显微镜和间接眼底镜下视网膜脱离外路手术的临床对比研究

广西医学　２０１２年４月第３４卷第４期　４１３　显微镜和间接眼底镜下视网膜脱离外路手术的临床对比研究▲　毕苏欣　刘　文。　钟　丘　吴宇平　苏定旺　岑志敏　刘浇艺　刘　水　（１广东省中山市火炬开发区医院，中山市５２８４３７，Ｅ—ｍａｉｌ：ｅｈｅｎｗｅｉ—ｙａｙｉ＠１６３．ｃｏｍ；　５１００６０）　２中山大学中山眼科中心，广州市【摘要】　目的探讨显微镜直视下和间接眼底镜直视下行外路手术治疗裂孔性视网膜脱离的临床效果。　方法４０裂孔性视网膜脱离患者，随机分成两组，分别在显微镜下（显微组）和间接眼底镜下（经典组）行巩膜　两组手术时间、术中　加压术。观察术中术后并发症，术后视网膜复位情况、视力、冷凝反应和手术时间。结果术后并发症、视网膜复位率、术后视力及冷凝反应比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论　显微镜直视　下和间接眼底镜直视下行外路手术治疗裂孔性视网膜脱离比较，术后并发症无明显差异；显微外路手术具有易　掌握、效果良好等优点。　【关键词】　视网膜脱离；显微外科手术；间接眼底镜　【中图分类号】　Ｒ　７７４　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】０２５３－４３０４（２０１２）０４－０４１３－０３　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ　Ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　Ｅｘｔｅｒｎａｌ・ｒｏｕｔｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　Ｒｅｔｉｎａｌ　Ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　Ｕｎｄｅｒ　Ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ　ａｎｄ　Ｉｎｄｉｒｅｃｔ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｓｃｏｐｅ　ＢＩ　Ｓｕ—ｘｉｎ　，ＬＩＵ　Ｗｅｎ　，ＺＨＯＮＧ　Ｑｉｕ　，　Ｙｕ－ｐｉｎｇ　，ＳＵ　Ｄｉｎｇ—ｗａｎｇ　，ＣＥＮ　Ｚｈｉ—ｍｉｎ　，ＬＩＵ］ｉａｏ　ｙｉ　，ＬＩＵ　Ｓｈｕｉ　（１　Ｔｏｒｃｈ　Ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　Ｚｏｎｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＺｈｏｎｇｓｈａｎ　Ｃｉｔｙ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　５２８４３７；　２　Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ　Ｃｅｎｔｅｒｆｏｒ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，Ｓｕｎ　Ｙａｔ—ｓｅｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ　５１００６０，Ｃｈｉｎａ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｘｔｅｒｎａｌ—ｒｏｕｔｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｒｈｅｇｍａｔｏｇｅｎｏｕｓ　ｒｅｔｉｎａｌ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　ｕｎｄｅｒ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ　ａｎｄ　ｉｎｄｉｒｅｃｔ　ｏｐｈｔｈａｌｍｏｓｃｏｐｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｎｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｈｅｇｍａｔｏｇｅｎｏｕｓ　ｒｅｔｉｎａｌ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ，ｗｈｏ　ｒｅｃｅｉｖｅｄ　ｔｈｅ　ｅｘｔｅｒｎａｌ—ｒｏｕｔｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ（ｍｉｃｒｏ—ｇｒｏｕｐ）　ｎｄ　ｉａｎｄｉｒｅｃｔ　ｏｐｈｔｈａｌｍｏｓｃｏｐｅ（ｃｌａｓｓｉｃ　ｇｒｏｕｐ）ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｒｅｔｉｎａｌ　ｅａｔｔａｃｈｍｅｎｔ，ｖｉｓｕａｒｌ　ａｃｕｉｔｙ，ｃｏｎｄｅｎｓａｔｉｏｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｎｏ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｆｏｕｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ｖｉｓｕａｌ　ａｃｕｉｔｙ，ｒｅｔｉｎａｌ　ｒｅａｔｔａｃｈｍｅｎｔ　ｒａｔｅ　ａｎｄ　ｃｏｎｄｅｎｓａｔｉｏｎ　ｒｅａｃｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ　ａｎｄ　ｉｎｄｉｒｅｃｔ　ｏｐｈｔｈａｌｍｏｓｃｏｐｅ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｘｔｅｒｎａｌ—ｒｏｕｔｅ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｒｈｅｇｍａｔｏｇｅｎｏｕｓ　ｒｅｔｉｎａｌ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ．Ｅｘｔｅｒｎａｌ－ｒｏｕｔｅ　ｍｉｅｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｆｏｒ　ｒｅｔｉｎａｌ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　ｉｓ　ｅａｓｙ　ｔｏ　ｌｅａｒｎ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　Ｒｅｔｉｎａｌ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ；Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｅｒｙ；Ｉｎｄｉｒｅｃｔ　ｏｐｈｔｈａｌｍｏｓｃｏｐｅ　裂孔性视网膜脱离是一种较为常见的严重的致　１资料与方法　１．１　临床资料２００７年１０月至２００９年８月在我院　盲眼病，其治疗方法是通过手术封闭视网膜裂孔，促　使视网膜复位，恢复视功能。经典的方法是在间接眼　底镜下进行裂孔定位和视网膜冷凝　。近年来，在　显微镜直视下行视网膜脱离外路手术逐渐普及，我院　对比研究显微镜直视下和间接眼底镜直视下行外路　手术治疗裂孔性视网膜脱离的临床效果，现将结果报　告如下。　▲基金项目：广东省中山市医学科研立项课题（２００７１３０）　通信作者：刘文，ｌｉｕｗｅｎ＠ｐｕｂｌｉｃ．ｇｕａｎｇｚｈｏｕ．ｇｄ．ａｎ　手术的裂孑Ｌ性视网膜脱离患者４０例（４０只眼），入选　病例屈光间质的清晰度不影响三面镜观察眼底，增生　性玻璃体视网膜病变（ｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅ　ｖｉｔｒｅｏｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ，　ＰＶＲ）≤Ｃ　，裂孔后缘距角膜缘后１８　ｍｍ。排除复发　性裂孑Ｌ性视网膜脱离。４Ｏ例中合并人工晶体眼１　４ｌ４　例，老年性白内障３例，并发性白内障２例，翼状胬肉　２例，高度近视５例，陈旧性葡萄膜炎１例，无晶体眼　ｌ例，患糖尿病１例。每个患者裂孔数平均１．３个，　大小在１／５　ＰＤ（视乳头直径）至巨大裂孔，包括锯齿　缘离断１例，赤道前１０例，赤道部２５例，赤道后４例，　视网膜脱离范围在１个钟点到全脱离，平均５．５钟点，　Ａ级４例，Ｂ级２５例，ｃ　级１１例。按抽签法将４０例　患者随机分为两组，经典组２０例在间接眼底镜下手　术，显微组２０例在显微镜下手术。其中显微组男９　例，女ｌｌ例，右眼１５例，左眼５例，年龄１４—８Ｏ　（８．１＋２１．３）岁。经典组男１２例，女８例，右眼１２例，　左眼８例，年龄２１～８４（４８．６±１８．７）岁。ＰＶＲ分　级　Ｊ，两组病例Ｉ临床资料比较差异无统计学意义　（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　１．２方法术前常规进行视力、裂隙灯、非接触眼压　和三面镜检查，并进行裂孔定位　Ｊ。（１）显微组在　显微镜下预置环扎带和硅胶块缝线，２５号注射器针　头穿刺放液，显微镜直视下行视网膜裂孔和变性区冷　凝，放液后由助手用棉签顶压６点处巩膜维持眼内　压，冷凝时术者一手用有齿镊夹住一条眼外肌，另一　手持冷凝头，冷凝头顶压时有齿镊夹住肌肉仅起到转　动眼球的作用，冷凝头放松时，有齿镊要适当对眼球　进行顶压，以维持眼内压，如此双手配合进行冷凝，窥　见视网膜变白即停止冷凝。最后检查裂孔是否位于　嵴前坡时需要对硅胶块进行巩膜外顶压，顶压方向尽　量向眼球中心，以免造成偏差。（２）经典组先预置环　扎带和硅胶块缝线，肉眼下穿刺放液，佩戴间接眼底　镜进行裂孔和变性区巩膜外冷凝，取掉眼底镜缝置硅　胶块和环扎带，然后再戴上间接眼底镜进行检查，裂　孔位于嵴前坡即缩短环扎带，否则进行硅胶块调整，　直至裂孔位于嵴前坡。如果眼压低或裂孔有盖，则根　据视网膜情况在玻璃体腔内注入消毒空气或Ｃ　Ｆ。。　１．３观察指标术后２周、１个月、３个月、６个月、　１２个月定期复诊，观察视力、眼压、眼球前段、玻璃体　反应。视网膜裂孔和视网膜复位情况及冷凝反应，冷　凝反应　Ｊ：Ｉ级为冷凝不足，Ⅱ级为冷凝良好，Ⅲ级　为冷凝过度。　１．４统计学分析采用ＳＰＳＳ　１６．０软件进行统计学　分析，计量资料采用两个独立样本ｔ检验，计数资料　采用ｘ　检验，等级资料采用秩和检验，以Ｐ＜０．０５为　差异有统计学意义。　２结果　２．１　手术时间两组手术时间比较差异无统计学意　义（Ｐ＞Ｏ．０５），见表１。　Ｃ，ｕａｎ￣ｘｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　表１　两组患者组手术时间比较（　±Ｓ，ａｒｉｎ）　２．２术中、术后并发症两组高眼压、放液出血、缝　线外露、预置缝线穿透巩膜、脉络膜脱离等并发症发　生率差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２。　表２两组患者术中和术后并发症比较（ｎ）　２．３手术效果术后随访１～１８个月，显微组完全　复位１９例，１例因外加压力未能缓解玻璃体对裂孔　的牵引而行玻切后复位。经典组完全复位１８例，１　例因裂孑Ｌ未能完全封闭，调整硅胶块后视网膜复位，　另１例因裂孔未能完全封闭建议再次手术，患者拒　绝，出院后再次回院复查时ＰＶＲ严重，行玻切手术后　复位。两组患者术后视网膜复位率差异无统计学意　义（ｘ　＝０．０００，Ｐ＝１．０００）。两组患者视力和冷凝反　应比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表３。　表３两组患者视力、冷凝反应比较（ｎ）　３讨论　在国内，特别是基层医院，巩膜加压术仍是治疗　裂孔性视网膜脱离的首选方法。以往一般采用直接　眼底镜或间接眼底镜下手术，间接眼底镜因其不受屈　光间质影响，且观察范围广，成像清晰而成为经典的　手术辅助设备，但它由掌握到熟练往往需要一个比较　长的时间，成像较小且为倒像，对于初学者来说往往　会遗漏一些细小裂孑Ｌ。间接眼底镜在操作中也存在　一定的不便，术中需要护士取戴眼镜，冷凝时要一手　拿＋２０　Ｄ非球面镜，一手拿冷凝头，很难灵活操控眼　位。有时候为了看清眼底，术者往往要改变位置，故　而助手无法同时看到术野，影响手术配合。而在显微　广面医学　２０ｌ２年４月第３４卷第４期　４１５　镜下行外路手术可以避免以上不便，在显微镜下缝置　硅胶块可以减少缝穿巩膜的机会。因手术显微镜放　大作用和形成的是正像，视网膜变性区和细小的裂孔　均可清晰地观察到，并且有助于发现手术前未观察到　的微小裂孑　，术者不需要改变体位就能完成３６０。　眼底的检查和操作，助手亦能同时看得到，二者可很　握冷凝头顶压巩膜方法后未出现冷凝过度的情况。　因为在显微镜直视下能很清楚地观察到脉络膜充　血一视网膜色素上皮变白一视网膜变白这个过程，只　要视网膜变白即可停止冷凝。而经典组是在间接眼　底镜下进行冷凝，由于一手拿＋２０　Ｄ非球面镜，一手　拿冷凝头，没有显微镜下操作时那么灵活，且放大倍　数较小，一些细微的改变镜下无法清晰地看到。　本研究显示显微镜下视网膜脱离外路手术同样　好地配合手术。　本研究结果显示，显微组中未出现缝线穿透巩膜　的病例，这与在显微镜下操作有直接的关系，增加了　具有较高的视网膜复位率。显微镜的放大作用可以　使手术更加精细，同时由于双手配合和助手同步的帮　助，以及不需要取戴间接眼底镜，手术操作更简单方　便，减少了术中污染的风险。　手术的精细程度。显微组中有１例缝线和硅胶块外　露而经典组中未出现，笔者认为这与患者本身体质有　关，与手术方式本身无直接关系。显微组中出现了１　例脉络膜脱离，这是由于该例患者在牵拉下直肌放置　硅胶块时患者出现呕吐情况，故暂停手术一段时问，　使眼球在一定时间内处于低眼压而引起。　参考文　献　［１］魏文斌．双目间接检眼镜的临床应用［Ｍ］．石家庄：河北　科学技术出版社，１９９９：２５—１３５．　［２］李绍珍．眼科手术学［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版　社，１９９７：６１１．　对于显微镜下手术，术中检查裂孔是否位于嵴前　坡时，需要对外加压块进行顶压。顶压时如果方向掌　握不好，可能对观察的结果有一定的影响，同时顶压　时已经解除了玻璃体牵引的因素。本研究中显微组　失败的病例就是因为手术方式选择不当，仅做了硅胶　填压，术中顶压检查时裂孔位于嵴前坡，但是术后发　［３］刘［４］　刘文．视网膜脱离显微手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出　文，李春芳，黄素英，等．视网膜脱离外路显微手术　版社，２００７：４４．　的临床观察［Ｊ］．中华眼底病杂志，２００４，２０（６）：３７１．　［５］　袁红宜．显微镜直视下视网膜脱离手术的临床分析　［Ｊ］．广西医学，２００５，２７（３）：４０７—４０８．　现玻璃体对裂孔仍有一定的牵引，裂孔后缘距嵴顶较　近，故未能复位。经典组中２例失败病例是因为在间　接眼底镜下没有及时发现裂孔未完全封闭所致。　本研究中显微组冷凝反应有２例均为Ⅲ级，这是　由于刚开始手术时冷凝头顶压巩膜进行冷凝时比较　［６］　Ｕｒｒｅｔｓ—Ｚａｖａｌｉａ　Ａ．Ｒｅｔｉｎａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｕｎｄｅｒ　ｔｈｅ　ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ［Ｊ］．　Ｏｐｈｔｈａｌｉｃｍ　Ｓｕｒｇ，１９８０，１１（９）：５９１—５９５．　（收稿日期：２０１２～ｏｌ—ｌ０修回日期：２０１２—０２—２６）　容易滑动，导致部分视网膜出现重复冷凝的情况，掌　（上接第４０２页）　［４］　何建成．帕金森病中医药治疗的再思考——兼谈“滋肾　平肝，活血化瘀，蠲痰散结”是帕金森病的基本治法［Ｊ］．　中医药通报，２００５，４（１）：１２—１４．　北京：人民卫生出版社，２００８：７８．　［１１］高国栋．帕金森病诊疗关键［Ｍ］．南京：江苏科学技术出　版社，２００４：３３—３４．　［１２］叶民，董海蓉，丁新生．帕金森病的病因与发病机制研　焱，单书宝，等．神经节苷脂对帕金森病小　［５］盘晓荣，俸道荣，许立民．等．高压氧结合抗震颗粒对帕　金森病大鼠黑质细胞凋亡表达的影响［Ｊ］．广东医学，　２０１１，３２（３）：２８７—２９０．　究进展［Ｊ］．临床神经病学杂志，２００２，１５（１）：５７—５９．　［１３］宋鲁平，程鼠黑质细胞凋亡及Ｂｃｌ－２基因表达的影响［Ｊ］．中华神经　科杂志，２００２，３５（４）：２５２．　［１４］曹非，孙圣刚，童萼塘，等．帕金森病大鼠黑质细胞凋　亡与Ｂａｘ蛋白表达相关性的实验研究［Ｊ］．中国老年学　杂志，２００３，２３（６）：３６２—３６３．　［１５］曹学兵，王涛，孙圣刚，等．左旋多巴治疗对实验性帕　金森病大鼠黑质纹状体ＴＮＦ一仅表达的影响［Ｊ］．临床神　［６］　陈一飞，徐维．帕金森病的高压氧治疗［Ｊ］．现代康复，　２０００，４（３）：３４２—３４３．　［７］吴钟琪．医用高压氧临床手册［Ｍ］．长沙：湖南科学技术　出版社，２００１：１７２．　［８］　肖平田．高压氧治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００９：１９４．　［９］Ｈｅｎｃｈｃｌｉｆｆｅ　Ｃ，Ｓｃｈｕｍａｃｈｅｒ　ｔｔＣ，Ｂｕｒｇｕｔ　ＦＴ．Ｒｅｃｅｎｔ　ａｄｖａｎｃｅｓ　ｉｎ　Ｐａｒｋｉｎｓｏｎ　Ｓ　ｄｉｓｅａｓｅ　ｔｈｅｒａｐｙ：ｕｓｅ　ｏｆ　ｍｏｎｏａｍｉｎｅ　ｏｘｉｄａｓｅ　ｉｎ—　经病学杂志，２００２，１５（１）：１５—１７．　［１６］侯颖，张本恕．帕金森病的神经保护治疗［Ｊ］．国外医　学（老年医学分册），２００６，２７（３）：１０２—１０５．　（收稿日期：２０１２～Ｏ１—０１修回日期：２０１２—０２—１４）　ｈｉｂｉｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｅｘｐｅｒｔ　Ｒｅｖ　Ｎｅｕｒｏｔｈｅｒ，２００５，５（６）：８１１—８２１．　［１０］高春锦，杨捷云，翟晓辉．高压氧医学基础与Ｉ临床［Ｍ］．