试论中医问诊的临床意义

李明;李时明

【摘 要】目的 浅析中医问诊的临床意义,为有效促进中医临床诊疗提供思路.方法 重温中医问诊的有关文献,结合临床实践,探讨中医问诊的临床意义.结果 中医问诊是中医四诊之一,是临床医师获取患者临床资料的重要手段和方法.现代的中医问诊具备诊断和治疗的双重作用.结论 中医诊断是临床诊断的重要一环,应准确把握其特点和掌握其技巧.

【期刊名称】《光明中医》 【年(卷),期】2016(031)011 【总页数】2页(P1536-1537) 【关键词】中医;问诊;临床意义 【作 者】李明;李时明

【作者单位】四川省绵阳市中医医院风湿病科,绵阳 621000;四川省绵阳市中医医院门诊部,绵阳 621000 【正文语种】中 文

望、闻、问、切四诊是中医诊断疾病的基本方法，也是中医辨证的依据，而问诊又是临床辨证的基础和关键环节。问诊的地位和意义在四诊中居于首位[1]。但在中医临床实践中，存在部分医师或患者忽视问诊的现象。这种现象不利于中医诊断学的全面发展和临床诊疗水平的提高，应该引起中医工作者的重视，兹将中医问诊的临床意义浅析如下。

中医问诊是医师通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，以了解病情的一种诊察方法，历来为众多医家所重视[2]。问诊的重要性，前贤多有论述。《素问·三部九侯论》曰：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉”，强调脉诊与问诊相结合。《灵枢·邪气脏腑病形》言：“问其病，知其处，命曰工”，指出通过问诊而能知病之所在者，乃业医之良工。《难经》云：“问而知之谓之工”。孙思邈在《备急千金要方·论治病略例第三》中说：“问而知之，别病深浅，名曰巧医”，同时又提出“未诊先问，最为有准”。张景岳在《景岳全书·传忠录》中指出问诊：“乃诊治之要领，临证之首务”，并将问诊内容归纳概括为“十问歌”。这些精辟的论述至今对临床工作都具有重要的指导意义。

随着医学科学的不断发展，传统的生物—医学模式已转变为当今的生物—心理—社会医学模式，中医问诊也被赋予了新的意义。不良的社会—心理—精神刺激是现代社会日益受到重视的致病因素[3]。对心理因素的诊察，是中医问诊的一个重要内容。《素问·五脏别论》中明确指出，临证时首先要问病人的“志”和“意”，因情施治、必无所漏。《医宗必读·不失人情论》中指出，要通过问诊了解病人之情、旁人之情和医人之情。中医问诊不仅在全面系统了解病情、获取病人资料中占重要作用，还具有健康教育与咨询、心理治疗的作用[4]。中医问诊不仅是医生向患者了解病情的诊查方法，更是医生与患者互动交流的平台。中医问诊的过程体现了生物—心理—社会医学模式，对当前医学模式转变和医患关系改善有重要的参考意义[5]。

某女，45岁，教师。因“反复咳嗽两年，加重一月”就诊，曾多处就医，排除肺部感染、肺癌、慢性咽喉炎、慢性胃炎等疾病；遍寻中西药物治疗，效果欠佳。患者诉咳嗽以夜间尤甚，咯白色黏痰，伴咽痒、胸胁隐痛、口苦，饮食、睡眠可，大小便无明显异常。舌淡红、苔薄黄，脉弦数。根据其症状、体征结合舌脉，笔者分析其病因病机为少阳经气不利，肝气犯肺、肺失宣肃所致。以和解少阳，清肝平肝、

化痰止咳为治，方以小柴胡汤加减：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏15 g，紫草15 g，地肤子15 g，蝉蜕10 g，青黛10 g，珍珠母30 g，桔梗15 g，陈皮15 g，枇杷叶15 g，炙甘草6 g。二诊时患者诉咳嗽等症状稍有缓解，遂于前方去桔梗、枇杷叶，加南沙参30 g，诃子10 g以益气养阴、敛肺止咳。三诊时患者诉咳嗽无明显缓解。遂仔细询问其既往病史及伴随症状，患者诉有多年“慢性鼻窦炎”病史，常自觉鼻内分泌物后流、咽喉异物感、鼻痒、鼻塞。经过详细的问诊，结合患者的症状，笔者分析患者的咳嗽系鼻后滴漏综合症导致。以清热解毒、理气活血、化痰止咳为治，方以仙方活命饮加减：金银花30 g，防风10 g，白芷10 g，当归15 g，陈皮15 g，赤芍15 g，浙贝母15 g，天花粉15 g，皂角刺8 g，冬瓜子30 g，桔梗15 g，甘草5 g。患者连服三剂后，咳嗽等症状消失。四诊时去冬瓜子，加生黄芪40 g，以补气固表，巩固疗效。

按：对于久治疗效欠佳的病人，临床中医师应注意一定要仔细询问其既往病史、诊治用药的经过及用药前后身体的反应等情况，而不是将目光与精力放在望诊、切诊等其他诊法或辅助检查等方面。《医宗金鉴·四诊心法要诀》指出“望色只可以知病之处，非问不足以测病之情也”，说明问诊较之望诊等其他诊法，有其自身的诊断价值[6]。

《素问·征四失论》指出医生治病的四失之中有两失是忽视问诊导致。《医门法律·问病论》云：“反治病不问病人所便，不得其情，草草诊过，用药无据，多所伤残，医之所过也……若不细问，而急遽妄投，宁不伤人乎？”疾病的发生、发展、治疗经过及病人自觉症状等情况，是诊断疾病的重要依据，这些情况只有通过问诊才能获得[7]。忽视中医问诊，是造成漏诊误诊、治疗效果不满意以及医患关系紧张的原因之一。

总的说来，中医问诊是医者了解患者所患疾病的重要过程之一，也是每个临床医师必须掌握的技能。中医问诊的核心是“问”，即“问什么”和“怎样问”[8]。在

诊疗过程中，临床医师只有悉心揣摩、把握好问诊的内容、方法、技巧和原则，才能更准确、深入地了解病情，切忌忽视问诊。中医问诊是临床诊断的重要一环，临床中医只有充分发扬中医问诊的特色，掌握问诊的主动性，灵活施展问诊的技巧，才能为中医辨证提供丰富而准确的资料，从而提高医疗诊治水平。