建设项目主要污染物排放总量控制指标备案表

项目名称 项目地址 建设单位（章） 法人代表 联系人 联系电话 建设性质 总投资（万元） 方案投产日期 建设单位地址 新建口 改建口扩建口 “退二进三”□ 环保投资（万元） 年 月 行业类别 主要产品 产量（吨/年） 主要原料 用量（吨/年） 环评单位 联系人及电话 一、主要建设内容

二、水及能源消耗状况 名称 消耗量 名称 消耗量 水（吨/年） 燃煤（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃煤硫分（％） 燃油（吨/年） 燃气（吨/年） 三、主要污染物排放状况 污水排放量（吨/年） 污染物名称 排放去向 化学需氧量 氨氮 排放浓度（mg∕L） 排放标准 水 污 年排放量（吨/年） 染 物 污染物 产生源 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 排放浓度（mg∕Nm3） 大 气 污 染 物 污染物 产生源 排放标准 年排放总量（吨/年） 主要污染物名称 项目原有排放总量(t∕a) 项目新增排放总量(t∕a) 项目以新带老削减量(t∕a) 项目申请排放总量(t∕a) COD NH3-N SO2 NOx 本项目主要生产工艺流程及污染防治、污染物总量掌握措施： 主要污染物排放指标来源： 相关证明文件(附后) 1、市环保局对该建设项目环境影响评价执行环境爱护标准的意见； 2、建设项目主要污染物排放总量测算说明及其相关参数的证明材料(建 设项目生产工艺、产排污环节及污染防治措施描述，水平衡、能源平衡等 主要物料平衡、行业污染物排放定额或清洁生产标准、清洁生产水平，建 设项目所在区域环境质量状况、建设项目主要污染物排放量及测算方法)； 3、主要污染物排放指标来源证明材料(作为指标来源的“十二五”减排 项目的减排方法、减排量、完成时限，以及列入“十二五”主要污染物 总量掌握规划、减排方案，有关部门下达的关停落后企业文件、企业治理 承诺文件、污染物排放治理合同等证明材料；实行排污权交易方式为指标 来源的，需要供应排污交易合同或合同等)； 4、建设项目废水排入城镇污水处理厂或集中式工业废水集中处理设施， 需要供应受纳污水处理厂或工业废水集中处理设施同意接纳废水的合同 或意见。 主要污染物排放总量指标备案初审意见

一、项目所在地环保部门意见 主要污染物名称 COD ≡3-N 本区域总量合计(t∕a) 本区域总量已使用量(t∕a) 本区域总量剩余指标(t∕a) 该项目申请排放总量(t∕a) 同意该项目使用总量(t∕a) 本区域排放增减量(t∕a) 对该项目主要污染物排放总量及其指标目 SO2 NOx K源的意见 项目所在地环保局综合意见 该项目建成后对本区域总量减排的影响及总量平衡方案 综合审核意见 经办人： 审核人：单位盖章 年•月 日 二、上级环保部门初审意见 年 月 日 市环保局建设项目

主要污染物排放总量指标备案意见 主要污染物名称 该项目申请排放总量(t∕a) 同意该项目使用总量(t∕a) 该项目使用总量来源 主要污染物总量掌握处综合意见： COD NH3-N SO2 NOx 经办人： 审核人： 年 月 日 签发人： .............................................