申请事项类型 申请人类型 企业名称 经济类型 经营地址 是否与住所相独立 □是 □否 拟申请 证件类型 仓储地址 法定代表人 （企业负责人） 联 系 人 联系电话 身份证号 □烟草专卖零售许可证 □烟草专卖零售许可证（个体） 面积 许可类事项申请 □公民 □法人 □其他组织 □国有 □集体 □私营 □混合所有制 营业 照 片 □食杂店 □便利店 □超市 □商场 经营业态 □烟酒商店 □宾馆酒店 □其他 备 注 谨此确认本申请书所填内容真实,否则，愿承担相应法律责任。 申请人或委托代理人（签名或盖章） 年 月 日 注：“申请人类型”栏中，如申请人是个体工商户填“公民”，如申请人是具有独立法人资格的企业填“法人”，如申请人是其他各种类型企业则填“其他组织”。在选定的□中打√。
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