3 甲状腺癌放疗临床路径

一、甲状腺癌放疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为甲状腺癌（ICD-10：C73），术后残留或广泛的淋巴结转移，以及分化差的癌或未分化癌。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，第4版）。

1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结。

2.影像学检查：主要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊断，CT、MR及SPECT等可提供参考；

3.病理：针吸细胞学诊断或术中冰冻活检或术后大体标本明确病理结果。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，第4版）。

1.以放射治疗为主，辅助应用核素、甲状腺激素及化疗

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综合治疗。

2.放射治疗:对于不同病理类型的甲状腺癌应采取不同的放射方式。

（1）高分化的乳头状癌、滤泡状癌：术后微小残存或复发转移者可行碘-131治疗，一般不行术后放疗。以下情况考虑放射治疗：1.病变穿透包膜并侵及邻近器官，术后局部复发的危险性大；2.肿瘤肉眼残存明显，而且手术不能切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；3.术后残存病灶不吸碘者。

（2）髓样癌：治疗为甲状腺次全切除+颈清扫术，对手术不能全切者行术后放疗。

（3）未分化癌：有手术指征者争取手术切除，无法手术者高剂量放疗。

（四）标准住院日为<56天。 （五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:C73甲状腺癌的疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）放疗前准备1-7天。 1.必需的检查项目：（1-2天） （1）血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

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（3）颈部增强CT检查、心电图、胸部X线检查； （4）甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素；

2.根据患者病情可选择：（第3天） （1）气管正侧位；

（2）胸部CT,肺功能、超声心动图检查和血气分析等； （3）颈部核磁检查。

（4）甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结B超、全身骨扫描；

3.放疗技术的选择：（第4-7天）

1.靶区的确定：CT扫描、颈部超声均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。

2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用对比剂以增进显像。

3.放射治疗剂量：肿瘤残留区域、未分化癌，总剂量60-70Gy，肿瘤残留区域或肿大淋巴结可考虑近距离放疗补量，单次剂量6Gy，也可采用电子束照射。

4.脏器保护：应避免气管受量超过45Gy；食管避免超过45Gy；脊髓受量避免超过45 Gy。

（七）治疗中的检查和其它治疗。 1.至少每周一次体格检查。 2.每周复查血常规。

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3. 放疗中用药：保护靶区内皮肤及邻近器官（皮肤黏膜保护剂）,甲状腺激素替代治疗（左旋甲状腺素片）。密切观察病情，针对口咽部粘膜急性毒性反应，给予必要的抗菌保护粘膜治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。

4.治疗过程中复查：放射治疗20次左右复查颈部CT。酌情对治疗计划进行调整或重新定位。

5.实验室检查：必要时复查血常规、血生化、甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素等。

（八）治疗后复查。 1.血常规、肝功能、肾功能；

2.颈部CT增强扫描（碘过敏试验阴性、无相关禁忌症者）；

3. 甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素等。

（九）出院标准。 1.完成全部放射治疗计划。

2.无靶区皮肤溃烂感染，无严重毒性反应需要住院处理。

3.无需住院处理的其它合并症/并发症。 （十）参考费用标准。

1.二维外照射治疗：1.5-2.0万元。

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2.三维适形放射治疗：5-6万元。 2.调强放射治疗：6-7万元。 （十一）抗菌药物选择与使用时机。

1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。通常不需预防用抗菌药物。如果放射范围大、口咽部、气管、食管粘膜红肿糜烂严重可考虑预防性使用抗菌药物或依据细菌培养结果及药敏使用抗菌素。

2.使用抗菌药物，时间为患者出现严重的口咽部、气管、食管粘膜红肿糜烂，或细菌培养结果提示细菌感染时，首先使用1种抗菌药物；如有真菌感染加用抗真菌药物。

（十二）变异及原因分析。 1.放疗不敏感，需同步放化疗者。

2.放疗中出现并发症需要进行相关的诊断和治疗。

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二、甲状腺恶性肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断甲状腺恶性肿瘤（ ICD-10：C73），术后残留或广泛的淋巴结转移，以及分化差的癌或未分化癌。

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：56天 时间 住院第1天 □ 询问病史，体格检查 □ 交待病情 □ 书写病历 □ 开具检查化验申请 □ 初步诊断 住院第2-3天 □ 上级医师查房和评估 □ 完成放疗前检查、准备 □ 根据病理结果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论；确定放疗方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 签署放疗知情同意书、自费用品协议书（如有必要）、向患者家属交待放疗注意事项 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗菌药物（必要时） 其它医嘱 临时医嘱： □ 其它特殊医嘱 住院第3-7天 □ 放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT扫描或模拟机定位 □ 医师勾画靶区 □ 物理师初步制定计划 □ 医师评估并确认计划 □ 模拟机及加速器计划确认和核对 □ 住院医师完成必要病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交待病情及放疗注意事项 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 放疗科 □ 1-3级护理常规 □ 饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他 □ 基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等） 临时医嘱： □ 血、尿常规，粪便常规 □ 肝肾功能、电解质、血型甲状腺功能检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素； □ 感染性疾病筛查、凝血功能，心电图 □ 腹部平扫和增强扫描 □ 根据病情：骨ECT、胸部CT、超声心动、颈MRI等 □ 其它 □ 入院介绍 主要 □ 入院评估 护理 □ 指导患者进行相关辅助检工作 查 □ 放疗前准备 □ 放疗前宣教（正常组织保护等） □ 心理护理 □ 观察患者病情变化 □ 定时巡视病房 6

□无 病情 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名 日期 住院第8-49天 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 住院第50-56天 （出院日） □ 上级医师查房 □ 放疗区域皮肤护理 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 □ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等 □ 出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 出院医嘱： □ 出院后相关用药 □ 指导对疾病的认识、后续治疗及日常保健 □ 指导按时服药 □ 指导作息、饮食及活动 □ 指导复诊时间 □ 办理出院手续指导等 □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化，包括颈部、口咽部体征及声音情况等 □ 观察放疗区域皮肤颜色而决定是否加用皮肤保护药物 □ 更改护理级别 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 必要时予相关特殊检查 重 点 医 嘱 长期医嘱：（参见前一天） □ 二或三级护理（视情况） □ 普食至半流 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 补充进食不足的液体支持 □ 并发症处理（必要时） □ 指导患者颈部活动及张口活动 □ 观察患者病情变化 □ 指导饮食 □ 疼痛护理 □ 生活护理（二级护理） □ 心理支持 主要 护理 工作 病情 □ 无 □ 有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

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