山西省国内（外）发明专利专项资金资助申请表
专利名称 专 利 （申请）号 申 请 人 单位名称 授权公告日 申 姓 名 身份证号码 联 系 联 系 人 请 电 话 联系地址 人 申请资助类型 □国内 □国外 填 申请资助金额 大写金额： （万元） 小写金额： （万元） 写 收款单位（个人） 开户银行 开户银行账号 开户银行行号 银行户名 栏 申报单位（个人）声明 我单位（个人）自愿申报发明专利授权资助资金，所提交申报材料的各项内容均真实、有效、合法。如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果。 申报单位（个人）盖章（签名） 年 月 日 市级市场监督管理部门意见： 年 月 日 省市场监督管理局意见： 年 月 日 山西省市场监督管理局制表
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