散结法能有效改善慢性肾炎患者肾小　性味辛、甘、温，归肝、肾经。其功效为　缺血性再灌注有保护作用，并且能够保护　球滤过率，保护肾功能，延缓慢性肾炎的　补肾阳，强筋骨，祛风湿。女贞子与龟板　肾血管内皮细胞破坏、改善肾组织的血液　进展，并能够在一定程度上降低尿蛋白、　合用共奏补益　肾阴之功效，加仙灵脾补益　循环及抑制树突状细胞；ＪＩｌ牛膝具有蛋白　尿红细胞数量。　肾阳，三者合用可平补肾阴肾阳。　金樱子性味酸、甘、涩、平，归肾、　质同化作用，研究发现其所含有的昆虫变　５结语　态甾体激素在肾脏中可见蛋白质合成增强　本研究方案是在对名老中医吕仁和　教授治疗慢性肾炎经验总结的基础上进行　膀胱、大肠经。其效为固精缩尿，涩肠止　的现象；鬼箭羽可以降血糖，调节血脂，　泻。芡实性味甘、涩、平，归脾、肾经。　有补脾止泻，益肾同精，除湿止带之效。　减轻动脉粥样硬化病变的程度。张威　等　的。研究结果显示益肾补虚化瘀散结法对　研究认为鬼箭羽能减轻肾小球硬化及肾小　于保护慢性肾炎患者的肾功能，减少患　二者合用为“水路二仙丹”，对于慢性肾　球的病理损害，降低尿蛋白、尿红细胞并　者尿蛋白、尿红细胞等方面均有良好的作　炎，正气虚损，蛋白尿久不消者，有补’肾　能改善肾功能。　敛精，消除蛋白尿之效。　用，证明吕仁和教授治疗慢性肾炎的方法　４．３疗效分析　有效、易行，值得推广。　丹参性味苦、微寒，归心、肝经。　４．３．１肾小球滤过率暴露组病例的肾小球　参考文献　功效活血调经，祛瘀止痛，清心除烦，凉　滤过率得到明显改善，且治疗前后差异均　１许宝厚，许筠．慢性　肾小球。乎炎的诊断、　血消痈，养血安神。《本经》记载：　“主　显著（Ｐ＜０．００１），而非暴露组病例在治　辨证分型及疗效评定（试行方案）…．上海　心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；　疗过程中肾小球滤过率呈下降趋势，治疗２　中医药杂志，２００６，４０（６）：８　破瘕除瘕，止烦满，益气。”川牛膝性味　个月和治疗６个月与人组比较，差异无统计　２中华人民共和国卫生部．中药新药临床　苦、酸、甘、平，归肝、肾经。功效活　学意义（Ｐ＞０．０５）。说明本方案在改善患　研究指导原则第１辑［Ｓ］．２００２：１　５　３　血通经，补肝肾，强筋骨，引火（血）下　者肾功能方面有较好的疗效。　３孙传进，郭兆安．黄芪治疗’肾脏病机制　行，利尿通淋。丹参可养血活血，改善肾　４．３．２尿蛋白分析暴露组病例的２４ｈ尿蛋　研究进展［Ｊ］．中国中西医结合　病杂　络血液循环，川牛膝可引药下行至肾经，　二者合用共奏活血化瘀，破瘸去瘕之效。　　０１１，１　２（９）：８４５～８４６　白定量略呈下降趋势，而非暴露组２４ｈ尿蛋　志，２白定量略呈上升趋势，虽然两组治疗前后　４张亚，周云，洪志华．山药对大鼠肾缺　０５），但暴露　血再灌注损伤的保护作用［Ｊ］．江苏医　鬼箭羽性味苦、辛、寒，归肝经。主治破　差异均无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．血通经，解毒消肿杀虫。临床若辨证为瘀　组病例的尿蛋白定性的疗效分析差异显著　药，２００８，３４（８）：８Ｏ９～８１１　血夹热，本品可清热化瘀通肾络。诸药共　（　＜０．０００１）。这在一定程度上说明与其　５周钰娟，廖前进，张秋菊．金樱子对大鼠　Ｊ】．南华大学学　奏平补阴阳、益气补虚、化瘀通络的功　他疗法相比，益肾补虚化瘀散结法对于尿　糖尿病肾脏的实验研究［效。　蛋白的消除有一定的疗效。　报，２　００７，３５（３）：３３２—２２５　现代药理研究认为：黄芪的主要有　４．３．３尿红细胞分析暴露组在治疗后尿红　６孙健，腊岩．丹参及其组分的药理作用以　效成分是黄芪多糖和黄芪皂苷，孙传进　细胞呈下降趋势，而非暴露组在２个月时尿　及在肾脏病的最新应用进展［Ｊ］．中国中西　１）：８９—９１　等研究认为黄芪可减轻肾间质纤维化，抑　红细胞均较前呈略下降趋势，而６个月后又　医结合肾病杂志，２０１０，１１（肾　制肾小球硬化、肾小球系膜细胞增殖及分　呈上升趋势，虽然两组差异均无统计学意　７张威，甄仲，黄文政，等．鬼箭羽对ＩｇＡＮ。０５），但从结果来看，暴露组病　小球硬化大鼠生化及病理形态学的影响　泌白细胞介素（ＩＬ一６），对足细胞及腹膜　义（尸＞０．细胞有保护作用。张亚　等报道山药对大　例治疗后尿红细胞较前下降，疗效优于非　鼠肾脏缺血再灌注损伤有保护及改善作　暴露组。　用，认为山药能促进受损肾小管的再生修　４．３．４中医证候积分暴露组病例在治疗过　５Ｏ首都医药２ｏ１３￣（下）　［Ｊ】．深圳中西医结合杂志，２　００９，１　９（１）：　１～７　（２０１３０４１洲曼稿）