11例急诊冠状动脉支架置入术后应激性上消化道出血的临床护理

・　１６５２　・　ＣＨＩＮＥＳＥ　ＧＥＮＥＲＡＬ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　Ｊｕｎｅ　２０１３　Ｖｏ１．１１　Ｎｏ．６Ｃ　在输入溶栓制剂２　ｈ内出现再灌注性心律失常；血清酶学的变　化：冠脉再通后坏死的心律细胞酶释放出，使酶峰值提前在发病　１４　ｈ内。③严密观察心电图的变化。在病人入院时每隔３Ｏ　ｍｉｎ做１次，连续３　ｈ，１周内每天做１次，应特别注意ＳＴ段变　化，一般在起初２　ｈ内抬高的ＳＴ段迅速下降ｔ＞５Ｏ或返回到心　电位水平。在心肌梗死早期可出现各种各样的心率失常并伴有　血压下降。在血压变化方面，溶栓后可出现一过性低血压应特　别警惕，溶栓成功后仍有心律失常和心功能不全的发生。④严　密观察出血倾向。溶栓药造成病人凝血和血小板功能障碍，发　生多部位的出血。护理人员必须应在溶栓前、溶栓后的２　ｈ，６　ｈ，２４　ｈ，４８　ｈ复查病人凝血酶原时间、凝血酶原活动度、纤维蛋　白原。同时严密观察病人的意识及瞳孔的变化，判有无颅内出　注意保暖。护理人员协助病人更换内衣，使皮肤保持清洁干燥，　生活不能自理者，每天２次口腔护理，病人病情稳定后给予低　盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食，少食多餐，保持大便的　通畅，必要时可给予病人温肥皂水灌肠。　３讨论　静脉溶栓疗法是挽救ＡＭＩ病人生命最简单可行的方法，早　期溶栓有利于改善心功能，抢救更多的心肌，提高生存率　］。根　据临床研究，ＡＭＩ发生时最佳溶栓时问在４　ｈ内进行，可明显　降低死亡率；病人胸痛发生后６　ｈ以内，而且用药越早效果越　好＿４］，护理人员应迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物，按医　嘱准确输入溶栓药，密切观察并记录病人病情变化，特别注意病　人有无心律失常的发生，同时要注意出血倾向的观察及溶栓疗　法的观察，做好各项治疗及护理，预防并发症，保障溶栓治疗的　成功［　］。　参考文献：　［１］　黄明玉，邓行爱．急性心梗溶栓治疗观察及护理［Ｊ］．广西医科大学　学报，１９９９（６）：３４１．　血，观察有无黑便及呕血以判断有无消化道出血，观察尿及分泌　物有无异常其他脏器的出血。　２．３溶栓后的护理①休息的指导。病人溶栓术后，卧床休息　可以减少心肌耗氧，减轻心脏负荷，需要防止情绪激动，护理人　员向病人说明必须绝对卧床休息的重要性，一般病初１　ｄ～３　ｄ　绝对卧床；３　ｄ～４　ｄ半卧床，床头抬高３Ｏ。～４５。；５　ｄ～６　ｄ半卧　位，床头抬高６０。；６　ｄ～７　ｄ床上坐；第２周病人适度床上活动，　［２］　王蓓，施雁．急性心肌梗死临床护理的进展［Ｊ］．中华护理杂志，　２００４，１２（３９）：９２６—９２７．　第３周逐步做床边活动及室内活动，护理人员协助病人定期翻　身，预防压疮以及预防下肢静脉血栓的形成。②急性心肌梗死　病人溶栓后，由于心绞痛持续存在，病人胸痛症状不能缓解，ＳＴ　段再度提高或有酶学变化，虽然溶栓挽救了大量的濒死心肌，但　［３］　中华心血管病杂志编委会急性心肌梗塞溶栓疗法参考案［Ｊ］．中　华心血管病杂志，１９９６，２４：３２８．　［４］张俊平．梗死前心绞痛对初发急性心肌梗死溶栓患者冠脉再通及　近期预后的影响［Ｊ］．中西医结合心脑血管病杂志，２０１２，１０（４）：　４８５—４８６．　这些心肌仍处于损伤及缺血状态ｌ２］，注意病人反复发作的心绞　痛和再发心肌梗死。护理人员需要注意密切观察和记录再发生　心绞痛的部位、时间、性质以及心律失常和心电图改变情况，及　［５］苏懿，王磊，张敏州．急性心肌梗死的流行病学研究进展［Ｊ］．中西　医结合心脑血管病杂志，２０１２，１０（４）：４６７—４６９．　［６］　谢立新，肖永祺．临床症状不典型的急性心肌梗死研究进展［Ｊ］．中　西医结合心脑血管病杂志，２０１１，９（１０）：１２４９—１２５１．　作者简介李居杰，护师，本科，单位：２２１０００，徐州医学院附属医院。　（收稿Ｅｌ期：２０１３—０３—０５）　（本文编辑郭海瑞）　时汇报医生。③生活指导。根据病人具体情况进行皮肤护理，　１１例急诊冠状动脉支架置入术后　应激性上消化道出血的临床护理　文晓霞，赵晓伟，胡孔琼　摘要：［目的］探讨急诊冠状动脉支架置入术后应激性上消化道出血的临床护理。观察经皮冠脉介入治疗冠心病的临床护理效果，提　高临床护理水平。［方法］回顾性分析总结ｌ１例支架置入术后应激性上消化道出血的临床资料，采用系统有效的护理方法。［结果］　１１例病人病情好转出院。［结论］支架置入术后进行抗凝治疗是防止上消化道出血并发症的关键措施，同时在抗凝治疗基础上密切　观察病情变化以及制定开展有效的护理措施尤为重要。　关键词：上消化道出血；支架置入术后；临床护理　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｃ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４　４７４８．２０１３．１８．０１４　文章编号：１６７４—４７４８（２Ｏ１３）０６Ｃ一１６５２—０２　年１Ｏ月一２Ｏ１２年１２月，本科收治急诊行冠状动脉支架置入术　冠心病（ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＨＤ）是一种临床常见病、　多发病，发病率和病死率呈逐年上升的趋势，其中最严重的并发　症是急性心肌梗死，突然发病、凶险、病死率高的特点。急诊经　皮行冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓ，　ＰＣＩ）是恢复冠状动脉血流最直接和最有效的方法，具有微创、　疼痛轻、恢复快及病人易于接受等特点＿１］。有研究回顾性对５　年内４２８例冠状动脉疾病病人已行ＰＣＩ进行随机分析，更进一　步证实ＰＣＩ术是一种非常有效的治疗方法『２　。近年来，随着　ＰＣＩ术的普遍开展，部分急性心肌梗死病人ＰＣＩ术后出现上消　后出现应激性上消化道出血病人１１例，经过医护人员的积极治　疗与精心护理，取得较为满意效果。现报告如下。　１　临床资料　本组病人１１例，其中男８例，女３例。所有病人发病前几　个小时出现心悸、气短，心绞痛频繁发作、逐渐加重，常规休息或　口含硝酸甘油片症状不能缓解伴有大汗淋漓、呕吐等症状来院　就诊。按照医嘱要求病人均在术前一次性口服阿司匹林３００　ｍｇ、氯吡格雷６００　ｍｇ。１１例中有５例合并慢性胃炎或轻度消　化性溃疡，２例合并高血压病，４例合并糖尿病。为了防止ＰＣＩ　术后支架内形成血栓，务必使用抗凝和抗血小板药物。术后返　化道出血的并发症，病情发展迅速，抢救不及时容易导致病人死　亡，其原因是引起失血性休克０　，引起了医护人员的重视。２０１１　全科护理２０１３年６月第１１卷第６期下旬版（总第２９１期）　回病房，严密监测各项生命指标，耐心询问病人不适症状发生，　定时触摸足背动脉搏动情况及观察穿刺处创口有无渗血、感染　现象。１例病人术后１　ｈ发生出血，３　ｈ～４　ｈ发生出血６例，４　２．６用药护理术前使用血管扩张药，应密切观察血压变化，　避免出现血压骤降、晕厥等症状＿６］，嘱病人尽可能卧床休息，预　防引起术后应激性上消化道溃疡出血的出现，采取正确的术后　ｈ～５　ｈ发生出血３例，１例病人术后９　ｈ出现黑大便。病人临床　症状基本一致，如腹胀不适、恶心、反酸、心率增快、不同程度的　头晕及冒汗等消化道出血表现。急查血常规，与术前相比，红细　胞（ＲＢＣ）下降≥１５　５例，血红蛋白（Ｈｂ）下降≥３　ｇ／Ｌ　６例。　根据上述临床症状及检验指标，立即联系输血科备血，建立静脉　通道，补充血容量，停用抗凝和抗血小板药物，应用拉唑类药物　保护胃黏膜，严格禁食，心电监护，必要时吸人低浓度的氧、止血　等抢救处理后，病人生命体征趋于平稳。１例病人持续少量鲜　红大便，在数字减影血管造影（ＤＳＡ）下结合内镜，寻找出血点，　进行栓塞。１ｌ例病人均治愈出院。　２护理　２．１　急救护理主要包括：①病人取平卧位，密切观察上消化　道出血的症状，可经胃管注入冰生理盐水等，让局部血管收缩，　起到减少及减缓血液流出。②心电监护，若氧饱和度低于　９Ｏ　，可采取鼻塞法吸氧或面罩吸氧。③建立静脉通道，遵医　嘱，经多人多次核对，补充液体及输血，辅以止血药物等处理。９　例病人出血症状渐渐止住；１例病人在ＤＳＡ下结合内镜，找到　出血点，予以栓塞后，排鲜红大便症状停止；１例病人血压＜９Ｏ　ｍｍＨｇ／６０　ｍｍＨｇ（１　ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ），即刻加快输液速度，　维持在正常的血容量范围，满足机体组织的灌注，并同时加大正　性肌力药物量，血压逐渐达到正常范围。　２．２确保呼吸道通畅征得病人配合，及时清除病人口腔内的　积血、血凝块、痰液及其他异物，保持呼吸道的通畅。定时巡视　病房，注意心电监护的显示及病人情况，发现呼吸困难表现，视　其具体情况，拟定处理计划，如常规吸痰及气管插管或切开气　管，使呼吸道通畅。　２．３　出血护理　病人若出现恶心、呕吐、面色苍白、心率增快、　呼吸急促等出血表现，需协助病人使之获得舒适体位。积极进　行相关检查，确认出血部位。对症处理，如采用冰生理盐水联合　去甲肾上腺素、凝血酶喷洒出血部位。出血症状不能控制者，可　考虑ＤＳＡ下栓塞靶血管及三腔二囊管压迫止血。控制出血后，　可考虑通过胃管给予营养２４　ｈ，综合评估确认无出血后，嘱病人　配合，缓慢拔出胃管，防止胃黏膜的损害，导致二次出血的风险。　２．４心理护理经过ＰＣＩ术后发生应激性上消化道出血的病　人，心理状态主要表现有恐惧、焦虑、情绪波动大、角色紊乱　等［４］。因此，护士应该与病人建立和谐的护患关系，阐明ＰＣＩ　术后出现并发症的必然性及处理措施，使病人树立战胜疾病的　信心，按预定的有效治疗方案进行，以期达到病人早日康复的　目的。　２．５饮食护理　出血期间严格禁食，通过深静脉置管给予营　养，添加甲氧氯普胺，出血停止后可少量进食温凉流质食物，如：　牛奶，主要是为了避免胃黏膜受到破坏，因为禁食时间过长导致　胃饥饿性收缩引发再出血　］。结合临床表现，系统评估病人的　身心状况，进行有计划、针对性地加强术后健康教育，向病人详　细介绍术后注意事项，帮助他们放松精神，指导进食清淡易消化　的饮食。避免快速过量饮水，导致急性胃扩张。　用药和止血治疗是病人术后治疗的关键。①应激性上消化道溃　疡并出血病人在抗血小板凝集治疗过程中，需及早给予质子泵　抑制剂以及胃黏膜保护剂的药物治疗。研究报道：最低有效剂　量的阿司匹林可用于抗血小板治疗，有胃肠道并发症危险的病　人可预防血栓性疾病。服用质子泵抑制剂抑酸效果较好。②对　症治疗：呕血病人应口服生理盐水２０　ｍＬ加凝血酶１　０００　Ｕ以　及磷酸铝凝胶剂ｌ袋，交替口服，每天４次。可获得较好的止血　效果。③对严重呕血病人：在监测血常规、凝血机制的基础上，　遵医嘱暂停进行替罗非班的治疗，并延迟低分子肝素的皮下注　射，持续静脉泵人生长抑素，研究证明该药能明显减少内脏血流　量，还可见奇静脉血流量明显减少，在短时间使用未发现严重不　良反应。④对于失血严重病人应给予静脉输血和静脉高营养等　对症支持治疗。　３小结　急性心肌梗死是在ＣＨＤ基础上病情的进一步发展，冠状　动脉血供急剧减少甚至中断，导致受损害心肌严重且持久缺血，　从而出现一系列ｌ临床症状，如剧烈胸痛引起冠状动脉痉挛，促进　儿茶酚胺分泌，加快心率、增加心排血量及心肌耗氧量，扩大心　肌梗死范围＿７］。所以宜迅速有效控制临床症状，尽量缓解病人　剧烈胸痛的程度Ｌ８］。近年来ＰＣＩ术水平逐渐提高，ＰＣＩ已经成　为急性心肌梗死的首选治疗方法。但部分病人因存在潜在的消　化系统方面的疾病易导致消化道出血。因此，ＰＣＩ术后应实行　周密细致的护理，如术后护理人员需认真巡视，及时发现异常临　床表现，积极采取止血措施，有利于提高ＰＣＩ术的成功率。　参考文献：　Ｅｌｉ张琳，涂国红．老年冠心病患者冠状动脉支架术后抗凝的观察与护　２８例ＥＪ］中国实用护理杂志，２００４，２０（３Ａ）：９—１０．　Ｅ２３　Ｚｅｌｌｗｅｇｅｒ　ＭＪ，Ｋａｉｓｅｒ　Ｃ，Ｊｅｇｅｒ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｒｔｅｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ　ｌａｔｅ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ　ｓｔｅｎｔ　ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｌｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２０１２，５９（９）：７９３—７９９．　［３］Ａｈｉｍａｓｔｏｓ　ＡＡ，Ａｇｇａｒｗａｌ　Ａ，Ｄ’Ｏｒｓａ　ＫＭ，ｅｔ　ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｐｅｒｉｎｄｏ　ｐｒｉｌ　ｏｎ　ｌａｒｇｅ　ａｒｔｅｒｙ　ｓｔｉｆｆｎｅｓｓ　ａｎｄ　ａｏｒｔｉｃ　ｒｏｏｔ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｍａｒｆａｎ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＡＭＡ．　２００７，２９８（１３）：１５３９—１５４７．　Ｅ４］干建英．冠心病病人的护理方法［Ｊ］．中外医疗，２０１２，（２）：１６０．　Ｅ５３韩建文．危重应激性溃疡的护理体会ＥＪ］．临床医学，２００２，２２（７）：　５７—５８．　［６］杨丽艳．浅谈冠心病护理体会ＥＪ］．中国中医学资讯，２０１２，４（３）：　４０７．　［７１　张宏芳．急性心肌梗死的护理体会［Ｊ］．临床合理用药，２０１２，５９　（１Ｃ）：１３８—１３９．　Ｅ８３何劲松．冠心病ＰＣＩ术后围术期胸痛原因探讨ＥＪ３．中西医结合心　脑血管病杂志，２０１１，９（７）：７７４—７７５　作者简介文晓霞。主管护师，本科，单位：６３７０００，川北医学院第二临床　学院（四川省南充市中心医院）；赵晓伟、胡孔琼单位：６３７０００，川北医学　院第二临床学院（四川Ｉ省南充市中心医院）　（收稿日期：２０１３—０３—２３）　（本文编辑郭海瑞）