企业名称 详细地址 北 方位示意图 西 东 南 调查情况 调查人员签字 调查时间 住所和经营场所使用证明
工商行政管理局
企业，地址在 ，共有住所面积 平方米，经营场所 平方米。
以上住所和经营场所所有权系 所有，属有偿使用，使用期限自 年 月 日至 年 月 日。
产权证明、协议书附后。
使用单位负责人签字 证明单位负责人签字
年 月 日 年 月 日
XXXXXX工商行政管理局
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