活动时间： 活动形式： 活动主题： 组织者： 活动地点： 接受健康教育人员类别： 健康教育资料发放种类及数量： 接受健康教育人数： 活动内容： 活动总结评价： 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料□签到表 □其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）： 填表时间： 年 月 日
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