抵押人 名称（姓名） 证件类型 抵押权人名称（姓名） 证件类型 □企业 □ 个体工商户 □ 农业生产经营者 住所地 证件号码 住所地 证件号码 被担保债权概况 种类 范围 备注 抵押物概况 抵押物详情请在附页中填写，附页需抵押合同双方签字盖章 指定代表或者共同委托代理人姓名 身份证件号码 授权期限 联系电话 至 数额 债务人履行债务的期限 至 授权权限 1. □同意 □不同意 提交动产抵押登记有关材料； 2. □同意 □不同意 修改有关表格； 3. 其他： 抵押人签字（盖章） 年 月 日 抵押权人签字（盖章） 年 月 日
附页：
序号 抵押物名称 所有权或者 使用权归属 数量、质量、状况、所在地等情况
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