病历质控标准

长安医院与2012年8月6日制定出我院的《住院病历评价标准》，已经执行了一年，对提高我院的病历书写规范有很大的帮助。但是2013年7月5日西安市卫生局对我院进行2013年卫生局医疗质量中期医疗质量检查时，提出我院现使用的《住院病历评价标准》与西安市卫生局的要求标准不一致，经医务部领导指示，病案室通过多方咨询和网络查询《三级综合医院评审标准实施指南》，制定出我院新的病历评价标准：

1、《住院病历质量评价表》 2、《病历重大缺陷判断（丙级）40条》 3、《长安医院环节（运行）病历质控标准》

新的病历质控标准比我院以前使用的标准更加精细化，对病历首页的填写、病程记录、对知情告知书、手术护理麻醉资料等的要求更高。希望大家认真学习，领会精神，从现在开始用新《标准》要求，使我院的病历书写质量达到《三甲》医院的要求。

新 住院病历质量评价用表

扣分分值 医院 科别： 病案号： 科主任 住院医师

项目分值与检查要求 病案首页5 一般项目1 各项目填写完整、正确、规范 一般项目填写齐全、准确 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉2 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 1.起病时间与诱因 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 现病史8 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗 扣分标准 扣分及理由 某项未填写、填写不规范、0.5／填写错误 项 缺项或写错或不规范 主诉超过20个字、未导出第一诊断 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 起病时间描述不准确或未写有无诱因 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 缺一般情况描述 缺或描述不准确 0.5／项 1 1 1 1.5 1 1.5/项 0.5 2 重要内容简述 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、缺重要脏器疾病史，尤其与肾、内分泌系统等重要的疾病史 鉴别诊断相关的 既往史3 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 3.药物过敏史 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 缺手术史、传染病史、输血史 缺药物过敏史或与首页不一致 个人史描述有遗漏 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 1/项 1/项 1 0.5 0.5/项 0.5 0.5/项 个人史1 家族史1 1.项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；1/项 心界未用表表示；肝脾大未用图表示 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 缺医师签名 *无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师 书写入院记录 *首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 体格检查5 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 2/项 3.专科检查情况全面、正确 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 诊断3 2.有医师签名 3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 首次病程记录5 2/项 辅助检查1 1 .2 2 单项否决 单项否决 2 2.将入院病史、体检及辅助检查归纳照搬入院病史、体检及辅助提炼，写出病例特点，要求重点突出，检查，未归纳提炼 逻辑性强 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对 无分析讨论、无鉴别诊断、4 诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点讲行分析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 1. *上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 上级医师首次查房记录5 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果 分析讨论不够 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 *上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相 似 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者 2 单项否决 1 4 2/次 3/次 日常上级医师查房记录5 主治医师日常查房无内容、2/次 无分析及处理意见 *疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 单项否决 2/次 3/次 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措及效果 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及2/次 处理措施等 2/次 3/次 日常病程记录15 对一般患者未按规定时间2.按规定书写病程记录（病危随时记记录病程记录者 至少每天一次，病重至少每两天一次，对危重患者未按规定时间病情稳定至少每三天一次） 记录病程记录者 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 未记录异常的检查结果或1/次 无分析、判断、处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明 1/次 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成 10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 11.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应 13.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成 14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 *无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 未在病程中应记录会诊意见及执行情况 *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成 2/次 单项否决 1/次 1/次 单项否决 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过2/次 程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 *已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录 输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷 *抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成 *无死亡抢救记录（放弃抢救除外） 抢救记录有缺陷 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 *无交、接班记录、转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成 *交班与接班记录，转出与转入记录雷同 缺上级医师同意出院的记录 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 无术前小结或有缺项、漏项等 *择期中等以上手术无术前2/次 1/次 单项否决 单项否决 1/项 2 单项否决 单项否决 2 酌情扣分 15.*交、接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成 16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 17.其他 1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 2.*择期中等以上手术应有手术者参围手术期记录10 2 单项 加的术前讨论记录 3.应有手术者术前查看患者的记录 4.有手术前一天病程记录 5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 6.应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录 7.*手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 8.麻醉记录由麻醉医师手术后即刻完成 讨论记录 无手术者术前查看患者的记录 无手术前一天病程记录 无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 *无手术记录或未在患者术后24小时内完成 缺项或写错或不规范 无手术医生签字 无麻醉记录 否决 3 2 2 2 单项否决 1/项 5 单项否决 3 9.*术后病程记录由参加手术者在术缺术后病程记录或记录不后即刻书写完成，内容包括手术时间、规范 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应缺项或写错或不规范 当特别注意观察的事项等 10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录 缺术后每天一次、连续3天的病程记录 术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 1/项 1/次 1 单项否决 2/项 5 2/项 单项否决 2/项 单项否决 出院（死亡）记录10 ★缺出院（或死亡）记录或1.于患者出院（死亡）24小时内完成，未在患者出院（或死亡）后出院记录内容包括：主诉、入院情况、24小时内完成 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出缺某一部分内容或记录有院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同缺陷 上述要求外，应记录病情演变、抢救出院记录缺医师签名 经过、死亡时间具体到分钟 死亡记录无死亡原因和时间 2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成 1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书 2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患*缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录不规范 *手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书 缺项或写错或不规范 知情同意书5 2/项 者签名、医师签名等 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书” 5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 使用自费项目无患者签名的知情同意书 “病危（重）通知书”应发未发 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 非患者签名无授权委托书 6.非患者签名的应签署授权委托书 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容 3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 4.住院48小时以上要有血、尿常规化验结果 医嘱单及辅助检查5 5.*已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 非授权委托人签署知情同意书 医嘱开具或停止时间不明确 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 医嘱无医师签名 住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 *已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录 2 5 单项否决 5 5 1 1 1 1 5 5.手术病例术前完成常规检查（肝功、手术病例未完成术前常规肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、检查 尿常规、血型、心电图、胸片等） 7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致 8.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 9.化验单张贴准确无误 10.住院期间检查报告单完整无遗漏 *严禁涂改、伪造病历记录 2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 检查医嘱与检查报告单不一致 辅助检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记 化验报告单张贴错误 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单 有涂改或伪造行为 修改不规范 *记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 0.5/项 5 1 2 单项否决 单项否决 1 书写基本原则5 3.*各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误 2 记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信1 息记录有误 5.*医疗记录与护理记录内容相一致 6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致 7.病历中转抄的辅助检查经果应与原报告单内容相一致 8.病历内容应客观准确不得互相矛盾 *医疗记录与护理记录内容不一致 诊疗医嘱与病程记录不一致 病历中转抄的辅助检查经果与原报告单内容不一致 *病历中记录内容互相矛盾 单项否决 5 5 单项否决 得分 评价结果说明 签名与日期 总分100分 97-100分优秀 90-96分甲级 80-90分乙级 79分以下为丙级。

新病历重大缺陷判定（丙级）40条

1、病历缺页或不完整。

2、首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。 3、漏报传染病（在临时医嘱中体现）。 4、入院记录未在24小时完成。 5、入院记录缺初步诊断。

6、首次病程记录未在入院后8小时内完成。

7、首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。 8、48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案； 72小时内无高职查房记录。

9、住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录； 住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。 10、疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。 11、缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。 12、抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；

抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。 13、无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。 14、无死亡病例讨论记录

15、无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。 16、交、接班记录、转出与转入记录雷同。

17、会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。 18、手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中； 缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书 。

19、有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。 20、择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。

21、中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。 22、缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。 23、植入体内的人工材料的条形码未扫描到病历中。 24、特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。

25、手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。 26、开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。

27、产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。 28、出院或死亡记录未在24小时内完成。

29、自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。 30、放弃抢救无患者法定代理人签署意见及签名的医疗文书。 31、缺对诊断及治疗起决定性作用的辅助检查报告单。 32、病历有涂改及伪造行为或临摹他人签名；

33、医嘱有涂改；手术时间超过3小时，临时医嘱中要有术中追加抗菌素的记录， 并与手术记录、术后当日病程记录一致。 34、医疗记录与护理记录内容不一致。 35、缺护理记录。

35、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

36、错别字或书写错误导致病历内容严重错误（如左右侧、上下部位等）。

37、使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书。 38、输血病历中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。

39、使用特殊级抗菌药物，缺药剂科、感染办、检验科三科领导同时签署意见的会诊单、 缺临时医嘱下三个科室领导会诊、病程记录中缺相应的会诊意见。 40、病历中记录内容相互矛盾。

新长安医院环节（运行）病历质控标准（满分100） 评分： 分

科室： 床号： 患者： ID号或住院号： 诊断： 科主任： 主管医师： 项目 入 院 记 录 考评内容 1、规范书写，语言流畅，逻辑性强，标点齐全， 24小时内完成。基本信息填写完全、准确。 2、主诉小于20字，准确，现病史完整、规范。 3、既往史8项、个人史、经产婚育史、家族史齐全。 4、体检、专科检查、重点突出，无漏项及矛盾。 5、辅助检查记录规范。 6、诊断规范。签名规范及时。 病程记录 分值 总 15分。 扣3分/每项。 缺陷扣分 7、首程8小时内完成。要求有归纳提炼的疾病特点， 初步诊断，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划具体有分析。 总 25分。 8、上级医师查房记录有病情、诊断、鉴别诊断、 疗效分析判断、指导性诊疗意见、具体医嘱。 9、主治医师首次查房应在48小时内，有病史、查体的 补充、似诊讨论、诊疗方案等。 10、高职医师首次查房记录应在72小时内，应含有病情扣3分/每项。 分析、诊疗意见、学科进展、教学内容。 11、病程记录应反映病情变化、用药分析、诊疗效果。 特殊诊疗项目标记应醒目。无流水账现象。 12、疑难、危重、治疗恶化者，要有讨论。 抢救记录及时规范。 13、手术前后有术者、麻醉师查看病人的记录；有术前1日病程记录；术前小结；2级以上手术要有术前讨论； 手术记录应术后24小时内完成有术者签名，并与麻醉护理记录一致。术后记录要点明确；术后3日有病程。 14、输血后病程记录中有详细的输血相关记录，输血治疗前后评估记录及输血不良反应记录。术后病程记录中应有失血量、输血量记录。 医嘱 基本要求 15、医嘱准确、规范。并与相应医疗活动匹配。 16、签名及时、清晰易辩；无代替、摹仿他人签名。页眉、页脚完整。 17、检验、检查单应与医嘱一致。 18、诊疗委托、知情同意书、病情告知、沟通书及时完整。能及时扫描到电子病历归档系统。 19、手术麻醉护理资料及院前有诊断意义的检查检验报告单能及时扫描到电子病历归档系统 临床诊疗考核要点 20、违反13项医疗核心制度任意一项者。 21、特殊检查、特殊治疗文书签署完整。 22、会诊时限规范，会诊意见执行有病程记录。 23、有创操作记录规范。 24、有对诊断、治疗起决定意义的支持辅助检查及其相应分析及处理意见。 25、血、尿常规检验48小时内完成。 26、输血前9项检查齐全。 27、无滥用检查项目。 28、抗生素使用合理，三线用药取得科主任或主任医师同意，病程有记录。 29、专科用药针对性明确。 30、特殊用药有审批记录，知情同意记录。 31、病危（重）通知书及时发出。 32、医疗与护理记录一致无矛盾。 33、手术风险、安全核查完全；手术清点无误。 34、病历内容客观、准确、不相互矛盾。 检查时间： 总 50分。 扣5分/每项 总5分 总 5分。 扣3分 /每项。 检查者签名： 1、运行病历问题反馈给科主任及主管医师邮箱。 2、3天内科室回复病案室修改意见。要求：书面资料，有科主任、主管医师签名。

长安医院 病案室 2013-07-19