病历作为患者整个诊疗过程的原始记录,记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过,医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查,直至病人出院或死亡全过程的真实情况。住院病历和门诊病历是有区别的:门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。较为简洁明了,只描述重点。住院病历是指患者入院后,由经治医师通过问诊,查体,辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。在诊疗过程中还包含有病程纪录(指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义,上级医师查房意见,会诊意见,医师分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果,,医嘱更改及理由,向患者及其近亲属告知的重要事项等。)入院至出院的整个过程。
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