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对骨科病人医院感染的临床分析

2020-05-12 来源:易榕旅网
医学信息 临床集锦 M匮DICAL F0RM【AT10N No.11 2010 ・.3185・ 道穿孔5例,胫腓骨骨折1例,食管癌晚期胃造瘘1例;急诊手术1O例,择期 糖;对于较大的手术以及原使用中、长效胰岛素制剂者,术前全部改用速效 手术26例;术后有1例发生轻度酮症,7例切口感染,其余恢复良好,无死亡 普通胰岛素,择期手术者起码使用3—5天,从小剂量开始(0.3u/kg/d),通 病例。 过监测空腹血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖,不断调整胰岛素的用量,将血 2.讨论 糖水平控制在8—10mmol/L的轻度血糖升高状态。因个体差异等因素,术 2.1外科手术与糖尿病的相互影响。外科感染、麻醉、手术应激等可 前要摸索出“个人最佳治疗量”。急诊手术者,血糖小于14.0mmol/L者,不 使血糖进一步增高,甚至诱发酮症酸中毒、高渗性昏迷。糖尿病易合并动脉 急于使用胰岛素,只输注生理盐水扩容,血糖大于14.0mmol/L。用生理盐水 粥样硬化,易发生无症状冠心病,在麻醉、手术过程中急性心肌梗塞的危险 500ml+普通胰岛素20u均匀滴人,3小时滴完,1小时监测血糖一次,根据血 性也增加。糖尿病可导致血容量缺失及电解质紊乱。糖尿病性自主神经病 糖调滴速。另外,建议术前2小时预防性使用抗生素,这对控制感染很有帮 变使病人对低血压极易感,因其易发生对血容量变化的反射障碍,从而易出 助,因糖尿病人易合并肾功能的损伤 所以要注意病人的肾功能情况,选用 现术中及术后近期的心脏骤停。此症还抑制呼吸反射,麻醉加重此抑制 1 J。 对肾脏无毒或毒性很小的药物。 , 高血糖利于细菌生长繁殖,糖尿病病人的细胞免疫功能低下,中性粒细胞趋 2.2.2糖尿病人的手术耐受性差,故手术方式适当简化而有效,不宜 化功能、吞噬功能降低,糖尿病微血管病变致组织循环障碍、能量供应不足、 任意扩大手术范围或延长手术时间l4 J。术中血糖的控制:急诊手术仍按照 低蛋白血症,组织渗透压增加,造成全身和局部抵抗力下降,易发生局部和 术前给药的方法;择期手术者,用生理盐水500ml+术前胰岛素用量的1/3, 全身感染。糖尿病存在伤口愈合延迟的问题,其原因可能有:①术后心血管 其余的量根据术后情况再用。手术过程中每1—2小时监测血糖一次,随时 并发症影响代偿功能,降低伤1:3区血供。②白细胞功能及纤维母细胞修复 调整胰岛素滴速,把血糖宜控制在8.0—13.9mmol/L之间。 能力受损。③局部微血官以及外周神经病变均可直接或间接影响伤口愈 2.2.3术后机体处于饥饿状态下,易分解体内蛋白质和脂肪,使酮体 合_2]。其他如胶原合成减少,伤口易感染等,均不利于伤13的愈合。总之, 产生增多,易合并酮症酸中毒,所以能量的补充是很必要的。禁食期间,每 糖尿病和外科疾病间存在着互为因果的关系。 日补充糖150g左右,按3—4g葡萄糖加1u胰岛素,特别要注意钾的补充。 2.2外科病人合并糖尿病的围手术期处理。 另外是消耗情况,每日补充脂肪乳500ml作为能量的补给。尽可能的情况下 2.2.1术前准备:大部分病人有糖尿病病史,但也有少部分人无糖尿 早日进食,随着进食的增多,逐渐减少朴液量,胰岛素逐步过渡到皮下注射。 病病史,且“三多一少”症状不明显。术前要认真检查血糖、尿糖、酮体情况, 术后仍要每13监测空腹血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖,把血糖控制存5 6 以便及时发现糖尿病和了解血糖增高的程度。对原来已经采取治疗措施 —8.0mmoL/L。术后继续使用有效抗生素控制感染。因糖尿病病人有伤I3- 的,要了解血糖的控制情况。但感染、创伤等应激情况下,可出现暂时性的 愈合慢的问题,术后拆线时间可适当延长。 血糖升高,我们推荐糖化血红蛋白的检查,且作为术前常规检查项目之一。 总之,术前能够充分了解病人的血糖和控制情况,对各主要脏器功能心 因糖化血红蛋白的量与血糖浓度呈正相关,它的测定可反映采血前8—12 中有数,认真调整好血糖并做好监测,对保障外科病人合并糖尿病者顺利度 周血糖的总水平。糖尿病高』[Ⅲ糖糖化血红蛋白水平增高,而应激性高血糖 过围手术期具有非常积极的意义。 的糖化血红蛋白则正常 J,以此能够鉴别应激性高血糖。一般应激性高血 糖的患者应激过后,术后第一天血糖就会大多逐渐下降至正常或接近正常。 参考文献 因而,应激性高血糖不能盲目使用胰岛素,防止低血糖反应的发生,只要术 [1] 郑扶民.并存病对择期手术的影响.中国实用外科杂志,1993,j 3 中注意血糖的控制和监测。因而笔者认为,术前将GhbA。c检测作为一项常 (10):622. 规检测很有临床价值。其次要检查心电图、肾功能、水电解质情况,便于了 [2] 陈雨强.外科病人合并糖尿病的认识和处理.中国实用外科杂志 解和预估重要脏器的功能和水电解质紊乱的情况。术前血糖的控制,原则 1999,19(3):176. 上既要防止血糖过高,又要防止低血糖的发生。我们的具体做法是:手术时 [3] 陈文彬,潘祥林,主编.诊断学(第7版).北京:人民卫生出版社, 2008:380. 间小于30分钟,手术不影响进食的患者,如术前服用口服降糖药,血糖控制 良好者,可根据降糖药半衰期的长短于手术前晚或手术当日早晨停服,如使 [4] 蔡永东,等.外科急腹症伴发糖尿病的治疗.实用外科杂志,1993,13 (3):404. 用胰岛素治疗者,术晨减少原使用剂量的1/3量,术后仍用原治疗量控制血 对骨科病人医院感染的临床分析 卢 峰苏国新 辽宁省鞍山市台安县恩良医院。辽宁台安114100 【摘要】目的:研究骨科病人医院感染的发生原因,并制定相应的预防对策。方法:对2006年至2009年本院骨科手术患者的医院感染情况进行临床分 析。结果:骨科患者1304例中发生院内感染82例,占6.3%;感染部位分别为手术切口感染28例,泌尿道感染20例,皮肤黏膜感染16例。上呼吸道感染8 例,下呼吸道感染6例,胃肠道感染4例。结论:骨科手术中,患者存在较高的医院感染风险,这与感染预防管理、医院环境、手术消毒、术者操作能力、手术 时间、抗生素使用等各因素都存在一定的关系。因此,加强对各个环节的管理与控制。能有效降低骨科患者的感染机率。 【关键词】骨科病人;医院感染;临床分析;开放性骨折 d0i:10.3969/j.issn.1006—1959.2010.11.132 文章编号:1006—1959(2010)一11—3185—02 随着我国医疗事业的持续发展,骨科手术的技术含量也在增加,然而, 获得医院感染率数据。 骨科患者因为失血、住院时间长、病原微生物等容易在骨髓腔和骨松质中停 2.结果 留、生长与繁殖等因素,导致骨科医院感染率出现了上升趋势。怎样积极有 2.1感染部位:在骨科病人医院感染中,手术切口感染28例,泌尿道感 效地预防骨科患者的院内感染,有待于对骨科病人感染进行临床分析。 染20例,皮肤黏膜感染16例,上呼吸道感染8例,下呼吸道感染6例,胃肠 1.资料与方法 道感染4例。 1.1一般资料:2006年至2009年我院共收治骨科患者1304例,其中 2.2病原体检测:全体患者均进行了细菌与病毒培养,其中24例检测 发生院内感染82例,占骨科患者的6.3%。手术患者有72例,占87.8%,非 标本显示无细菌生长。58例培养结果显示如下:金黄色葡萄球菌12例,阴 手术10例,占12.2%。骨科患者具体发生医院感染的分别为:小于10岁92 沟肠杆菌10例,大肠埃希菌8例,白色念珠菌8例,铜绿假单胞菌8例,革兰 例感染4例,10至l9岁340例感染8例,20至44岁722例感染42例,45至 阳性菌4例,木糖葡萄球菌2例,单纯疱疹病毒2例,热肺巴斯德菌2例,假 59岁72例感染12例,大于6O岁78例感染16例。 单胞菌属2例。 1.2骨折部位:在骨科患者中,股骨骨折14例,胫腓骨骨折12例,锁骨 2.3抗菌药物使用情况:在医院感染的病例中,使用抗生素1联为l6 骨折、足附骨骨折各10例,肱骨、胸椎、腰椎骨折各8例,尺桡骨及其他骨折 例,2联为54例,3联为1O例,未使用为2例。 各6例。 3讨论 1.3诊断标准:以中华人民共和国卫生部2001年发布的《医院感染诊 3.1伤口感染率:本组资料医院感染率为6.3%,其中手术部位感染l4 断标准》为骨科患者医院感染标准。 例,居各类感染的首位,占医院感染部位的34.1%,其次分别为泌尿道、皮肤 1.4调查方法:由本院专职护士进行前瞻性调查与回顾性调查,每2 黏膜、上呼吸道、下呼吸道感染等。手术部位的感染明显增加了患者的住院 至3天到病室巡视患者,并详细登记,至月底又认真查阅所有出院病历,以 费用与住院时间,而其中的切口脓肿几乎增加了患者术后住院的1倍时间, 医学信息 ・3186・ No.11 2010 MEDICAL 『FORMlATIoN 临床集锦 大大增加了患者各方面负担。目前认为大多数的切El感染是需氧茵和厌氧 菌造成的混合感染,其中需氧菌的检出率达到了90.4%,而厌氧菌也达到了 78.7%。体表的正常菌群主要是不动杆菌属、念珠菌属及金黄色葡萄球菌 等,而骨科感染的主要致病菌分别是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎链球 菌和金黄色葡萄球菌等。在形成骨折时,都会同时产生皮肤及软组织受挤 压等情况,因为皮肤破损和局部抵抗力下降是造成皮肤软组织感染的重要 原因,特别是开放性骨折、多发骨折等。据统计,非清洁手术的切lzl感染率 显然要高于清洁手术;而全麻手术的切口感染率又高于非全麻手术;手术的 持续时间越长,则术后感染率就越高,尤其是会造成切口感染率的上升。急 诊手术的感染率为7.37%,择期手术的感染率为6.14%,创伤或创伤合并感 染者占到了72.20%,而导尿管留置则有10%至30%的比例会引起尿路感 染。在手术性质方面比较上,急诊手术感染率要高于择期手术,这和患者病 情的危重及术前的各种准备不够完善存在关系,而年龄、麻醉方式及伤口引 流等危险因素则与术后感染的关系不大,是否存在关系尚有待于进一步 探讨。 3.2开放性骨折:开放性骨折医院感染的发生在骨科感染患者中十分 常见,感染可以说是开放性骨折患者最为严重的并发症之一。开放性骨折 造成的医院感染主要有以下情况:一是无菌操作不够规范造成的手术切口 感染。比如,护士在换药未戴151罩和帽子、首次清创不够彻底、医源性创伤 所引起组织破坏、引流不当等等;丽伤口又提供了潮湿温暖、营养丰富的环 境;换药时无菌镊与有菌镊的相互交叉等,均有可能引发感染。二是病房内 环境差造成的呼吸道感染。许多医院骨科病房紧张,患者拥挤于一室,相互 之间的近距离交谈和物品相互使用,病房内人员的通风不勤等,都会导致室 内环境污染,造成病原微生物吸入,并引起呼吸道感染。三是皮肤软组织感 染。由于开放性骨折患者住院时间较长,因为长期卧床牵引或用石膏进行 固定,翻身较为困难,造成皮肤长期受压乃至破损,导致全身血液循环差,极 易造成皮肤软组织感染,甚至发展为褥疮。四是泌尿感染。因为开放性骨 折病人排尿不方便,大多采用留置导尿的方式,护理人员如果对导尿知识不 过关,容易导致细菌从排尿袋沿导尿管内表面游到膀胱之中。加之骨科病 人长期在床上排便与进食,饮水过少,又会造成尿液浓缩、结晶,甚至发展成 为结石等泌尿感染。 3.3预防及对策: 3.3.1 加强骨科医院感染管理工作。骨科应在本院医院感染管理部 门的领导下成立本科室的感染预防管理小组,制定骨科院内感染的具体预 防措施,并对预防措施的落实情况开展质量控制。 3.3.2注重患者基础病治疗工作。高度重视骨科患者各项基础疾病 的治疗。这是促进骨折愈合、防止医院感染的重要保证。 3.3.3手术前做好精心准备。据统计,患者住院手术时间的缩短能够 有助于减少医院感染率的发生。因此,对予择期手术,要尽可能地将各类辅 助检查安排在1至2d之内完成,从而在最大限度上压缩患者的住院时间;在 术中,要尽可能地将污染皮肤或创面变为清洁区域,及时清洗皮肤与伤口, 皮肤要用消毒皂,而创口要用过氧化氢和生理盐水进行反复冲洗。手术器 械与敷料要严格执行消毒灭菌制度,在手术过程中严格进行无菌技术操作, 手术技术的熟练,能切实减少手术创伤,从而尽可能地缩短伤口暴露在外的 时间。在伤口关闭之前,要用抗菌药物和生理盐水进行反复冲洗;在术后, 要用3至4d抗菌药物以预防感染,要合理采取制动、抬高患肢、伤口保湿和 氧疗法等手段,能够对伤口愈合与预防感染能起到十分重要的作用。 3.3.4围手术期应用抗生素。要在围手术期及时抗生素,也就是在术 前半小时给药1次,或在术后12至16h内再使用1至2次。据统计,采用围 手术期用药患者的感染率较常规使用者更低,可见,骨科手术后在围手术期 应用抗生素有助于降低术后感染。 3.3.5定期开展医院感染知识培训。为提高医护人员对院内感染的 认识,要加强医院感染知识培训,对骨科感染做到常抓不懈。比如,留置导 尿的患者除严格无菌操作外,还应定期更换尿管、膀胱冲洗等。 参考文献 [1] 黄寿清,张楚南,李向阳.开放性骨折创面处理与刨面感染的关系[J] 中华医院感染学杂志,2003(7). [2] 颜志坚,杨雪英,麦伟.182例骨科患者医院感染临床分析-9对策【J] 中华医院感染学杂志,2005(2). [3] 赵金廷.骨科患者医院感染临床探讨[J].中国医药导报,2009(1). [4] 李妙芳.开放性骨折创口感染的原因分析及护理干预[J].中医正骨 2009(10). 新生儿足跟血采集操作体会 孙彦春毕慧 新乡453000 中国人民解放军第371中心医院妇产科,河南【摘要】目的:根据新生儿足跟血标本采集的操作方法进行总结,提高采血成功率及血标本合格率。 【关键词】新生儿;血样采集;足跟 d0j:10.3969/j.issn.1006—1959.2010.11.133 文章g-g-:1006—1959(2010)一11-3186—02 新生儿足跟采集是用于筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下等内 分泌代谢性疾病。目的是在患儿未出现症状之前,及时得到诊断、治疗,以 防发生不可逆的智力、生长发育障碍及机体组织器官的损伤。筛查要求每 新生儿在出生72小时后,哺乳8次以上,采集足跟部3个直径8mm血斑。 所以血液标本的采集是疾病筛查的重要环节。为了提高采血成功率及标本 合格率,我科将采血操作方法进行总结,现将结果报告如下: 1.采血要求 点,血量集中出血快,血片渗透好,故可缩短采集时间。采血一次成功率 高 J。减轻新生儿痛苦。 2.3采血步骤:新生儿头高足低位置婴儿辐射台上,将头部及躯干用 1.1采血环境:室内环境22—24。c,相对温度5O一70。C,室内每13定 时消毒。空气消毒为自动臭氧消毒机,每次定时1小时、每13自动消毒2次, 物体表面消毒为合氯消毒液500rrlg/L每日1次,地面为250mg/L合氯消毒 液每日1次。 1.2工作人员:采血操作者着工作服、戴口罩、帽子、规范化洗手、戴橡 软垫抬高45。c,使心脏水平高于下肢,促使流人下肢的静脉血短时间内充 盈,下肢血容量较充足。操作者双手自新生儿膝关节向下交替驱血至踝关 节,重复4—5次,使血液流向足底,并在采血部位按摩,使其充血,然后左手 握新生儿足跟,用75%乙醇消毒2次待干,右手持采血针在采血点进针,进 针角度为35—40。c,斜刺深度为2—3mm,快速出针【3J,轻轻挤压,血液即涌 出。第一滴血弃去,待第2滴血聚成较大妞滴时,右手持滤纸片,让血滴自 然吸收到滤低背面,便可渗透成两面一致的 ̄Srnm的血斑。同法共采集3 个血斑。采血完毕后,使新生儿平卧,并抬高新生儿足部高于身体,用无菌 敷贴盖住针眼,观察不出血为止。 胶手套、严格三查七对制度。 3.血样保存 1.3新生儿:出生72小时后,哺乳8次以上(每次哺乳以新生儿吃饱 3,1血样采集后,在室温下自然干燥,避免潮湿及日光直射。 3.2标本自然干燥后4h后送检,未及时送检的标本用担料袋密封好。 为准)。 放人冰箱2—8。c保存,7天内送检。  、. 1.4新生儿母亲及家长:向新生儿母亲及其家长介绍采血的目的、方 3.3血样不得烘干,不能将未干透的血样重叠放置,以免相互污染。 法和重要性,以便减少母亲的担心。 2.采血方法 4.注意事项 2.1采血时间:采集时间应选择在哺乳后1—1.5h,因新生儿末梢血运 4.1新生儿一般情况好,无发热、呼吸困难、嗜睡、昏睡、烦躁、拒乳、呕 受血容量影响很大,而血容量主要取自于哺乳,哺乳后1—1.5h乳汁中的水 吐、肢体肌张力减弱、松软 精神萎靡等异常情况时,禁止采集,并通知医师 分经胃肠道进入血液循环,形成一个相对的血容量高峰,血液循环加快,末 给予处理。 梢血得到充分灌注,此时采血成功率高L1 J。 4.2重视产妇及家长对新生儿采血疼痛问题的关注,采血前与产妇及 2.2采血部位:采血部位为足踝外侧缘静脉,沿新生儿外侧足踝前缘 其家长进行充分的沟通与交流,做好心理护理,满足其心理要求。 4.3新生儿辐射台恒温性好,直接作用于新生儿皮肤表面,达到维持 作垂直线,此线与足底外侧缘交界处为采血点,因该穿刺点为浅静脉汇集 

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