肥胖与心血管疾病的相关性研究

肥胖与心血管疾病的相关性研究

作者：李娜 蔡佳明 马玺尧 冯晓轩 张豪 来源：《科学导报·学术》2019年第05期

摘 要：随着经济发展水平的不断提高以及饮食结构的不断改变，肥胖已成为欧美发达国家以及发展中国家不可忽视的问题，尽早的重视肥胖人群适当的控制体重可以有效地减少其对健康的威胁。到目前为止还没有专门的治疗肥胖患者高血压或者冠心病的指南，本文就肥胖与相关心血管疾病关系进行探究，为临床诊疗提供必要的参考建议。 关键词：肥胖；心血管疾病；综述 一、肥胖相关心血管疾病概述

心血管疾病，特别是心肌梗塞是导致肥胖人群过早死亡的最常见病因；而肥胖又是心血管疾病死亡的主要原因。事实上，肥胖以及缺乏运动可能导致了高达60%的心血管疾病过早死亡，是全球第三大死亡原因[1]。冠心病（Coronary heart disease，CHD），特别是心肌梗塞和心力衰竭是导致肥胖人群过早心血管疾病死亡的主要直接原因，占到50-80%[1]。此外，脑血管意外（Cerebrovascular accidents，CVA）约占肥胖人群过早心血管疾病死亡的20%，其他的死亡主要是由于外周血管疾病及其并发症。探究肥胖与心血管疾病之间的关系，有助于合理预防相关疾病及临床医疗指导。 1.中央型肥胖的重要影响

许多研究都发现随着BMI的升高，心血管疾病的发病率和死亡率都上升。而在测定肥胖的多种方法中，中央型特别是内脏性肥胖是心血管结局最有力的预测因子。一些大规模前瞻性研究已经证实了中央型肥胖（通过腰臀比或者腰围测定）与心血管风险之间的密切关联[2、3]。其中最引人注目的证据来自于从52个国家征募了超过12000名病例和14000名对照的大规模病例对照研究——INTERHEART调查[3]。这项调查表明急性心衰的发病风险会随着腰臀比和腰围的增加而逐渐升高，并且腰臀比和腰围的影响要明显强于BMI的影响。腰臀比最高的2/5人群的心衰人群归因危险度（population-attributable risk，PAR）增加了27%，而BMI最高的2/5人群的PAR只增加了8%。在校正所有的混淆变量（包括BMI等）后，腰围最高的1/5人群比腰围最低的1/5人群的心衰优势比高77%。与中央型肥胖的重要影响一样，一项以接受冠状动脉造影术人群为对象的前瞻性队列研究发现，腰臀比而不是BMI的升高使心血管疾病死亡率增加了两倍[4]。 3.肥胖与高血压

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长久以来，肥胖被认为是高血压的预测指标和可能的诱因，最近的研究进一步证实了中央型脂肪沉积的作用。高血压在肥胖人群中更加常见，当BMI从≤ 22 kg/m2增加到≥ 30 kg/m2时，高血压的总发病率从15%上升到了40%。进一步的研究发现在多种人群中，中央型肥胖与血压的关系更加密切。当孟加拉男性的腰围超过80厘米时，高血压的发病风险了增加了83%[5]；而当美国成人的腰围超过90厘米和101厘米时，高血压的发病率分别为72%和78%[6]。一项在芬兰进行的研究同样发现高血压的发病率从非肥胖对照人群的4%升高到了中央型肥胖（男性腰臀比≥ 1.00，女性腰臀比≥ 0.88）人群的18%，即便他们的BMI < 30 kg/m2 [7]。在意大利，腰围≥ 102厘米的男性的高血压优势比要比腰围< 94厘米的男性高大约3倍；而腰围≥ 88厘米的女性的高血压风险要比腰围< 80厘米的女性要高2倍[8]。一系列荟萃分析的结果都强调了肥胖对于高血压发生的影响以及减肥的益处，体重每减轻1kg能使舒张压下降1mmHg[9]。 4.肥胖与心衰

中央型肥胖会增加充血性心衰的发病风险，这可能是由于心肌的脂肪沉积以及胰岛素抵抗[10]。然而由于冠状动脉疾病的影响，中央型肥胖对心衰的作用很难与一般的心肌缺血进行区分。BMI每增加1 kg/m2会使男性和女性的心衰风险分别升高大约5%和7%[10]。肥胖的这种后果应该引起使用噻唑烷二酮类药物进行治疗的2型糖尿病患者的注意，因为这类药物能够导致心衰。有趣的是，一些研究报道低BMI是心衰患者不良预后的预测因子，这些研究中的低BMI包括

二、肥胖对心脏的影响

心脏的多种结构和功能的改变包括左心室肥大、心衰以及心律失常等都与肥胖有关。然而，我们很难将肥胖本身的影响与那些肥胖相关的合并症区分开来，尤其是高血压（也能导致左心室肥大、心衰和心律失常）和致动脉粥样硬化的代谢综合征。这种高动力状态会增加心脏特别是左心室的容积负荷。左心室壁压力的增加会进一步导致左心室扩张以及代偿性的左心室肥大。舒张期功能障碍对病态的和单纯的肥胖都有影响，主要表现为左心室舒张功能的早期损伤或者心肌硬度的增加。右心室也会发生重建和肥大，特别是在舒张末压升高和肺动脉高血压的情况下[11]。在肥胖个体中通常可以观测到右心室重量的增加，还可见舒张功能不全以及右室充盈障碍。肺动脉高压会对高达70-90%的病态肥胖（BMI ≥ 40 kg/m2）患者造成影响，它在睡眠窒息症患者中的发病率是15-20%。左心房的肥大可能是机体对血容量扩大的生理性适应，舒张期充盈障碍以及左心室舒张异常可能也起到一定的作用：左心室充盈的延迟可能会诱导更强的心房收缩以及左心房的慢性肥大。 三、肥胖与高血压

高血压是心血管疾病公认的危险因素，然而体重与血压的关系非常复杂并且还没有完全弄清楚。超重是发生高血压的一个强预测因子，肥胖人群发生高血压的比例是消瘦人群的6倍左

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右[12]。在男性和女性中，高血压（血压 ≥ 140/90 mm Hg）的发病率都会随着BMI的增加逐步升高，从BMI < 25 kg/m2人群的15%升高到BMI ≥ 30 kg/m2人群的约40%[13]。许多临床证据都表明了肥胖与血压升高之间存在联系，其中一项证据充分的研究发现了在男性和女性中BMI的下降都是能够使心脏收缩压和舒张压降低的独立因素。一项对随机对照实验进行的荟萃分析推断体重每减轻1kg能使舒张压平均下降1 mm Hg[14]。此外，减重还会增加患者对降压药治疗的敏感性。对腹部脂肪的测定比BMI更适用于高血压相关的心血管疾病风险的分层分析，内脏脂肪在高血压的发生过程中可能起着更重要的作用。这些之前被忽视的脂肪组织可能导致了高血压以及胰岛素抵抗等合并症的发生。 四、肥胖与充血性心衰

充血性心衰（congestive heart failure，CHF）的发病率和死亡率在逐年增加。长久以来，研究者认为充血性心衰与肥胖和左心室肥大存在一定的关联。最近的以充血性心衰患者为对象的研究发现了一个意想不到的“肥胖悖论”：在某些情况下BMI的增加似乎能够对过早死亡起到保护作用，例如在充血性心衰住院患者的多个群体中都发现较高的BMI与较低的院内死亡风险有关[15]。这在一定程度上可能是由于吸烟、心脏恶病质（体重减轻的同时过早死亡的风险增加）等混杂因素的影响。另一项研究表明超重和肥胖充血性心衰患者的死亡风险比正常体重患者的要低，而体重过轻的患者的死亡风险会增加[16]。研究者对严重收缩期充血性心衰患者进行为期5年的随访后发现，体重过轻、正常体重、超重以及肥胖患者的未校正死 亡率并没有显著的差异；但是对年龄、性别、高血压、糖尿病以及其他血液动力学变量进行校正后发现，肥胖患者在1年和2年而不是5年后具有统计学显著的生存优势[17]。 五、肥胖与冠心病

许多研究都表明，BMI与冠心病（coronary-heart disease，CHD）和急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛或者急性心肌梗塞）之间存在密切并且独立的联系。此外，肥胖相关冠心病的发生风险会在其他共存的动脉粥样硬化危险因素（特别是高血压、吸烟、2型糖尿病以及血脂异常等）的作用下大幅升高。Framingham心脏研究是旨在检验体重对心血管疾病发生的影响的最早的流行病学调查之一[18]。该调查以35-75岁的美国男性为对象进行了长达44年的随访以研究BMI范围、心血管疾病危险因素以及血管疾病结局之间的关联。这项调查和另外几项进行了超过20年随访的前瞻性研究均发现肥胖是临床冠心病的独立预测因子[19]。在一项以初次梗塞幸存者为对象的大规模人群调查中，BMI的增加与急性心肌梗塞后的复发风险的增加有关，当BMI > 30 kg/m2时风险的增加更为显著[20]。最近的关于肥胖、心血管疾病以及冠心病患者的总死亡率之间关联的研究进一步突出了内脏肥胖的重要性以及根据腹部肥胖而不是BMI的测定结果去分层分析心血管疾病风险的必要性。最近的一项综合了40项研究的250121名患者的荟萃分析表明，肥胖患者（BMI 30-35 kg/m2）的冠心病总死亡和心血管相关死亡的风险均未升高；而BMI ≥ 35 kg/m2的患者的总死亡率也未明显升高，但是他们的心血管相关死亡风险是最高的[21]。相反的是，低BMI（< 20 kg/m2）与总死亡率和心血管疾病长期风险的增

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加密切相关。虽然如此，我们仍然必须把高BMI作为年轻人（< 40岁）发生冠心病的主要危险因素，并且强调在这个群体中进行肥胖管理的必要性。 参考文献

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