第一章 质量与安全管理
1、科室质量与安全管理小组组成
2、科室医疗质量与安全管理小组工作职责 3、科室医疗质量与安全管理工作制度 4、科室质量与安全管理小组工作计划 6、科主任岗位资质要求及岗位职责 7、临床医生分级管理措施及各级医生职责
第二章 科室工作制度
1、急危重病人组织抢救及报告制度 2、新技术准入制度 3、医嘱制度 4、出院管理制度
5、出院指导与随访管理制度 6、转科、转院管理制度
7、住院时间超过30天患者管理与评价制度 8、临床检验“危急值”报告制度 9、肝胆外科医师查房制度 10、肝胆外科住院总医师查房制度
11、肝胆外科科室大查房（教学查房）制度 12、肝胆外科病例讨论制度 13、肝胆外科值班医师岗位要求
14、肝胆外科会诊制度
15、肝胆外科抢救及抢救室管理工作制度
第三章 应急预案
1、失窃的应急预案及程序
2、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序
第四章 常 见 操 作 规 程
1、腹膜腔穿刺术 2、中心静脉压测量
3、体表肿块穿刺取样活检术 4、胃插管术 5、气管切开术 6、静脉切开术 7、脓肿切开引流术 8、胃肠减压术 9、清创缝合术
第五章 疾病诊疗规范
1、肝脏疾病
细菌性肝脓肿；原发性肝癌;肝海绵状血管瘤 2、胆道疾病
胆道息肉样病变；胆囊炎、胆囊结石；肝内、外胆管结石、胆管炎；胆管癌和壶腹部癌 3、胰腺疾病
胰腺癌；急性胰腺炎 4、门脉高压症与脾脏疾病
食管、胃底静脉曲张；脾肿大、脾功能亢进症;血液病脾肿大
科室质量与安全管理小组组成
为健全医院医疗质量与安全体系管理,医院医疗质量与安全管理委员会下设二级管理组织,即肝胆外科科室质量与安全管理小组，其组织结构如下： 组 长：科室主任唐才喜
副组长：冯斌、杨凯庆、贺明连、汤晓辉
组 员:由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等核心骨干成员组成
科室医疗质量与安全管理小组下属: 医疗技术管理小组 组 长：科室副主任杨凯庆
副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、汤晓辉护士长 组 员:赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师 药事管理小组
组 长：科室副主任冯斌
副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师
组 员：赵志坚副主任医师、陈迅副主任医师 抗菌药物管理小组 组 长:科室副主任冯斌
副组长：杨凯庆副主任医师、贺明连主任医师
组 员：徐涛主治医师、万健主治医师、王强主治医师 医院感染管理小组
组 长：陈迅副主任医师 副组长：胡琛主治医师医师
组 员:王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
临床路径与单病种管理小组 组 长:陈迅副主任医师 副组长：胡琛主治医师医师
组 员：王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
病案质量控制管理小组 组 长：科室副主任杨凯庆
副组长：冯斌副主任医师、贺明连主任医师、赵志坚副主任医师
组 员:胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
临床输血管理小组 组 长：贺明连主任医师 副组长:赵志坚副主任医师
组 员：胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、易波主治医师
医师定期考核与培训(三基）管理小组 组 长：科室主任唐才喜
副组长:易波
组 员：赵志坚副主任医师、胡琛主治医师医师、王强主治医师、万健主治医师、徐涛主治医师、陈迅主治医师
护理质量与安全管理小组 组 长：护士长汤晓辉 副组长：李月球、段婷婷
组 员:科室全体护士
医疗 技术管 理小组 科室质量与安全管理小组 药事管理小组抗菌药物管理小组 医院感染管理小组 临床路径与单病种管理小组 病案质量控制管理小组 临床输血管理小组 医师定期考核与培训（三基）管理小组 护理质量与安全管理小组
科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。健全科室质量管理组织,明确兼职质控人员；在质控小组组长的领导下，制定具体质量控制工作计划。
2、科室医疗质量与安全管理小组的工作任务是监控本科室对各项核心制度的执行、落实情况。
3、工作目标是科室全面质量管理及持续质量改进。
4、科室每年根据实际情况制定质量控制方案，根据科室学科特点对本科室的各项工作进行质量检查、评价，并将结果及时上报给质控科。
5、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次， 遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》重点患者进行分析和讨论，发现缺陷。针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施,并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进.
7、对职能部门在对本科室质控检查中发现的问题和提出的意见及时进行整改落实；有落实记录。
8、科室病历质量控制应做到：坚决杜绝丙级病历，甲级病案率≥90％。运行病历随时检查，每月必须对出科病历逐份把关，严格按照《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中的20份病历的分数上报医院质控科。
科室质量与安全管理小组管理制度
一、科室主任为本科室质量与安全管理第一责任人，护士长
为本科室护理单元质量与安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量与安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专项质量与安全管理小组组长,与质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成本科室二级质量与安全专项管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。
二、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。
三、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实，对计划的实施进行全面分析、评价，实现科室质量与安全工作的持续改进。 四、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动（含工作会议），全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理薄弱环节、漏洞，检查本科室诊疗常规、操作规范、医院
规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进，下属各管理小组不定期活动，科室质量与安全管理检查评价活动次数不小于1次/周。
五、根据医院下达的质量与安全管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 六、对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，开展各种形式的培训，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力.
七、每月由科室主任主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。
2014年肝胆外科科室质量与安全管理小组工作计划
一、加强学习，提高认识,认真履行职责,提高治疗与安全意识。全科医护人员要加强学习,深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规,增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育,提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念.
二、强化风险管理，提高风险意识,做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理,强化医务人员的医疗安全意识,有效调动医务人员的积极性和责任心,促进科室采取有效措施加强管理,防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论,做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用.完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设,加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作.定期组织检查,及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套.组织要定期召开医疗质量管理会议,将安全生产纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如:首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等,通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心.
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量.加强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件时医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
七、真确对待家属同意治疗意见的签字.《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，
但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外.临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时,要对家属讲清利弊,充分征求意见,尊重患者或家属对治疗方法的选择权.
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核.医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。同时,要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务.
科主任岗位资质要求及岗位职责
1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作.科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。
2、定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3、根据医院的功能任务，制定本科工作计划,组织实施，经常督促检查，按期总结汇报.
4、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作.应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为。
5、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行.可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，
经院长批准后执行.严防并及时处理医疗差错。
8、按手术(有创操作)分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施.
9、确定医师轮换、值班、会诊、出诊.组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
10、领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见.妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
11、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。
12、应具备的基本条件和任职资格：（1）、工作资历：必须是本专业的主任（副主任)医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。(2）、工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。 （3）、副主任协助主任负责相应的工作。
临床医生分级管理措施
及各级医生职责
一、临床医生分级管理措施:
1、科主任根据本科室具体情况，可设定自己为三级医生或
下设一名三级医生。下设三级医生应在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作，带领和指导下级医生工作.
2、科主任根据本科室具体情况,设立合理数量的二级医生，不具体管床，可担任一线或二线值班工作。二级医生要对本组的全面医疗质量管理工作负责.二级医生互相之间要加强日常交流，保障整个科室的医疗质量安全和持续提高.
3、科主任根据本科室具体情况，除留取一定的机动床位后,采取床位相对固定的办法，保证每位一级医生都管理一定数量的病床数，为提高一级医生的业务水平及科室的团队建设搭建平台.
4、值班医生接班后必须熟悉全科病人的情况，对外组病员诊疗困难时,应及时与病人的主管医生或上级医生联系,做出正确处理。
5、科主任应加强对各级医生的管理和考核,加大对二级医生的管理和支持力度，并定期(原则上半年）对同级别的医生对应互换，以保证下属医生博采众长，技术力量均衡发展。
6、医生分级实行动态管理，引入竞争机制，一年为一个考核周期，期满后根据院、科两级的考核结果,医务科将医生分级状况作出适当调整，形成“能上能下，择优而取\"的竞争机制,调动全体医生的积极性，保障医疗技术和服务质量持续改进与提高。
二、各级医生职责： 1、临床科主任职责
（1）在院长及分管院长的领导下，在医务科的具体管理下负责本科室的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室医疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人。
(2）根据医院的功能任务，制定本科室工作计划并组织实施,经常督促检查，按期总结汇报.
(3)领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规)”指导诊疗活动，负责督导本科室“临床路径”的制定和实施.
(4）定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科和组织临床病例讨论。
（5）组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验,开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
（6）保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科的贯彻、执行.可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。
（7）按手术(有创操作）分级管理原则，决定各级医生手术权限，并督促实施。
（8）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织有关本科对对口支援医疗机构的技术指导工作，帮助基层医疗人员提高医疗
技术水平。
（9)组织本科人员“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见.妥善安排进修、实习人员的培训工作.组织并担任临床教学。
（10）参加或组织院内外各种突发事件的应急救治工作，并接受和完成上级或院级指令性任务。
2、三级医生职责
（1）科主任担当三级医生，应在院长及分管院长的领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任下设的三级医生，应在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
（2）定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难的死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。
(3)指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划开展“三基三严\"训练.
（4）担任教学和进修、实习人员的培训工作。 （5）按照制度要求定期参加普通门诊和专家门诊工作。 （6）运用国内、外先进经验指导临床实践,不断开展新技术，提高医疗质量。
（7)督促下级医生认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。严防医疗差错事故和纠纷的发生。
（8）指导全科结合临床开展科学研究工作。 3、二级医生职责
（1)在科主任和上级医师的指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作,如医疗统计、排班、病历质控及其他工作.
(2)带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行,严防差错事故发生.
(3）随时掌握病人的病情变化,积极协助一级医师参加和组织危重病人的会诊和抢救，带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。一级医师不在病区时代理一级医师行使职权.
（4）以本科室医疗工作为主，协助上级医师制定医疗计划，检查修改住院医师、进修、实习医师的诊断、治疗方案及各项记录,指导各种特殊医疗操作，了解一级医师(包括进修医师）的技术情况，定期向科主任及有关上级医师汇报。
(5）负责院内会诊和科主任查房及科内大会诊的准备工作，参加出院病历及疑难、死亡病例讨论会并做好记录。
（6)二级医生需实行12小时负责制，协助科主任管理本专科之急诊工作.
（7）协助三级医师带教住院医师及进修实习医师的临床教学工作.
(8）负责与医务科联系日常医疗工作，保管和填写医务科发放的有关文件和记录本。
（9）完成科主任和医务科委托的其他工作。 （10）协助护士长做好病房管理工作。 4、一级医生职责
（1）在科主任和上级医生的指导下,承担一定数量病员的医疗工作,担任住院、门诊、急诊的值班工作.
（2）对病员检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。
(3）按病历书写规范要求书写病历.检查和修改实习医生的病历记录。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病历的整理及上交工作.
（4）向上级医生及时报告诊断治疗上的困难以及病员病情转归情况，提出需要会诊、转科及出院的意见.
（5）对所管病人应全面负责，在下班以前,作好交班工作，对需要特殊观察的重危病员,需床头向值班医生交待.
（6）参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，发现异常及时处置并记录.科主任及上级医生查房时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
（7）认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故发生.
(8）认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法,参加科研工作,及时总结经验.
（9）随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护
理工作的意见，做好病员的思想工作.
（10）在门诊或急诊室工作期间，应按门诊、急诊室工作制度进行工作.
5、住院总医师岗位职责
（1）、在科主任领导和医疗组长指导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作。
（2）、住院总医师实行24小时在岗制。住院总医师每周可休息1天,安排在每周日，休息时，由科主任安排能胜任住院总医师的人员临时替换值班。除补休日外,住院总医师值班时必须24小时在岗，不得离岗脱岗，要随时保持通讯畅通。
（3）、全面及时掌握留观、住院病人的情况尤其是危重症病人和术后患者的病情变化情况，负责组织并参加本病房疑难、危重病人的会诊、抢救和治疗工作.做好夜查房巡视，医疗组长或主治医师不在时，代理医疗组长或主治医师负责处理病员临时发生的问题。
(4）、带头执行并督促检查各项医疗规章制度和技术操作常规的贯彻执行情况,严防差错事故的发生.
（5）、协助科主任和医疗组长加强对轮转医师、进修医师、实习医师的培训、教学和日常管理工作。随时检查医师对病员的处理是否及时正确,记录是否准确完整，服务态度和医德医风是否端正，发现问题要及时纠正。
（6）、协助组织病房进行疑难及死亡病历讨论并做好登记，
做好病房各项医疗指标的统计和医疗差错、事故的登记。
（7）、住院总医师要按照相关文件规定负责科内医师的排班；总医师负责督查各医疗组手术医师进手术室时间，确保手术按时开台。
（8)、住院总医师负责本科室的院内科间会诊任务，保证急会诊医师在收到会诊邀请后10分钟内到达会诊现场，普通会诊24小时内完成，严禁电话会诊（特殊情况除外），做好会诊记录，如在会诊过程中遇有疑难问题时,应及时向上级医师或科主任请示。
(9）、承担科室信息反馈工作，按时参加每月病历及职能部门组织的医疗质量检查和医疗缺陷管理工作。督促科内各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，发现问题责成相关医师整改，相关医师必须服从，各科主任必须支持。
(10）、督促科室认真、及时地完成每日传染病报卡和院内感染病例等的上报工作，杜绝漏报、延报的发生.
（11）、协助病案室做好病历的归档工作，督促各医疗组在患者出院后2天内及时将病历归档。
（12）、协助科主任及时做好本科室各类投诉、纠纷的接待、处理工作。
二、相应职称医生职责： 1、临床主任医师岗位职责
1）、在科主任领导下,指导全科医疗、教学、科研、技术培
养与理论提高工作。
2)、定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊,参加院外会诊和病例讨论会。
3）、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4）、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5)、定期参加门诊工作。
6)、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7）、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8）、指导全科结合临床开展科学研究工作。 9)、副主任医师参照主任医师职责执行. 2、临床主治医师岗位职责
1）、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2）、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3）、掌握病员的病情变化,病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4)、参加值班、门诊、会诊、出诊工作.
5)、主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院,审签出（转)院病历。
6）、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7）、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作,做好资料积累，及时总结经验.
8)、担任临床教学,指导进修、实习医师工作。 3、临床住院医师（士）岗位职责
1）、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。 担任住院、门诊、急诊的值班工作.
2）、对病员进行检查、诊断、治疗,开写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3）、书写病历.新入院病员的病历，应在病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录.并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4）、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5）、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班.
6)、参加科内查房.对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时,应陪同诊视。
7）、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故.
8）、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术,积极开展新技术、新疗法，参加科研工作,及时总结经验.
9）、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见,做好病员的思想工作。
10）、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
11）、按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作
急危重病人组织抢救及报告制度
1、凡遇有重大抢救或成批急性外伤病员的抢救工作必须按
照本制度执行。对于一般急诊抢救由急诊科和有关科室负责处理.
2、医院成立由主管院长、医监办主任、急诊科主任、麻醉科主任和有关科室负责人共同组成的急救委员会，负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。各科室和参加医疗抢救的人员必须听从指挥，服从安排，不允许以客观情况为理由而延误抢救
时机.否则,对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分.
3、当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时,急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施,另一方面应及时报告:正常工作时间向医监办，非正常工作时间或节假日向医院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救；医监办或总值班人员应及时向主管院长或院长或值班院领导报告,并及时赶到现场组织有关科室投入抢救。院办公室应保证通讯系统畅通无阻。院内其他相关科室应全力协助。
4、医监办须按期安排急救“二线班\"。选派责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师轮流担任。在担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医监办或医院总值班室报告，及时给予调整. 5、急诊科值班人员必须坚守岗位,履行职责.急诊二线值班人员和救护车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限10分钟内赶到值班室或急诊科接受抢救任务。凡擅离职守，无特殊原因末按上述规定时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果,视情节轻重给予严肃处理.
6、危重患者抢救工作的主持者为： （1）科室(副）主任。 （2)医疗专业组组长。
（3）科室（副）主任或医疗专业组组长不在现场时，由职
称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科室主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时,科室主任须及时协调高级职称医师参加抢救。
7、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录.对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医监办和医疗安全办.
8、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。
9、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
10、主管医师或值班医师填写病危通知单,由抢救工作主持者向患者法定代理人做好知情告知。
11、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用.房间进行终末消毒。
12、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但相关人员须做好抢救的后勤工作。
13、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应
满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障、医学装备科室应保证水、电、气、医疗器材、设备等供应。
新技术准入制度
一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。 二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。
三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。
四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应
履行相应告知义务。
五、新业务、新技术实施过程中由医医务科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成.
六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展.
七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。
医嘱制度
一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师
与注册护士资格的人员，其它人员不得开具与执行医嘱。 二、医嘱一般在上午10：00时前开具,要求层次分明，内容清楚，转抄和整理准确，并按时执行.执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
三、医师开具医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须澄清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告.除抢救或手术中，原则上不得下达口头医嘱,下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行；医师在抢救或手术结束后，
应及时补记医嘱.严禁未诊查患者开具医嘱。
四、护士每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后,方可执行。
五、手术后应立即停止术前医嘱，重新开具手术后医嘱。 六、凡需下一班执行的临时医嘱,要交接清楚，并在护士值班记录上注明.
七、无医师医嘱时，护士一般不得对患者进行对症处理。但遇抢救危重病人等紧急情况,医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处置，但应做好记录并及时向医师报告。 八、通过HIS 系统下达医嘱，应严格遵循授权体制与具体执行时间记录.
出院管理制度
一、入院管理制度
1、患者须持门诊或急诊医师签发的入院证明，按规定办理入院手续,并经卫生处置后方可进入病室(无卫生处置者由病室当值者处置）
2、病室护士接到患者入院通知后，不得以任何理由予以推诿，应及时准备床位及用物，填写好病历表格及入院登记本，安放床头卡片及患者信息牌.
3、对危重病人须立即做好抢救相关准备。
4、患者入室后，责任护士应详细介绍病室环境与有关制度、
患者主管医师、主管护士等相关诊疗护理人员信息、患者住院期间的合法权利与义务，了解病情及其心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重,并做好评估和记录。 5、通知主管医师及时诊查患者，进行病情评估，履行知情告知，并做出及时处理. 二、出院管理制度
1、患者出院由主管医师根据病情开具出院医嘱，护士将出院日期预先通知患者及其法定代理人（监护人)或授权委托人。 2、患者住院期间余下的专用药应由科室退回药房并办理退费手续，待结帐清楚后,协助患者整理物品，热情送离病房. 3、认真仔细地做好出院指导并征求患者对医院的意见，患者出院前应由主管医师、责任护士对其提供用药、营养、康复训练等指导，包括在生活和工作中的注意事项等.
4、科室应建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并着重落实.
5、按出院病历排列顺序整理病历，填写出院登记本，按病案管理相关规定按时送达病案室。
6、注销各种卡片,做好床单位的终末料理和消毒工作。 7、对于病情不允许出院的患者或家属自动要求出院者，医护人员应予以耐心的 劝阻，如说服无效，应由患者或其家属签字；应出院而不愿出院者,除进行说服外,必要时通知家属或所在单位接回，或由医院在征得家属与单位同意后送回。
出院指导与随访管理制度
为维护患者合法权益,规范患者出院指导与随访工作，保障
患者得到连续性诊疗服务，特制定本制度.
一、全院临床住院科室均严格执行《患者出院指导与随访管理制度》,为患者提供连贯、有效的连续性诊疗服务.
二、科室需建立与完善住院患者出院后的指导与随访流程并落实,同时有义务为患者所在区域社区或基层医疗机构医师提供诊疗建议.
三、患者出院前，其主管医师及责任护士有责任根据病情，为患者提供出院用药、营养、康复训练、心理健康、工作生活注
意事项等指导性服务。
三、随访流程须具有连贯性，对随访情况予以动态追踪，将定期随访与不定期随访结合起来，注重落实和过程、结果评价，实现随访工作的持续改进，并有记录体现。
四、对根据临床或科研需要的特定患者，实行定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回（预约）随访、登门家访等.
五、患者出院后的首次随访需由患者疾病诊疗小组副主任及以上医师负责，首次随访时限由患者诊疗小组医师根据患者病情进行设置,但原则上不允许超过患者出院后28天，特殊特定患者可缩短随访时限。
六、科室需建立“患者出院指导与随访追踪管理”（电子)文本档案，科室质量与安全管理小组负责对科室出院指导与随访工作情况进行定期评价，及时总结经验，进行持续改进。 七、主管职能部门(医务科/护理部)对临床住院科室患者出院指导与随访工作进行定期或不定期抽查,评价其管理、流程、落实和改进情况。临床医技科室负责本科室出院（治疗）病人的电话回访.科主任和护士长为第一责任人。各科室要针对回访反映的情况，及时改进和完善工作，每月的回访情况要在本科室给予通报。
转科、转院管理制度
一、转院制度
㈠ 适用情形：
1、因地区卫生行政规划和（或)诊疗科目限制，无权对患者实施诊疗服务;
2、因技术和（或)设备等支撑条件限制,不能对患者提供有效诊疗服务；
3、因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者提供诊疗服务，不能对患者生命安全提供有效保障，极有可能对患者造成严重不良后果甚至死亡；
4、因技术和（或)设备等支撑条件限制，为患者提供诊疗服务，极有可能造成治疗延误或其进一步导致严重不良后果。 ㈡ 转院流程： 1、报告流程:
⑴ 由科内讨论交科室主任或由科室主任直接提出，报告医务科（节假日及晚夜班报医院总值班）；
⑵医务科或医院总值班接到报告后，报主管院长或值班院领导；
⑶ 主管院长或值班院领导指示意见；
⑷ 医务科或医院总值班接到主管院长或值班院领导指示后：
① 若未准许转院，应立即向提出科室反馈信息,并对科室做出进一步处置建议或指令；
② 若准许转院，则尽快与需转入医院取得联系,说明原因争取对方支持、同意后，即刻通知科室做好转院准备,危重患者需同时通知急诊科做好护送医务人员、车辆和转院急救器材设备安排；
2、临床科室处置流程：
科室接到医务科或医院总值班信息反馈
⑴ 若未准许转院，科室应立即按照正常诊疗管理规定进行处置；
⑵ 若准许转院，则立即予以下处置：
① 非危重患者，科室应向患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人做充分知情告知、交代转院相关事宜，征得其理解并签字确认,为其办理相关手续.
② 危重患者，在病情允许转移运送的情况下，对患者或其法定代理人（监护人)、授权委托人进行充分知情告知、交代转院相关事宜，征得其理解并签字确认，为其办理相关手续;同时做好病房与急诊科的交接工作，必要时病房应派医务人员随行. ③ 危重患者，如病情不稳定，需就地抢救，待病情基本稳定，再履行相关程序。 3、急诊科处置流程：
① 临床科室护送医务人员向急诊科派遣护送转院医务人员进行床旁交接；
② 急诊科医务人员向患者或其法定代理人(监护人）、授权委托人做充分知情告知,告知其转运途中可能出现的风险和意外，征得其同意并签字；
③ 将患者送入急救车辆,安放好支持器材设备，并对患者进行有效器具约束，相关人员到位，开始准运；
④ 达到转入医院后，我院医务人员需与对方医务人员做好患者和病情交接，随后返回。 二、转科制度 ㈠ 适用情形
1、患者经科间会诊，其主要病情、诊断以被邀会诊科室为
主；
2、患者经院内外多学科联合会诊,其进一步诊疗需要转入其他临床科室;
3、首诊收住科室诊治范围，非对患者主要病情为最佳选择的临床科室. ㈡ 转科程序
1、请科间会诊、院内多学科联合会诊，决定转科治疗,与转入科室确定转科具体时间；
2、主管医师向患者或其法定代理人(监护人）、授权委托人履行充分、有效知情告知，并征得其同意,告知情况记入病历; 3、转出科室主管医师开具转科医嘱、书写转科记录，进行转科登记，通知转入科室做好相关接收准备；
4、转出科室医务人员携带病案资料，陪同患者至转入科室，危重患者转科需主管医师、护士全程护送至转入科室，与转入科室医务人员做好交接班;
5、转入科室接收患者后，医务人员及时诊查,做好转入后病情再评估，制定适宜诊疗方案，并对患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人履行相关事项知情告知，医师开具医嘱、书写接收记录，余按患者入院流程办理。
住院时间超过30天患者管理与评价制度
为进一步加强我院住院患者管理，促进医疗质量与安全的持
续改进，维护患者合法权益，减轻患者的经济负担，按照《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版)》的要求，特制定本制度。
一、目的：监控是否存在过度诊疗、服务流程不合理现象，减轻患者经济负担。
二、各科室必须严格执行患者住院诊疗管理方面的相关制度与规定。
三、患者因某种原因需长时间(30天以上）住院，科室应进
行严格的监控和管理，建立专门的《住院时间超过30天患者管理与评价登记本》（具体内容填写《住院时间超过30天患者管理与评价登记表》)，要求对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由主管医师负责记录，医疗专业组长审签，科室主任确认签字.
四、《住院时间超过30天患者管理与评价登记表》(附件）内容主要包括：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析、过度诊疗现象存在与否、服务流程合理与否。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的医疗纠纷或医疗不良事件.
六、科室对住院时间超过30天患者的分析监测应及时登记外，必须附送一份交医务科存档，医务科每年年终对该年度出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总、提出改进建议，临床科室根据医务科建议，制定有效措施并予落实。
临床检验“危急值”报告制度
临床检验“危急值”与正常值不同，正常临床检验参考值，
是对于较多样本的健康人群进行同等条件下的统一采样、利用相近或类似的实验手段而统计出来的相对于均值的离散程度；而临床检验“危急值”，是以正常值做为标靶而适时制定的临床紧急救治数据,是指检验结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能处于生命的边缘状态，此时如果临床医师及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗,可能挽救患者的生命,避免严重后果的出现。当这种试验结果出现时，说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，此时如能给予及时、有效的治疗，患
者生命可以得到挽救；否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，因此把这种有可能危及患者安全或生命的临床检验数值称为危急值。鉴于临床检验“危机值”对于患者生命安全的重要意义，特制定本制度.
一、临床检验科室处置流程
㈠ 临床检验科室检查标本结果为“危急值\"时,应及时复核一次,必要时重复采样。
㈡ 对于首次出现“危急值”的患者,检验者应及时与临床科室联系；
㈢ 如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常,标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室;
㈣ 临床检验科室检验者必须按危急值报告登记要求，同时执行以下2种报告途径： 1 内网上即时放送报告；
2 立即电话通知相关临床科室,并在危急值报告登记本上填写以下内容:患者姓名、住院号（门诊号）、科室、床号、收样时间、出报告时间、检验结果、复检时间、向临床报告时间、临床接收人员和检验者姓名等；并由临床接受人员即时复述确认检验结果;
㈤ 临床检验科室对原标本留取标本备查；
㈥ 危急值报告由临床检验科室当值检测工作人员负责执行，临床检验科室科室负责人予以监督和每月审核；
二、 临床科室处置流程
㈠ 临床科室医务人员接获有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者； ㈡ 临床科室医务人员接获“危急值\"时，除按要求记录外，应立即将检查结果报告主管医师或值班医师,同时记录汇报时间、汇报医师姓名;
㈢ 临床科室主管医师或值班医师接获“危急值”报告后，须立即报科室主任或医疗专业组组长（晚夜班及节假日报二线值班医师）；并根据病情,结合“危急值”报告结果，对该患者的病情做进一步了解，必要时予以重新抽样检查,对“危急值\"报告进行分析和评估，立即采取用药、手术、会诊、转科或转院等抢救的诊疗措施，必要时报医监办或者医院总值班；
㈣ 主管医师或值班医师需在接获“危急值\"6小时内，在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况和处理时间，处理时间需记录到分。
三、 临床检验“危急值”的不定期维护
㈠ 危急值具有条件可变性,临床科室如对危机值标准有修改要求，或申请新增危机值项目，请将要求书面成文，科室主任签字后，交临床检验科室予以修改;
㈡ 临床检验科室按临床要求进行修改,并将申请保留; ㈢ 如遇科室间标准、要求不统一,提交医务科组织协商解决；
㈣ 修改或新增危机值项目需向医监办备案，由医监办向全院临床科室发布.
四、 我院临床检验常见“危机值\"范围
下限 上限
白细胞计数: 〈2。0×109/L ; 〉50×109/L 血红蛋白含量: 〈50 g/L；
血小板计数: 〈50×109/L ； >600 ×109/L 血 钾: 〈2。5 mmol/L； 〉6.0 mmol/L 血 钠： <125 mmol/L； >160 mmol/L
血 钙: 〈1。5 mmol/L； 〉3。5 mmol/L 血 糖: <2.5 mmol/L； >20.0 mmol/L 尿 素 氮: 〉25。0 mmol/L 酸 碱 度： 〈7。0; 〉7.6 血氧饱和度： < 85%
血液、脑脊液细菌培养: 细菌培养阳性
六、有关未尽列出的极低或极高检测值，血脑脊液、骨髓培养阳性,重大传染疾病、如霍乱、艾滋病在临床检验科室经初检、复查仍有重大疑似者，其检测结果必须即时报告临床主管医师、医务科和医院属地卫生行政主管部门。
肝胆外科医师查房制度
一、所有参加查房人员必须衣帽整洁、佩戴胸卡,态度严肃
认真.
二、查房时,查房人员按行政、专业技术职务序列进入病房，在病床旁依次排列。例如：科室主任查房，病人右侧依次为科室主任、上级医师，病人左侧为住院医师，其他人按序排列（也可根据本专业情况酌情安排)。
三、查房人员在查房过程中应严格遵守保护性医疗制度,严禁在病床旁讨论病人的诊断、治疗、预后,发表分歧意见和有关讨论应在医生办公室进行。
四、查房内容包括了解病人的主诉及相随症状、精神状态、饮食、睡眠情况，询问病人自觉症状，观察病情变化、治疗效果；检查疾病阳性体征变化，如手术切口愈合情况、引流管是否通畅、引流量等；检查之前的诊疗措施完成情况,分析各项检验、特检结果;明确诊断，提示进一步诊治方案；及时向病人告知新的诊疗措施、可能的药物反应、注意事项及健康教育等。
肝胆外科总住院医师查房制度
1、 每日巡查病房1--2次，对危重、新入院、围手术期病
人应作为重点进行巡查，查房时应有病房住院医师、进修医师、实习医师参加。如发现病人病情变化，应及时处理并向主管上级医师请示汇报病情.
2、 查房时对常见病、多发病和其他典型病例，有义务向住院医师、进修医师、实习医师进行进行带教讲解。
3、 协助主治医师检查病历及各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况,治疗效果，发现问题应及时纠正。
4、 协助主治医师检查住院医师、进修医师执行诊疗措施的
情况、病历书写是否存在缺陷并及时纠正,避免和杜绝医疗差错事故的发生。
5、 协助护士长、主治医师做好病房管理工作。
肝胆外科科室大查房(教学查房）制度
1、 主持人:科室主任或科室主任指定负责人。
2、 时间与频次：各科室大查房时间应相对固定，保证每周一次。
3、 参加人员：应为全科室医师、护士长、责任护士. 4、 大查房内容:
⑴对全科室病例进行巡查，以疑难、危重病例为主； ⑵抽查医嘱、病历、护理质量； ⑶利用典型、特殊病历、进行教学查房;
⑷听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提
出解决问题的办法或建议；
⑸结合临床病例对下级医师“三基”知识及技能操作等进行考核。
5、相关问题说明：
（1)实习、进修医师必须参加科室大查房。
（2）主管医师负责汇报病历，准备辅助检查结果、影像学资料等.
肝胆外科病例讨论制度
一、疑难病例讨论制度
㈠ 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织科内会诊讨论.
㈡ 讨论会由科室主任或医疗组长主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断,提出治疗方案。
㈢ 主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备.
㈣ 主管医师应作好书面记录，将讨论结果整理后以专页存入病历中并同时在疑难病例讨论记录本中及时记录。记录内容包
括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
㈤ 科室每月至少要举行二次以上疑难病例讨论。 二、死亡病例讨论制度
㈠ 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
㈡ 死亡病例讨论，由科室主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务部组织派人参加。
㈢ 死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
㈣ 讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中,包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
㈤ 医院有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医监办主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 三、出院病例讨论制度
㈠ 科室每月举行一次出院病例讨论会，选择2~3份典型病
例进行重点讨论与点评，作为终末病历质控的重要手段。 ㈡ 出院病例讨论会，单科由科室主任主持进行，较大科室可按医疗专业组进行，由主治医师主持，经治医师和实习医师参加。
㈢ 出院病例讨论会对讨论前1月内出院病历缺陷进行讨论与点评,内容包括：
1、记录内容有无错误,遗漏等； 2、是否按规定顺序排列； 3、是否符合病历书写规范要求； 4、入出院诊断是否符合； 5、诊疗过程是否存在缺陷； 6、治疗结果是否确切；
7、出院医嘱与指导是否恰当、适宜; 8、应当汲取哪些经验教训； 9、进一步如何改进工作。
㈣、死亡病例可作为出院病例讨论的重点,但应按规范要求另行书写死亡讨论记录。
肝胆外科值班医师岗位要求
1、科室一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位,遇到需要处理的情况时应立即前往诊治，如遇有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法和方式。
2、科室三线值班医师可不在值班室留宿，但须留有联系方式，并保证２４小时通讯畅通，在接到请求电话时应立即前往现场处置.
3、值班医师严禁“一岗双（多）责”，如:临床科室值班医师既值班又出门(急）诊.
肝胆外科会诊制度
医疗会诊分类：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内（外）
多学科联合会诊等. 一、急诊会诊：
1、分类：科间急会诊、急诊科会诊。 2、会诊要求：
①会诊人员资质:主治及以上专业技术职务本院执业医师。
②通知方式：电话或书面形式通知。 ③到位时限:15分钟
④会诊意见书写要求：会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 二、科内会诊：
1、适用范围：主要对本科疑难、危重、手术、出现严重并发症或具有科研教学价值等病例。进行全科会诊. 2、会诊要求：
①参加人员:本科室全体医师. ②组织召集:科室主任或总住院医师。
③会诊主持人：科室主任或其指定副主任医师以上医师、医疗专业组组长。
④会诊报告人及报告内容：由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
3、会诊目的:通过广泛讨论,明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
三、科间会诊：
1、适用范围：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者. 2、会诊要求:
①科间会诊由主管医师（主管医师为经治医师时，须经本医疗专业组上级医师同意）提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，通过医嘱系统向被邀请科室提交会诊申请.会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情，听取会诊意见；主管医师遇有其他工
作原因而不在病房时，需提前委托本医疗专业组或其他具备资质的医师接待会诊。
②应邀科室应在接到会诊邀请48小时内派主治及以上专业技术职务医师前往会诊,会诊后要认真填写会诊记录，会诊医师除对涉及本专业疾病进行会诊外，有责任站在本专业的角度上对患者病情进行尽可能全面的分析和评估，对有可能涉及其他专科专业疾病的影响因素向主管医师提出相关建议。
③会诊医师如遇患者因检查等原因不在病房时，应告知其主管医师，约定时间完成会诊。
④科间会诊须有明确指征，严禁无明确指征会诊。
四、院内(外）多学科联合会诊 （一）、院内多学科联合会诊：
1、适用范围：经科内会诊后仍然无法明确诊疗方案,具备以下情形之一的病例，可申请院内多学科联合会诊： ①病情疑难复杂且需要多学科共同协作的病例； ②突发公共卫生事件且需要多学科共同协作的病例; ③涉及重大医疗纠纷且需要多学科共同协作的病例； ④涉及重点保健对象、归国华侨、外宾以及重大医疗保健任务保健对象等特殊患者需要多学科共同协作的病例，等。 2、会诊要求：
①院内多学科联合会诊由申请会诊科室主任提出,报医监
办同意或由医监办指定并决定会诊日期及具体时间。
②常规院内多学科联合会诊，申请会诊科室应提前就会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员,以及科内会诊讨论意见等情况，填写《湖南省人民医院临床科室申请院内外多学科联合会诊审批登记表》(附件1)，科室主任签字确认，以书面和电子版形式报医监办，由其审定并通知有关科室人员在会诊开始前10分钟到达申请会诊科室参加会诊；紧急院内多学科联合会诊,如:突发公共卫生事件应急、紧急召集的涉及重大医疗纠纷、紧急召集的重点保健对象、归国华侨、外宾以及重大医疗保健任务保健对象等特殊患者的院内多学科联合会诊，由申请科室电告医监办或由医监办直接指定相关科室人员参加，会诊人员接到通知在15分内到达会诊指定地点，此类所涉及情形毋需提供以上书面资料。
③申请会诊科室应在应邀会诊人员到达前20分钟保证本科室参与会诊讨论的各级人员到位,并准备好相应场地、资料，应邀会诊人员在规定时间到达后，应有患者主管医师陪同;应邀会诊人员在规定时间到达后,申请科室未按上述要求完成相关准备工作，且无主管医师陪同，在医监办接到应邀会诊人员投诉经核实后，由医监办通知申请会诊科室终止会诊，有医监办主持的会诊则由医监办会诊主持人员直接终止会诊，同时责令其书面检讨，并记入科室及科室主任管理考核档案。
④应邀会诊人员因故不能参加会诊，需所在科室主任协调
相应资质人员按时参加;会诊人员应按规定时间参加会诊,因特殊情况需要延迟参加者,需报医监办主任同意，并按约定时间参加会诊或另外单独会诊；会诊人员未报医监办主任同意，在会诊开始后迟到超过15分钟者，予以取消本年度院内多学科联合会诊资格,并记入医师定期考核档案。
⑤会诊时一般由申请会诊科室主任主持召开。特殊情况下，需要医院层面协调解决或决定的，由医监办主持召开,同时业务副院长和医监办主任原则上应该参加并作总结归纳,力求统一明确诊治意见。
⑥主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录并执行会诊意见,如未能执行，需经科主任同意，并在病程记录中说明理由。
⑦申请会诊科室有义务向询问会诊意见执行情况及其效果的参与会诊人员，提供相关信息；在会诊意见执行完毕后，就会诊意见执行情况及其效果，填写《湖南省人民医院院内外多学科联合会诊情况登记表》（附件2），科室主任签字确认，以书面和电子版形式向医监办备案。
（二）、 院内外多学科联合会诊（含单独邀请外院多学科会诊）
1、适用范围：
①经院内多学科联合会诊仍然无法确定诊疗方案的病例; ②经院内多学科联合会诊并执行后，疗效不满意或恶化的
病例；
③经院内多学科联合会诊并执行后，疗效不满意或恶化且涉及重大医疗纠纷隐患的病例;
④经院内多学科联合会诊后，患方有强烈要求外院参与会诊等进一步诉求的病例. 2、会诊要求：
①申请会诊科室应当向患者或法定代理人说明会诊、费用等情况，征得患者或其法定代理人（监护人)、授权委托人同意后，报医监办、主管副院长批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其法定代理人（监护人）、授权委托人同意. ②申请会诊科室拟邀请其他医疗机构(以下称会诊医疗机构)的医师会诊，需就会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟医疗机构、邀请人员，以及科内会诊、院内多学科联合会诊讨论意见和执行效果等情况，填写《湖南省人民医院临床科室申请院内外多学科联合会诊审批登记表》，科室主任签字确认，在得到医监办批准后，由患者主管医师填写《湖南省人民医院会诊邀请函》，其内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师的专业及技术职务、会诊的理由、目的、时间、地点、联系人等情况，经科室主任签名确认，医监办审核后，加盖医院公章，向会诊医疗机构发出书面会诊邀请。以电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
③有下列情形之一的,科室不得提出对其他医疗机构的会
诊邀请：
a 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备进一步诊疗资质；
b 本单位的技术力量、设备、设施等支撑条件不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
c 会诊邀请超出被邀请医师执业范围;
d 被邀请医师为副主任以下专业技术职务，或拟要求会诊医疗机构为三级甲等以下医院(被邀请医师为副主任以下专业技术职务，但其个人学（专）科专病诊疗技术水平在业内享有盛誉,或医疗机构未达到三级甲等医院等级，但其在某项学（专）科专病诊疗领域处业内特殊或突出地位的，可适当放宽要求，具体裁定由医监办负责）；
e 省级卫生行政部门规定的其他情形。
④有本院其他学科共同参加的院内外多学科联合会诊，对院内部分和会诊执行步骤同“院内多学科联合会诊”的要求。 ⑤在会诊意见执行完毕后，科室应就会诊意见执行情况及其效果，填写《湖南省人民医院院内外多学科联合会诊情况登记表》，科室主任签字确认，以书面和电子版形式向医监办备案. ⑥其他同院内多学科联合会诊的规定。
肝胆外科抢救及抢救室管理工作制度
1、科室设有专为抢救患者的抢救室，抢救室不得占为他用，
不得收治平诊患者.
2、抢救室内必须备有齐全完好的抢救装备、药品等抢救物品，抢救物品应做到四定(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。 3、各类抢救装备功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态。
4、急救车上物品放置有序,药品编号清楚，数物相符,负责护士能背诵药品排列次序及数量。
5、抢救室由护士长统一管理，常规抢救由有关值班医生护士负责,重大抢救由科主任、医疗（专业）小组组长、护士长负责组织安排人力物力及制定抢救方案，及时组织抢救,必要时报医监办或医院总值班及分管院长。
6、抢救人员必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救装备、药品的作用功能和使用方法。
7、参加抢救的人员必须明确分工，密切配合，服从指挥，监守岗位，严格执行有关规章制度与操作规程,医生来到之前，护理人员可根据病情及时实施给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血、及徒手心肺复苏等紧急抢救措施,并及时提出诊断依据。
8、严密观察病情,认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可执行,所有药品的空安瓿须经2人核对后方可丢弃。
9、患者在生命危机情况下，应就地抢救，待生命体征基本平稳后方可移动，抢救期间，应有专人守护，详细做好抢救记录,对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。 10、及时与患者家属及单位取得联系。
11、患者离开抢救室后，做好抢救室的终末料理与消毒，用物、药品及时补充，详细登记抢救过程与患者病情转归情况。 附：抢救车装备统一要求。
1、用物：弯盆、木板、扳手、手电筒、压脉带、砂轮、皮
肤消毒剂、胶布、医用棉签、无菌手套、一次性口罩、帽子、鞋套、夹板、约束带、血压计、听诊器、电源接线板。
2、器械：吸引器、开口器、舌钳、压舌板、针灸针、吸痰管、各种规格注射器（50ml、、20ml、10ml、5ml、2ml)各1副（备3～5个针头）、各种规格（含未成年人）导尿管各1根、引流袋，科室必须另备静脉穿刺包、静脉切开包、气管切开包、导尿包，根据特殊需求选择性另备开胸包。 3、抢救药：
⑴肾上腺素、⑵异丙肾上腺素、⑶去甲肾上腺素、⑷西地兰、⑸毒毛旋花子K、⑹10%葡萄糖酸钙、⑺利多卡因、⑻阿托品、⑼阿拉明、⑽洛贝林、⑾可拉明、⑿速尿、⒀异丙嗪、⒁地塞米松、⒂止血敏、⒃氨茶碱。
4、以上药品统一编号，放于急救车内，各科根据情况配备基数，还可根据本科需要增加品种依次编号，每次用后补足基数，并贴好封条，签上封存日期及封存者姓名，其他品不得放置于急救车上.
第三章 应急预案
失窃的应急预案及程序 【应急预案】
(一）维持好病房秩序,对可疑人员进行询问。
（二)加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗. （三)介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品及现金.
(四)一旦发生失窃,做好现场保护工作. (五)通知保卫科，协助做好侦破工作。
【程序】 对可疑人员进行询问 → 做好安全工作 → 向患者介绍安全知识 → 保管好贵重物品及现金 → 发生失窃 → 做好现场保护工作 → 通知保卫科→ 协助做好侦破工作
医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序 【应急预案】
（一)医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时,应立即挤出伤口血液,然后用碘酒和酒精消毒,必要时去外科进行伤口处理,并进行血源性传播疾病的检查和随访。 （二)被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后,应在24 h内抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白,按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。
（三)被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内抽血查HIV抗体，必要时同时抽患者血对比,按1个月3个月、6个月复查，同时尊医嘱口服药物,并通知医务科、护理部进行登记、上报、追访等。
【程序】 立即挤出伤口血液 → 反复冲洗 → 消毒 → 伤口处理 → 抽血化验检查 → 注射乙肝免疫高价球蛋白 → 并通知医务科、护理部进行登记、上报、追访
第四章 操作规程
腹膜腔穿刺术
【 适应证 】
1．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血,或抽液作化验和病理检查。
2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状. 3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。 4．腹腔内注射药物。 【 禁忌证 】 1．严重肠胀气. 2．妊娠。
3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。 4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。 【 操 作 】
1．嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。
2．取平卧位或斜卧位;如放腹水,背部先垫好腹带。 3．穿刺点的选择：
(1)脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。
（2)脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左和右1～1。5cm处。 (3）若行诊断性腹腔灌洗术,在腹中线上取穿刺点. 4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1％～
2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。
5．作诊断性抽液时,可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。 6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断,可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶,使生理盐水缓缓流入腹腔,当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正,转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针,局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。
7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出,再接乳胶管放液于容器内；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针,用力按压局部,碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
中心静脉压测量
【 适应证 】 1．测量中心静脉压。
2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。 【 禁忌证 】 1．出血素质。
2．穿刺或切开部位感染。 【 操 作 】
1．颈内静脉插管术：
(1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径.中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg氏位)，使静脉充盈并减少空气栓塞的发生.去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。 （2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。
（3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后,先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺.针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸.持续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger导丝法。
（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管,无菌敷料复盖穿刺点。 2．锁骨下静脉插管术：
（1）病人仰卧，头低脚高15～30 Trendelenburg氏位，头转向对侧。
（2)于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。
（3）穿刺成功后,经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静脉穿刺. 【 并发症 】
1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。 2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。 3．颈内静脉或颈总动脉损伤出血,形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。
4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。 5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。
6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。 7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。
8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。 9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。
【 导管的管理及并发症预防 】
1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则. 2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理.
3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管内插管或气管切开）.
4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放. 5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管,并截取导管的顶端做细菌学培养.中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要,可在其它部位重放一新的导管。 【 中心静脉压的测定 】 1．经换能器监测仪测定。
2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值.将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接,柱内充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值(cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）.
体表肿块穿刺取样活检术
【 适应证 】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检;如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。 【 禁忌证 】 1．凝血机制障碍。 2．非炎性肿块局部有感染。 3．穿刺有可能损伤重要结构。 【 术前准备 】 1．穿刺部位皮肤准备。
2．器械准备 消毒的穿刺针及20~30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim~Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20~23号腰穿针、7～8号普通注射针。 【 操 作 】 1．粗针穿刺：
（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指,检查穿刺针。
（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。 （3）术者左手拇指和食指固定肿块。
(4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1。5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。
（5)除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取
出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。 2．细针穿刺：
(1)碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针.
（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。 （3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。
（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。
胃插管术
【 适应证 】
1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等. 2．钡剂检查或手术治疗前的准备。 3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。 4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者. 5．胃液检查。 【 禁忌证 】
1．严重的食道静脉曲张。 2．腐蚀性胃炎. 3．鼻腔阻塞。
4．食管或贲门狭窄或梗阻。 5．严重呼吸困难。 【 术前准备 】
1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行. 2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。 3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管. 【 操 作 】 1．病人取坐位或卧位.
2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14～16cm)，嘱病
人作吞咽动作,同时将胃管送下,插入深度为45~55cm(相当于病人发际到剑突的长度）,然后用胶布固定胃管于鼻翼处。 3．检查胃管是否在胃内：
（1）胃管末端接注射器抽吸,如有胃液抽出,表示已插入胃内。 （2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内.
（3)将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。
4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好,用夹子夹住，置病人枕旁备用.
气管切开术
【 适应证 】
1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。 2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸.
3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前,为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。 【 术前准备 】
1．严重呼吸困难者,准备气管插管,若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管,以免术中出现意外。 2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。 【 操 作 】 1．体位:
(1）患者取仰卧位,肩下垫高，头向后仰,颈部伸直并保持正中位,使气管向前突出。
（2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高,头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。
2．术野常规消毒。
3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉,气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。
4．切口:术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线;自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口,切开皮肤、皮下及颈浅筋膜.
5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧,暴露气管;甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离,气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）. 6．确认气管：
(1）视诊,分离气管前筋膜后可见到白色的气管环. （2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。 （3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。
7．切开气管,切开气管前，气管内注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁;注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。 8．插入套管,气管切开后,立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管;暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。 9．切口处理：
（1)分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；若内
翻应用蚊齿钳向外挑起。
（2）仔细检查伤口有无活动性出血,并予以妥善处理。 （3）固定气管套管，系带打死结。 (4）皮肤切口中端缝合1～2针。
（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。 10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理.
静脉切开术
【 适应证 】
1．急需输液、输血,而静脉穿刺有困难。
2．需要长时间输液,估计静脉穿刺不能维持过久。 3．作某些特殊检查者,如心导管、中心静脉压测定以及深静脉营养导管。 【 禁忌证 】
1．下腔静脉及下肢静脉栓塞. 2．切开部位有感染灶. 【 操 作 】
1．病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大隐静脉。
2．皮肤常规消毒：打开静脉切开包,戴无菌手套，检查包内器械,铺无菌巾。
3．以2%普鲁卡因2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开处作横行皮肤切口，约1.5~2cm;用小弯钳沿血管方向分离皮下组织,将静脉分离显露1～2cm；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并将远端一根丝线结扎静脉，而近端丝线暂不结扎；牵引提起远端结扎线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内有注射盐水)，排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血后，再缓缓注入盐水；后结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破现象，如有漏液，应加线结扎；缝合切口并将缝
合线固定在插入的塑料管上，防止拉脱，覆盖无菌纱布，胶布固定，必要时用绷带及夹板固定肢体。
脓肿切开引流术
【 适应证 】
1．浅表脓肿已有明显波动。 2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。
3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿,应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。
【 禁忌证 】结核性冷脓肿无混合性感染。 【 术前准备 】
1．洗净局部皮肤,需要时应剃毛。
2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）. 【 操 作 】
1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。 2．浅部脓肿： （1)一般不用麻醉。
（2）用尖刀刺入脓腔中央,向两端延长切口,如脓肿不大,切口最好达脓腔边缘。
（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。
（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。 3．深部脓肿:
(1）先适当有效地麻醉。
（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。
(3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后,将其充分打开,并以手指伸入脓腔内检查。
(4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。
（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时,可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。
胃肠减压术
【 适应证 】 1．急性胃扩张。 2．胃、十二指肠穿孔。 3．腹部较大型手术后. 4．机械性及麻痹性肠梗阻。 【 术前准备 】
1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器;如无上述装置，可用注射器代替.
3．其它用具同“胃插管术”。 【 操 作 】 1．病人取坐位或卧位.
2．按常规方法插胃管,插入深度依病情而定。 3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
清创缝合术
【 适应证 】8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口,伤员一般情况好.头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。
【 禁忌证 】污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后,敞开引流。 【 术前准备 】
1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理.如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。 3．应用止痛和术前镇静药物。
4．如伤口较大,污染严重，应预防性应用抗生素,在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U. 【 麻 醉 】上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻. 【 手术步骤 】
1．清洗去污:分清洗皮肤和清洗伤口两步。
（1)清洗皮肤:用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污.术者常规戴口罩、帽子,洗手，戴手套,更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。
然后换另一毛刷再刷洗一遍,用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
(2)清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口,用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。 2．清理伤口：
(1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤,铺盖消毒手术巾准备手术.术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
(2）对浅层伤口,可将伤口周围不整皮肤缘切除0。2 ~ 0。5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗. （3)对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出血,或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除.有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织.
（4)如同时有粉碎性骨折,应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。
(5)浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个.如伤道过深，不应从入口处清理深部,而应从侧面切开处清理伤道.
(6）伤口有活动性出血,在清创前可先用止血钳钳夹,或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水
纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂. 3．修复伤口：
（1)清创后再次用生理盐水清洗创口.再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合.未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口,应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。
（2)头、面部血运丰富,愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
（3）缝合时,不应留有死腔，张力不能太大;对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合;胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后,放置引流管或引流条。 【 术中注意事项 】
1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗.选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉.
2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。
3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。 【 术后处理 】
1．根据全身情况输液或输血.
2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。 3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重,应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4．抬高患肢，促使血液回流。
5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适,伤口有无出血等。 6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条. 7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
8．定时换药，按时拆线。
第五章 疾病诊疗规范
肝脏疾病
细菌性肝脓肿
【 病史采集 】
1．常继发于身体其它部位的感染性疾病. 2．主要症状是畏寒发热和肝区疼痛。 【 体格检查 】
1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史. 2．肝肿大和肝区叩痛。
3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。 4．巩膜或皮肤黄染。 【 辅助检查 】
1．白细胞计数增高，核左移. 2．血红蛋白降低。
3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高,运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起.
4．B超检查可确定脓肿的部位及大小。
5．同位素肝扫描可帮助明确脓肿的部位及大小。 6．必要时可进行CT检查。 【 诊 断 】
诊断条件：根据病史，临床上的寒战、高热，肝区疼痛，肝
肿大,以及X线和B超检查的结果，可诊断本病。 【 鉴别诊断 】
1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后;起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体;脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。 2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较显著。X线检查右膈下常有液气平面出现。
3．肝癌:起病较慢,无急性感染表现.肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛,既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。 【 治疗原则 】 1．非手术疗法：
(1）支持疗法：及时纠正贫血状况,多次小量输血;补充足够热量及多种维生素；纠正水和电解质平衡失调。
（2）抗生素治疗：应做到早期应用和足够的剂量。根据细菌培养和药物敏感性测定结果选用适当抗生素. 2．手术治疗： (1）适应证：
1)非手术治疗无效者； 2）单个较大脓肿；
3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；
4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者. (2）手术方式:
1）经皮肝脓肿穿刺引流术； 2）肝脓肿切开引流术； 3)肝部分切除术. 【 疗效标准 】
1．治愈:症状消失，B超检查脓腔已消除。
2．好转：症状减轻，脓肿引流后脓腔缩小，并有窦道形成。 3．未愈：症状加重，脓腔扩大。 【 出院标准 】 治愈或好转者可出院。
原发性肝癌
【 病史采集 】
1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。
2．乙型肝炎病毒感染病史。 3．有无肺、胃、脑转移症状。 【 体格检查 】
1．肝肿大或上腹部肿块。
2．有无肝硬化及门脉高压的体征。 3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。
4．有无其他脏器转移的体征. 【 辅助检查 】 1．实验室检查：
（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。
（2）甲胎蛋白（AFP)测定:
1)采用对流免疫法或放射免疫法测定。
2)排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。 3）血清AFP 〉 400ng/ml；或 > 200ng/ml观察2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。 2．影像学定位检查:
（1)B型超声检查能发现直径2cm或更小的病变.
（2)放射性核素计算机体层扫描（ECT）能分辨1~2cm病变。 （3）CT检查检出直径约2cm左右的早期肝癌.
(4)选择性肝动脉造影，对 〈 2。0cm的小肝癌其阳性率可达90%,是目前对小肝癌的定位诊断检查最好的方法. （5）磁共振成像（MRI）可分辨2.0cm左右的肝癌。 【 诊 断 】 1．病理诊断：
（1）肝组织学检查证实为原发性肝癌者。 （2)肝外组织学检查证实为肝细胞癌。 2．临床诊断：
临床上有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法 > 400ng/ml者,或〉200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌.
【 鉴别诊断 】
1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。
2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。 【 治疗原则 】 1．非手术疗法：
(1)肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。 1）中、晚期肝癌不能切除者; 2）肝癌切除术后复发者;
3）靠近第一或第二肝门在切除上有一定困难者; 4）肝内转移结节不适宜切除者。 （2)无水酒精瘤内注射治疗.其适应证为：
1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其它脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等原因，不适合手术者；
2）肝肾功能较好,无严重心血管疾病，凝血机制正常者； 3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。 (3）放射治疗.
（4)中医中药治疗。 （5)免疫治疗。 2．手术治疗： (1)手术切除适应证：
1）全身情况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者; 2）心、肺、肾功能无严重损害，估计能耐受手术者; 3)癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者； 4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，估计有可能切除者。 （2)切除术式选择： 1）规则性肝切除； 2)不规则性肝切除； 3）二期肝切除;
4）根治性肝切除与姑息性肝切除。 （3)非切除的外科治疗: 1）肝动脉结扎术； 2）肝动脉插管化疗术； 3)术中肝动脉栓塞术。 【 疗效标准 】
1．治愈：肿瘤切除，无并发症，临床症状消失,切口愈合。 2．好转:非手术治疗后症状缓解，肿块缩小或生长速度减慢，疼痛减轻.体重增加。
3．未愈：症状加重，肿瘤增大,远处转移者。 【 出院标准 】 治愈或好转者。
肝海绵状血管瘤
【 病史采集 】
1．多见于中、青年；
2．较小时多无任何临床症状，增大后可出现上腹部不适、腹胀及疼痛等. 【 体格检查 】 1．上腹部肿块与肝相连;
2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。 【 辅助检查 】
1．B型超声检查呈强回声表现；彩色多普勒见肿块内血流。 2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。 3．核磁共振检查。 4．肝动脉造影检查。 【 诊 断 】
主要依靠B型超声或CT检查的偶然发现而确诊. 【 鉴别诊断 】
主要与肝癌相鉴别。最常发生的差错是把肝癌诊断为肝血管
瘤，值得注意。 【 治疗原则 】 1．非手术疗法: (1)放射治疗。
(2）选择性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。 2．手术治疗: （1）适应证：
1）瘤体≥5。0cm；
2）瘤体＜4.0cm,但处于肝脏周边而在进行其它上腹部手术时，可考虑一并切除； 3)年龄在60岁以下。 （2)手术方式： 1)肝部分切除; 2）肝叶切除； 3)肝血管瘤捆扎术。 【 疗效标准 】
1．治愈:症状消失，瘤体切除，切口愈合.
2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。 3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。 【 出院标准 】
治愈或好转均可出院。 参考书籍:
胆道疾病 胆囊息肉样病变
【 病史采集 】
1．多为B超检查而发现。
2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。 3．无症状。 【 体格检查 】 1．右上腹可有深压痛. 2．无体征. 【 辅助检查 】
1．B超检查见胆囊内不随体位改变而移动的光团，不伴声影。
2．较大病灶可作CT、MRI检查。 【 诊 断 】
1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。
2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所出现的症状与胆囊炎相同。 【 鉴别诊断 】
本前很难对胆囊息肉样病变的病理性质作出准确的判断，但有下列特征者其恶性可能性较大：
1．有临床症状,多表现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。
2．直径大于10mm的单个粗蒂或宽基息肉.
3．位于胆囊颈部，B超表现为中低回声为主者。 4．合并有胆囊结石者。 【 治疗原则 】
1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具有良性可能性特征的息肉只需定期B超随访,不用治疗。
2．具有上述恶性可能性特征的胆囊息肉样病变，年龄大于50岁或经随访生长较快者,应行胆囊切除术。 3．介于良、恶性特征之间者也以尽早手术为宜. 【 疗效标准 】
1．治愈：手术切除胆囊、切口愈合，无并发症。 2．好转：非手术治疗、症状减轻. 3．未愈:未治疗者。 【 出院标准 】 达到治愈标准者可出院。
胆囊炎、胆囊结石
【 病史采集 】
1．腹痛的位置、性质及诱因，疼痛有无向其它部位放射。 2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。
3．过去有无类似发作史。 【 体格检查 】
1．全身检查。
2．腹部压痛部位及程度,有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大的胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。 【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查。
2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。 3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。 【 诊 断 】
1．反复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅表现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。
2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25％病人出现黄疸，发作间期一般无阳性体症。 3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石. 4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。 【 鉴别诊断 】
1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔； 2．急性胰腺炎；
3．肾绞痛、急性阑尾炎； 4．肺炎、心肌梗塞。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗： （1）适应证；
1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不愿手术； 2)无症状的胆囊结石; 3)作为手术前的准备。 （2)方法：
1)抗感染、解痉、利胆；
2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；
3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和多种维生素。
2．手术治疗： （1）手术适应证：
1）保守治疗无效的急性胆囊炎;
2）反复发作右上腹痛和/或伴有顽固的消化不良症状的慢性胆囊炎、胆结石患者；
3）无症状的胆囊结石，患者要求手术治疗者； 4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；
5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。 3．手术方式： （1）胆囊切除术.
（2)腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯
胆囊切除术的患者都可经腹腔镜切除胆囊. （3）胆囊造瘘术。适应于：
1)胆囊周围广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清； 2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者； 3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周围脓肿者。 （4）胆囊切除加胆总管探查(指征见后）. 【 疗效标准 】
1．治愈：手术后症状、体症消失，无并发症、切口愈合. 2．好转：经药物治疗症状及体症基本消失。 3．未愈：未治疗者.
【 出院标准 】 达到治愈或好转疗效者.
肝内、外胆管结石、胆管炎
【 病史采集 】
1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。 2．有或无全身中毒症状,如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。 3．粪便及小便颜色改变。 【 体格检查 】
1．全身检查、注意患者的神志状况及血压，脉搏。 2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张情况,有无腹部包块。
【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查；可加作AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。
2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以帮助确定病因。
3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。 【 诊 断 】
1．临床表现主要取决于胆管内结石存在的部位、堵塞的程度及胆道感染的范围和程度.轻者或发作间期可无特异性表现,重者出现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后出现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎表现、肝脏可增大并有明显叩击痛。
2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高.
3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石 和/或胆管扩张。 【 鉴别诊断 】
1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤. 2．各种急慢性肝炎。 3．胆囊炎、胆结石. 4．硬化性胆管炎。 【 治疗原则 】
1．治疗方式选择：
(1）慢性复发性不完全梗阻的胆管结石发作间歇期患者应择期手术。
（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗,情况好转、黄疸明显消退者可择期手术。
（3）经保守治疗无好转,甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者,或入院即表现为AOSC的患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者,则应在积极继续上述治疗的同时急诊手术;或选用非手术方法,如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术. 2．非手术治疗： （1)一般措施:
1）抗感染、解痉、降温； 2）禁食、胃肠减压；
3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调. (2）非手术胆道减压、取石措施: 1)PTCD;
2)经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石； 3）经皮、经T管胆道镜取石、引流. 3．手术治疗原则： (1）尽可能取尽结石;
（2)切除肝内的感染病灶； (3）解除胆管狭窄及梗阻； （4）建立通畅引流。 4．手术方式及选择;
（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端通畅、无狭窄，远端也通畅、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术. (2）经探查取石后胆管上端通畅,或虽有结石残留，但无结石远侧胆管的绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠的Oddi’s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux - en - y吻合术。
（3）经探查证实切开之胆总管上端仍有难以取尽的结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选择手术:
1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管通畅者可做左外叶切除加胆总管T管引流术;
2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，而且手术可切开这部分胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；
3)结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这部分胆管狭窄者,可在主要病变部位,切除狭窄胆管近端部分的肝组织，显露近端扩张的胆管,取出结石，将该部分肝内胆管与空肠吻合，同时做胆总管或肝总管空肠吻合；
4）为防复杂的肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux— en — y的旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。
(4）胆总管切开探查的适应证： 1）既往或现在有黄疸病史；
2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；
3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。 【 疗效标准 】
1．治愈:手术后症状、体征消失，无并发症,切口愈合。 2．好转：经药物治疗或非手术治疗后症状及体征基本消失。 3．未愈：治疗无效者或未治疗者. 【 出院标准 】
达到好转或治愈标准均可出院.
胆管癌和壶腹部癌
【 病史采集 】
1．贫血、消瘦、进行性黄疸. 2．右上腹不适、消化不良、发热。 3．大便浅黄或陶土色,尿色深黄. 【 体格检查 】
1．全身检查。
2．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大,皮肤巩膜黄染.
【 辅助检查 】
1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r—GT等； 2．B超和/或CT,必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影; 3．PTC和/或ERCP。 【 诊 断 】
1．临床有进行性迅速加重的阻塞性黄疸全身瘙痒,小便色深，食欲减退，体重下降。
2．体检可见黄疸、肝脏肿大,下段胆管癌时，胆囊肿大。 3．实验室检查可见血清胆红素明显升高,并有肝功能的改变，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。
4．B超和CT可直接显示肿瘤的部位及大小或肝内外胆道的扩张情况及胆囊大小。
5．PTC和/或ERCP可了解胆道扩张情况、胆管癌的类型及累及胆管的范围. 【 鉴别诊断 】 1．各种黄疸的鉴别. 2．胰头癌。 3．胆总管结石。 4．硬化性胆管炎.
【 治疗原则 】
1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者的姑息治疗; (1）全身支持治疗，补充能量及多种维生素。
（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流.
（3）已失去手术机会者可在上述治疗基础上选用化疗或放疗。
2．手术治疗:
（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉的中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。
（2)无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉的下段胆管癌或壶腹部周围癌可行胰十二指肠切除术。 （3）不能切除的病例可做姑息性手术以引流胆汁。 1）内引流术：根据肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。 2）外引流术（TCD）或内外联合引流术(U管引流）。 【 疗效标准 】
1．治愈:根治性切除肿瘤，症状、体征消失； 2．好转：姑息性手术或非手术治疗症状、体征减轻; 3．未愈：治疗无效或未治疗者。 【 出院标准 】
达到临床治愈或好转疗效者。
参考书籍:
胰腺疾病 胰 腺 癌
【 病史采集 】
1．不明原因的体重下降。 2．腰背疼痛进行性加重,影响睡眠. 3．消化吸收不良、脂痢。 4．黄疸，多呈进行性。 【 体格检查 】
1．腹部肿块，注意是否伴血管杂音。 2．腹胀、腹水。 3．胆囊胀大。 4．黄疸。 【 辅助检查 】
1．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。 2．癌胚抗原(CEA)测定。
3．大便常规注意脂滴及隐血试验。 4．B超检查。
5．低张十二指肠钡剂造影。
6．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP）。 7．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。 8．有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。 9．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。 10．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。 【 诊 断 】
根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系. 【 鉴别诊断 】
需要与之鉴别诊断的疾病为： 1．慢性胰腺炎。 2．胰岛肿瘤.
3．胆管下段癌或嵌顿性结石。 4．十二指肠降部及乳头肿瘤。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。
（1)纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症； (2）应用维生素K,改善凝血机制； (3)支持、对症治疗； （4）预防性抗生素应用； （5)化疗药物敏感性差; （6）放疗：可在术中进行。 2．手术治疗：
（1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例.诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；
（2）手术方式：
1)胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例,可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；
2）胰头十二指肠切除术,适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结；
3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；
4)胆—肠、胃-肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；
5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。 【 疗效标准 】
1．治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症.
2．好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失. 3．治疗无效、或未治疗者。 【 出院标准 】
达到治愈、好转临床疗效者。
急性胰腺炎
【 病史采集 】
1．腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；
2．诱因:注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病； 3．有无胆道病史及腹部手术、外伤史。 【 体格检查 】
1．腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。 2．腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。
3．有无Gray~Turner征(腰胁部皮下紫兰色瘀斑)及Cullen征(脐周紫兰着色）。
4．血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。
【 辅助检查 】
1．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。 2．B超或/和CT检查。 3．腹部X线平片检查。
4．血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析. 5．肝肾功能检查，注意SGOT、LDH升高。 【 诊断与鉴别诊断 】
依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。轻型（水肿型）预后良好,重型（出血坏死型）
治疗难度大。Ranson’s 11项指标可帮助分型及判断预后，其中前5项为入院时查,后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，≥3项为重型. 附:Ranson指标： 1．年龄在55岁以上。 2．血糖（BS)11μmol/L以上。 3．白细胞（WBC）16×109/L以上。 4．乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。
5．谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。 6．红细胞压积（Ht）下降10%。 7．血清钙（Ca++)小于2mmo1/L。 8．碱储备(BE)小于—4mmo1/L。 9．尿素氮(BUN）上升1.8mmo1/L以上。 10．氧分压（PaOz)小于8kPa. 11．体液丢失大于6L。
鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗： (1)禁食、持续胃肠减压.
（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。 （3）抑制胰腺分泌，应用5 — FU、H2受体拮抗剂、善得
定或施他宁。
（4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。 （5）营养支持。 2．手术治疗： （1)手术适应证：
1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重； 2）合并胰周感染或胰外器官病变； 3）并发胰腺脓肿；
4）不能排除其它外科急腹症者。 （2）手术方式：
1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除； 2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊; 3）减压性胃造瘘； 4）营养性空肠造瘘； 5）腹腔灌洗、引流管放置。 （3）术后处理: 1）同非手术疗法；
2）保持各灌洗、引流管通畅； 3)密切监测病情，注意并发症防治；
4）手术后2周内TPN,2周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPN+PEN逐渐过度到TEN。 【 疗效标准 】
1．治愈:症状、体征消失，手术病人切口愈合,无并发症或并发症消失。
2．好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一步治疗.
3．未愈:症状、体征加重或未治疗者. 【 出院标准 】
达到临床治愈、好转疗效者。 参考书籍：
门脉高压症与脾脏疾病 食管、胃底静脉曲张
【 病史采集 】
1．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。 2．肝内性门脉高压。包括:
（1）肝内窦前型门脉高压,如血吸虫性肝纤维化等。 （2）肝内混合型门脉高压，主要见于肝硬化。 (3）肝内窦后型门脉高压，如Budd-Chiari综合征等。 3．特发性门脉高压。 4．上消化道出血病史。 【 体格检查 】
有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。
【 辅助检查 】
1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等,但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。
2．食道钡餐检查:能用于诊断食管静脉曲张，可了解其程度和范围，但现已较少应用。如不具备内镜检查条件，仍是诊断本病的主要检查方法。
3．内镜检查：诊断食管及胃底静脉曲张准确性高.可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查，以确定诊断。 4．CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助，但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。
【 诊断与鉴别诊断 】
1．食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因，尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。 2．辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在.
3．内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张，还可以了解其范围和程度。
4．存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张.对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。 【 治疗原则 】
1．食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗. （1）急救治疗:
1）保持呼吸道通畅，循环监测;
2）恢复血容量，保持红细胞压积在30%以上; 3）放置鼻胃管和尿管；
4）病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法; 5）应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能;
6）输注葡萄糖、维生素B、K、C等； 7）对躁动病人可酌量应用镇静剂;
8)对肝硬化病人,应注意防治肝性脑病； 9）矫正电解质代谢紊乱； 10)酌情预防性使用抗生素。 （2）内科治疗： 1)胃灌洗；
2）选用垂体后叶素，可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用,有条件时可选用生长抑素（或善得定）;
3)气囊压迫:可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管压迫止血.其第一次止血率约80％，再出血者止血率为60%；此外，其可能导致气道填塞等并发症,应高度重视；
4）经内窥镜注射硬化剂疗法:该疗法止血率80％~90％，止血后可重复进行;
5）经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少数病例，在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。 （3)急诊手术：
一般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高，应争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手术。非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类.选择何类手术较好，目前尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安全，且以胃底贲门门—体
循环阻断术为首选术式。
2．食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。
（1）药物治疗：可选β受体阻滞剂，硝酸甘油类，钙通道阻滞剂，H2受体拮抗剂，中药等.但疗效尚不肯定.
(2）经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比，其复发出血率减少一半左右,生存率提高。但复发出血率仍可达40%左右.必须反复进行方可达到较好效果。对于拟做食管横断或分流术者术前不宜用此疗法治疗。 （3）手术治疗：
预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分流术两类；对于肝内性门脉高压,同时伴有晚期肝硬化者，尚可考虑选择肝移植术。
在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增多，此类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医院条件和术者经验综合考虑。 【 疗效标准 】
1．治愈:出血停止,症状缓解，曲张静脉消失，无并发症。 2．好转：出血停止或仍有少量黑便,症状缓解，静脉曲张程度减轻，无治疗并发症.
3．未愈:未治疗或治疗无效。 【 出院标准 】 达到治愈或好转标准。
脾肿大、脾功能亢进症
【 病史采集 】
1．注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血，这些疾病可引起原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门脉高压症，其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。
2．本病的主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状，如乏力、心慌、头昏、易患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、皮肤紫癜等. 【 体格检查 】
脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度.主要可有脉搏偏快、有力,脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征，如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、肝掌、痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。 【 辅助检查 】
1．B超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做CT或ECT检查。
2．对于原因不清楚的脾肿大，可针对其可能的病因做进一
步检查.如溶血象检查、肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的B超、CT或MRI检查及脾静脉造影，以了解有无脾静脉梗阻因素存在。
3．对于血液细胞减少而脾肿大不明显、引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。
【 诊 断 】
1．有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。 2．脾肿大、脾功能亢进的临床表现. 3．辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。 【 鉴别诊断 】
在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别：脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。
【 治疗原则 】
脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。但15岁以下的患者、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。 【 疗效标准 】
1．治愈:症状消失，外周血象恢复正常;脾脏切除，无手术并发症。
2．好转：症状减轻，外周血象回升。
3．未愈:未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。
【 出院标准 】 达到治愈或好转标准。
血液病脾肿大
【 病史采集 】
是否患有引起脾肿大的血液病，包括良性血液病和恶性血液病。前者有遗传性球形红细胞增多症、症状性椭圆形红细胞增多症、结构性血红蛋白病、地中海贫血、获得性溶血性贫血等。后者包括白血病、慢性骨髓纤维化等。是否存在由这些疾病引起的临床症状。
【 体格检查 】
原发血液疾病的临床体征，脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。
【 辅助检查 】
1．原发血液疾病的检查，如血常规、骨髓穿刺检查等。 2．B 超检查有助于确定脾肿大的诊断.在条件许可和有需要时可做CT、ECT或MRI等检查。 【 诊断与鉴别诊断 】
血液病脾肿大的病因清楚,通常在血液病的诊治过程中已明确诊断。但尚需与门脉高压症、脾囊肿等脾脏占位性病变以及某些感染性疾病所引起的脾肿大相鉴别. 【 治疗原则 】
血液系统疾病种类繁多,不同的血液病所导致的脾肿大是否都适合手术治疗目前尚无定论。选择脾切除术治疗血液病脾肿大有以下几方面的意见：
1．血液病并发脾脓肿、脾梗塞、脾静脉血栓形成引起区域性门脉高压或发生脾破裂者是脾切除的适应证。
2．对于某些血液病，脾切除可能起到改善或“治愈”的效果，被视为脾切除术的相对适应证。这些血液病包括:遗传性球形红细胞增多症，Evans综合征，血栓形成性血小板减少性紫癜，慢性特发性血小板减少性紫癜，温抗体自身免疫性溶血性贫血，某些遗传性红细胞代谢失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏症等。 3．脾切除术疗效尚不明确的血液病主要包括：遗传性血红蛋白合成障碍性疾病,如地中海贫血、高雪氏病、慢性粒细胞性白血病、毛细胞性白血病、慢性再生障碍性贫血、骨髓纤维化无明显髓外造血现象者。对以上疾病所致脾肿大，如未发生其他并发症，需根据具体病情权衡利弊以决定是否施行脾切除术。 【 疗效标准 】
1．治愈：脾脏切除，无手术并发症. 2．好转：治疗后脾脏缩小，症状减轻。
3．未愈:未治疗或治疗后症状和体征无明显改善。 【 出院标准 】
达到治愈或好转标准。
主要参考书目
1. 湖南省卫生厅编，三级综合医院评审标准/考评办法.长沙:湖南科学技术出版社，2013
2. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 行政管
理分册，2014
3. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 医疗管理分册，2014
4. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 应急预案分册，2014
5. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 诊疗指南与规范,2014
6。 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 院感管理分册，2014
7. 株洲市中心医院编，株洲市中心医院医院管理丛书 后勤管理分册，2014
8、普通外科疾病诊疗指南，科学出版社
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