工程名称： 结构层数： 房号： 时间： 年 月 日 构件名称 部位 设计值（㎜） 实测值（㎜） 最大偏差（㎜） 系数 最大偏差 （㎜） 验收结论 合格率 （%） 推定值（MPa） 结论 结论 合格率结论 （%） 钢筋保护层厚度 梁 板 部位 构件名称 设计厚度 （㎜） 设计强碳化深度（㎜） 回弹值（MPa） 度（MPa） 实测偏差 （㎜） 混凝土强度 部位 现浇板厚度 注：抽查数量：1、多层、中高层每户抽查户数的20%，且不少于两户；2、高层抽查总户数的20%，且不少于8户，顶层、首层住宅必检，其他分层随机抽检。3、如遇特殊情况由监理（建设）、施工等各方面共同协商确定。
监理工程师： 建设单位项目负责人： 质检员： 施工项目技术负责人：
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