480例性早熟女童诊治体会

・临床探讨・　２０１　１年８月第４９卷第２２期　４８０例性早熟女童诊治体会　杨素红倪龙娟张霞平　（浙江省嘉兴市第一医院儿科，浙江嘉兴３１４０００）　【摘要】目的分析性早熟女童的临床特征，提高对性早熟女童的诊断和治疗。方法回顾分析２００６年１月～２００９年１２　月４年间诊治的４８０例同性性早熟女童的临床特点。结果４８０例性早熟女童以部分性性早熟和中枢性真性性早熟占绝　大多数，但应警惕肿瘤及甲状腺功能低下等引起的早熟。结论确诊性早熟女童的患者对及早干预及对症治疗至关重要。　［关键词】女童；性早熟；诊断和治疗　ｆ中图分类号】Ｒ７２５．８　【文献标识码】Ｂ　性早熟是指女孩在８岁前、男孩在９岁前或９，５岁前呈现　第二性征的病变【”，近年来本病的发病率明显增高，已成为最　常见的小儿内分泌疾病之一。由于来就诊的患儿绝大多数为　女童，男童患者较少，故本文仅总结了４８０例同性性早熟女童　的临床特点，以提高对本病的诊断和治疗。　１资料与方法　１．１一般资料　选取２００６年１月～２００９年１２月来本院生长发育门诊就　诊的性早熟女童，年龄２—９岁１１个月。所有就诊患者均详　细询问病史，包括饮食及是否有进食补品史，身高是否近期有　突增，是否有头痛、呕吐，是否有误服药物史，是否有头部外伤　及既往是否有中枢神经系统感染史等。　１．２临床表现　４８０例患者中２例为阴毛早现，无明显乳房增大，其余均为　乳房增大就诊，其中１８例伴有月经初潮。所有就诊患者记录　身高体重、测乳房直径、查看外阴发育情况。　１．３实验室检查　所有患者行血雌二醇（Ｅ２）、ＬＨＲＨ激发实验、甲状腺功能、　肝肾功能等检查。做ＬＨＲＨ激发实验的患儿，静脉注射戈纳瑞　株钎（安徽省马鞍山生物化学制药厂Ｊ，剂量为２．５　ｇ，ｋｇ，最大　剂量为１００　ｉｔ．ｇ，于０、３０、６０、９Ｏｍｉｎ抽取静脉血，应用放射免疫　法检测ＬＨ、ＦＳＨ。　１．４影像学检查　所有患者由早熟门诊医师应用ＴＷ２法评估骨龄，并对子　宫、卵巢行Ｂ超检查，６岁以下患儿均给予查垂体ＭＲＩ，６岁以　上患儿如果ＬＨＲＨ激发试验阳性查垂体ＭＲＩ。　２结果（表１　Ｊ　２．１中枢性特发性性早熟和部份性性早熟　根据病史、体征及各项检查，女孩８岁前乳房发育，１Ｏ岁前　月经初潮，ＬＨ峰值＞ｌＯｍｌＵ／ｍＬ，ＬＨ／ＦＳＨ峰值的比值≥１．０，　结合实验室及影像学结果，排除假性性早熟、颅内占位性病变　等疾病，诊断为中枢性特发性性早熟，本组共８６例。而对于　１　５２中国现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１　１）２２—１５２—０２　ＬＨ峰值＜１０ｍｌＵ／ｍＬ、ＬＨ／ＦＳＨ峰值的比值＜１．０，考虑为部分　性性早熟［１ｌ，本组共有３７７例。　２．２外源性雌激素摄入　明确接触口服避孕药、外用含雌激素的护肤美容品史，乳　房增大，乳晕及外阴色素沉着，查血雌二醇明显增高，本组共　１２例。　２．３卵巢肿瘤　本组１例表现为乳房增大，Ｂ超提示有卵巢肿瘤，血Ｅ２显　著升高，ＬＨ和ＦＳＨ显著低下，转上级医院手术治疗，具体病理　类型不清。　２．４甲状腺功能低下　本组３例表现为乳房增大，“肥胖”是由黏液性水肿所致，　身材矮小，反应迟钝，骨龄落后，甲状腺功能测定其中１例血Ｔ４　下降、ＴＳＨ升高，诊断考虑为甲状腺功能低下；２例Ｔ４正常，仅　有ＴＳＨ增高，考虑为亚临床甲低［２１。　２．５中枢神经系统异常　垂体微腺瘤１例，有乳房发育，ＬＨ峰值＞１０ｍｌＵ／ｍＬ，垂体　ＭＲＩ检查发现有微腺瘤。　表１性早熟诊断结果　２．６治疗　诊断明确后，根据中枢性性早熟诊治指南【３］，中枢性特发　性性早熟患者及时应用ＧｎＲＨａ类似物，给予注射达菲林或抑　那通，部分性性早熟患者及时口服滋阴泻火中药大补阴丸或早　熟一号治疗，外源性雌激素患者给予口服大补阴丸或知柏地黄　丸，甲状腺功能低下患者一旦确诊，及早应用甲状腺素片；垂体　微腺瘤患者转脑外科治疗；卵巢肿瘤患者为一位８岁女孩，因　年龄偏小，本院诊治经验不足，转上一级医院治疗。　２０１　１年８月第４９卷第２２期　・临床探讨・　３讨论　３．１中枢性特发性性早熟和部分性性早熟　３．４中枢神经系统异常　如中枢神经系统感染后、蛛网膜囊肿、脑积水、颅脑外伤或　手术后、垂体微腺瘤等均可引起性早熟表现，本院发现１例垂　性早熟分为中枢性（真性）性早熟即完全性性早熟和部分　性性早熟，部分性性早熟包括乳房早发育和阴毛早现。中枢性　性早熟是由于下丘脑一垂体一性腺轴提前启动、功能亢进所致，　临床表现为性征发育提前并加速，时相缩短，其中以特发性发　病率最高。发生性早熟是由于下丘脑神经内分泌功能失调，使　体微腺瘤，ｄ，ＪＬ时期垂体微腺瘤发生率较低。据Ｇｏｌｄ　ＥＢｔＳ］行　垂体微腺瘤流行病学调查发现，年发病率为０．１／１００万儿童，占　同龄颅内肿瘤的１．１％，章翔、刘卫平等Ｉ９］总结９例ｄ，ＪＬ垂体微　腺瘤，以ＧＨ腺瘤最多，ＰＲＬ和ＡＣＴＨ腺瘤次之，对于生长发育　门诊的医师，儿童有头痛、巨人症、泌乳、乳房发育、皮肤色素沉　下丘脑ＧｎＲＨ神经原过早分泌ＧｎＲＨ，从而调动起性发育。部　分性性早熟缘于下丘脑的部分性激活，垂体以促卵泡激素分泌　增加为主，卵巢因之能合成性激素但未能真正发育（卵巢发育　需脉冲性黄体生成激素的激发）１４］。性腺轴启动的同时伴有骨　着等表现来就诊患者，及时行垂体ＭＲＩ检查，以免漏诊。　３．５卵巢肿瘤　儿童卵巢肿瘤以性早熟起病的比率相当高，儿童和青春期　龄生长异常，骨龄成熟提前，减损了年龄应有的剩余生长潜能，　有时会造成成年后身材矮小，因此性早熟患者及早干预治疗，　减少对身高的损害。蒋优君等ｌ　５Ｉ应用ＧｎＲＨａ类似物治疗中枢　性性早熟，能有效抑制性腺轴及第二性征的发育，延缓骨龄的　成熟，改善预测成人身高。而蔡德培等ｌ６Ｊ研究滋阴泻火中药可　明显抑制中枢兴奋性氨基酸递质的释放，促进抑制性氨基酸递　质ＮＰＹ及Ｂ—ＥＮＤ的释放，对下丘脑ＧｎＲＨ周期性及紧张性　分泌中心均可产生显著的抑制作用，使下丘脑ＧｎＲＨ神经元的　功能活动明显降低，ＧｎＲＨ的基因表达水平明显下调，ＧｎＲＨ的　合成及分泌明显减少，从而抑制下丘脑一垂体的促性腺机能，　改善骨骼发育的主要机制。另外，应注意到部分性性早熟可以　向中枢性性早熟转化，朱顺叶等【７＿分析子宫长径、乳房Ｔａｎｎｅｒ　分期和乳房消退情况（乳房反复增大或持续不退）是转化的危　险因素，这些都与雌激素暴露相关。部分性性早熟患ＪＬ　Ｊ临床诊　治过程，如治疗疗效欠佳，应想到转化为中枢性性早熟可能，及　时调整治疗方案。　３．２外源性雌激素摄入　主要表现为乳房增大，乳晕及外阴色素沉着明显，查血雌　二醇明显增高，详细询问病史发现患儿有误服避孕药或密切接　触过母亲应用的丰乳霜、美白化妆品史，诊断明确后应用大补　阴丸或知柏地黄丸后，乳房逐渐消退。因此早熟患者来就诊时　应详细询问是否有误服药物或接触成人应用的化妆品史，提醒　家长把药物收藏好，并且儿童禁用成人化妆品。　３．３甲状腺功能低下　此类患者来就诊时主要表现为第二性征出现、身材矮小、　骨龄落后、黏液性水肿。女孩因甲状腺功能低下发生乳房早发　育等表现，早在１９６０年已提出，称之为Ｗｙｋ—Ｇｒｕｍｂｃｈ综合征，　在甲低时缸甲状腺素水平低下，负反馈引起ＴＳＨ分泌增多以及　垂体前叶分泌ＴＳＨ的细胞肥大、增生，ＦＳＨ、ＬＨ、ＰＲＬ与ＴＳＨ　四种激素分泌自同一垂体前叶细胞，这可以解释了原发性甲低　时可有ＦＳＨ、ＬＨ、ＰＲＬ的升高，对乳房发育等早熟表现病程尚　短者，以甲状腺素替代治疗后，乳房可退缩至青春前期状态，但　当已转化为真性性早熟时则需以ＧｎＲＨａ治疗。但是，ＧｎＲＨａ　对改善ＦＡＨ的疗效不显著，即使加用ＧＨ亦然…。我院３例甲　低患者，其中１例未在生长发育门诊就诊，来我院就诊时，乳房　增大同时伴有反应迟钝、黏液性水肿，病情较重，故临床中对有　第二性征表现、身材矮小患者，切勿忘筛查甲状腺功能，以免延　误治疗时机。　卵巢肿瘤包括以下种类：颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤、卵巢类　固醇细胞肿瘤、卵巢性腺母细胞瘤、卵巢生殖细胞瘤、畸胎瘤，　其中颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤致性早熟的发生率达７１％，手　术是卵巢肿瘤的唯一治疗方法，预后普遍良好，尤其是颗粒细　胞瘤ｉｘ］。对于早熟患者必须行Ｂ超子宫、卵巢检查，这是可以　发现卵巢肿瘤简单易行、经济实惠的检查手段。　３．６其他　如ＭｃＣｕｎｅ—Ａｌｂｒｉｇｈｔ综合征、分泌ＨＣＧ的肿瘤等均可有女　性同性性早熟等表现，由于本院患儿来源及实验室条件所限，　未发现有此类患儿，在临床诊治过程中应注意排除。　随着社会的发展及家长对于儿童生长发育的重视，性早熟　患儿愈来愈多［１０１，在繁重的日常工作当中，对于就诊患者应详　细询问病史，仔细体检，并判断是同性性早熟或异性性早熟，从　而给予鉴别诊断，对于临床医师来说至关重要。　【参考文献】　［１】杜敏连，马华梅，王伟，等．青春期内分泌学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，　２００６：１５８—１９６，１９２—１９３，２３７．　Ｉ２颜纯，王慕逖．小儿内分泌学［２ＪＭＪ．第２版．北京：人民卫生出版社，２００６：　１６４—１７４．　‘　［３】中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢组．中枢性性早熟诊治指南【Ｊ】．　中华儿科杂志，２００７，４５（６）：４２６—４２７．　［４】杜敏连．性早熟的临床研究进展ＩＪ】．新医学，２００７，３８（２）：１１８．　［５】朱红，蒋优君，梁黎，等．长效促性腺激素类似物治疗女童特发性中枢性性　早熟的疗效ｆＪ】．浙江大学学报（医学版），２００８，３７（３）：２９５—２９８．　［６】蔡德培，陈伯英，张炜，等．中药调整性早熟儿童青春发育进程的机制研　究［Ｊ】．中西医结合学报，２００６，４（２）：１６６—１７４．　【７】朱顺叶，杜敏连，林爱华．单纯性乳房早发育向完全性中枢性性早熟转化　的相关因素分析［Ｊ】＿中国实用儿科杂志，２００８，２３（３）：１７４—１７６．　【８】ＧｏｌｄＥＢ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ　ｏｆｐｉｔｕｉｔａｒｙ　ａｄｅｎｏｍａｓ［Ｊ］．ＥｐｉｄｅｍｉｏｌＲｅｖ，１９８１，３：１６３．　１９ｌ章翔，刘卫平，费舟，等．ｄ，ＪＩ，垂体微腺瘤经蝶显微外科治疗ｆＪ］．中华小儿　外科杂志，１９９７，１８（４）：１９３—１９６．　［１　ｏ】潘淑芬，柳晓春，刘丹，等．ＧｎＲＨ—ａ治疗真性性早熟的临床研究［Ｊ］．中国　当代医药，２００９，１６（１６）：５Ｏ一５１．　（收稿日期：２０１１－０６—２１）　ＣＨＩＮＡ　Ｍ０ＤＥＲＮ　ＤＯＣＴｏＲ中国现代医生１　５；３