单位名称：（公章） 损失项目名称：固定资产： 数量： 购置时间： 固定资产原值：人民币 元 残值：人民币 元 项目基本情况：（发生时间、报损原因等） 附件：（关键证据） 经办人员签字： 日期： 资产管理部门负责人意见： 签字： 日期： 财务负责人意见： 签字： 日期： 企业负责人（法人代表）意见： 签字： 日期： 企业资产清查领导小组意见： 签字： 日期：
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