恶性肿瘤患者医院感染376例临床分析

《海南医学）２０１０年第２１卷第２０期　ＩＩＡＩＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．２０　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０　・经验交流・　恶性肿瘤患者医院感染３７６例临床分析　陈慧华，杨兰平　（柳州市肿瘤医院化疗科，广西柳州５４５００６）　【摘要】　目的探讨恶性肿瘤患者粒细胞缺乏期发生医院感染的特点及防治对策。方法　回顾性分析２　０１５例恶性肿瘤患者化疗后粒细胞缺乏期医院感染发生的特点，分析感染发生的因素及感染种类等以及治疗效　果。结果发生院内感染的恶性肿瘤患者中，肺癌患者或其他恶性肿瘤肺内转移患者为主，占４８．９３％（１８４／３７６１。　感染部位以呼吸道感染最多，占６７．２９％；其次是胃肠道、皮肤及尿路等。感染种类以细菌为主，真菌感染率有明显　上升趋势。导致感染的病原菌主要为Ｇ茵，对左氧氟沙星、阿莫西林琬拉维酸钾、氨曲南／西司他丁较敏感。结论　恶性肿瘤患者院内感染机率较高。作好基础护理、肠道消毒及粒细胞刺激因子的及时使用、保护骨髓、合理使　用抗生素，警惕真菌感染等，是预防和治疗恶性肿瘤患者医院感染的重要措施。　【关键词】恶性肿瘤；医院感染；临床分析　【中图分类号】Ｒ７３０．１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　ｌｏ０３—６３５０（２Ｏ１Ｏ）２Ｏ—Ｏ５４—Ｏ３　恶性肿瘤患者由于机体抵抗力低下，治疗期间接　氟康唑、两性霉素Ｂ及制霉菌素治疗。病毒感染使　受强烈的化疗、放疗、免疫抑制剂治疗以及应用静脉　用无氧鸟苷、阿昔洛韦等抗病毒药。加强支持治疗，　插管等侵入性操作，易引起医院感染。夏祥碧ｎ　报道　严重感染者予以丙种球蛋白Ｏ．４　ｇ／ｋｇ　ｂ．ｗ．静脉注射，　了恶性肿瘤患者的医院感染率为２４．２％，周涌等雎　调　５　ｄ　１次。白细胞低下者均使用粒细胞刺激因子　查了老年恶性肿瘤患者医院感染率为３８．１％，感染后　Ｇ．ＣＳＦ　５　ｔｘｇ／ｋｇｂ．ｗ．每日１次，皮下注射。　患者病情明显加重，住院时间延长，影响预后　。本研　１．２诊断标准　医院感染的诊断标准按卫生部　究对我院２００６年１月一２００９年１月发生医院感染３７６　２００１年１月３日印发的《医院感染诊断标准》，疾病　例恶性肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探　诊断按《内科肿瘤学》诊断标准　：患者入院时不存在　讨恶性肿瘤患者医院感染特征及防治对策。　１资料与方法　１．１临床资料感染，在入院４８　ｈ后发生的感染为医院感染。为排　除恶性肿瘤所致发热的干扰，所有患者均有明确的细　采用回顾性调查方法，查阅广　菌学培养的阳性结果，医院感染病原菌以不同时期检　西柳州市肿瘤医院化疗科住院患者的住院病历，按　出同种病原菌两次以上为阳性。　统一表格记录进行整理、统计和分析。３年时间出院　ｌ＿３　细菌鉴定及药敏检测细菌的培养分离按　病人数２　０１５例，感染３７６例，占ｌ８．６６％，远远高于同　照《全国临床微生物检验操作规程》进行培养。用美　期院内其他科室６．５％的平均感染率。感染者中男１豳　国ＢＤ公司的Ｓｃｅｐｔｏｒ半自动细菌鉴定仪进行鉴定及　例，女２０８例，平均年龄５１．６岁（２３—８５岁）。其中肺癌　药物敏感实验（ＭＩｃ法）。菌标准参考菌株：ＡＴＣＣ　２２＿８７％（８６／３７６）、其他恶性肿瘤肺内转移２６．０６％（９８／　７００３２３阴沟肠杆菌用于对ＧＮ鉴定卡的质控；ＡＴＣＣ　３７６）、乳腺癌１６．７６％（６３／３７６）、胃肠癌１４．１０％（５３／　２９２１３用于对革兰阳性球菌鉴定卡ＧＰ的质控；　３７６）、恶性淋巴瘤１１．１７％（４２／３７６）、肝癌２．９３％（１１／　ＡＴＣＣ　２７８５３铜绿假单胞、ＡＴＣＣ　２５９２２大肠埃希菌　３７６）、其他恶性疾病占６．１２％（２３／３７６）。所有患者化疗　用于对ＡＳＴ—Ｇ　Ｎ１０、ＡＳＴ．Ｇ　Ｎ１３药敏卡的质控；　前均要求清洁饮食，注意口腔、皮肤和肛周皮肤护理，肠　ＡＴＣＣ　２９２１３用于对ＡＳＴ—Ｐ５３５药敏卡的质控，均购　道消毒，中心静脉插管护理。感染发生时经验陛使用　自卫生部临床检验中心。　抗生素（选择阿奇霉素注射液、左氧氟沙星、阿莫西林．　１．４统计学处理采用描述性统计方法。组间　克拉维酸钾、头孢哌酮　舒巴坦或氨曲南）。确定病原菌　比较采用）Ｃ　检验，所有数据用ＳＰＳＳ１３．０统计软件包　后根据病原学药敏试验使用敏感抗生素。发生真菌感　进行处理。　染者先后使用左氧氟沙星、头孢他啶、亚胺培南、替硝　２　结果　唑、特丽仙等多种抗生素治疗无效，时间１—３周，改用　２．１感染部位以呼吸道感染最多见，共２５３例　作者简介：陈慧华（１９７１一），女，广西梧州市人，主治医师，在职研究生。　・５４・　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．２０　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０　ＨＡＩＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　＜海南医学￣２０１０年第２ｌ卷第２０期　９５％，　占６７．２９％（２５３／３７６），其中下呼吸道感染１３１例，上　组３７６例中７５例单用１种抗生素治疗者占１９．呼吸道感染９５例，口腔感染２７例，均与文献报道接　８０．０５％的患者使用二联或以上抗生素治疗，使用头　近嘲。其他感染为胃肠道感染６５例；皮肤感染２５　孢三代药物占４５％，其次为喹诺酮类占２０％，亚胺培　例；尿路感染ｌ８例；胆道感染２例；血管相关感染１３　南和氨曲南占１５％，其余为头孢四代药物或替卡西　例，其中３例为菌血症。所有感染中真菌感染为４７　林／克拉维酸类。　例，占ｌ２．５０％；二重感染２８例，占７．４５％。　２．４人均感染日　本组恶性肿瘤患者，在粒细　２．２病原菌构成共收集６９４份标本，包括咽　胞缺乏期间发生感染者为２６６例次，人均感染日为　拭子（２２４份）、痰液（２６２份）、粪便（１３０份）、血液（２２　１３．１（１４．６￣５．５）ｄ；非粒细胞缺乏期间发生感染为１１０　份）、尿液（３６份）、口腔溃烂组织活检（２０份）。自以　例，人均感染日为５．９（６．８＋２．５）ｄ，两组差异有显著统　上标本中分离病原菌共３８２株，革兰氏阴性菌（Ｇ一）　计学意义（Ｚ２＝１５．６５，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）。发生感染前开始肠道　１９３株，革兰氏阳性菌（Ｇ　）６８株，真菌１２１株，同时感　染两种以上细菌ｌ７例，占４．４５％。感染病原菌以细菌　类最多，因条件限制，未能进行厌氧菌培养及病毒分　离。感染以Ｇ一杆菌为主，耐药菌株多。本组Ｇ一杆菌　占７３％（７９／１０８），与文献报道嘲相似，Ｇ　球菌占１９％　（２１／ｌＯ８），所有感染中真菌感染为４７例，占１２．５０％。　二重感染２８例，占７．４５％。提示以Ｇ一杆菌感染为主，　真菌感染不可忽视。见表１。　２．３病原菌的耐药性本组资料中对Ｇ一菌较敏　感的药物有左氧氟沙星、氨曲南、阿莫西林／克拉维酸　钾、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林，耐药率　分别为：２２．４％、２２．０％、３０．４％、２０．２％、４３．６％、５６．７％，　其他常用抗生素如头孢哌酮、舒巴坦、头孢曲松、环丙　沙星耐药率达６０％以上；对Ｇ　菌敏感的药物有阿奇　霉素、万古霉素、替考拉定，９２％以上，其他依次为环　丙沙星、克林霉素，耐药率分别为：３５．４％、５２．５％。本　表１　３８２株细菌种分布　消毒措施者２３０例人均感染日为８．６（１２．１＋４．Ｏ）ｄ，而　未进行肠道消毒措施者１３７例，人均感染日为１４．１　（１６．７￣６．８）ｄ，两组有差异统计学意义（ｘ　＝７．６８，Ｐ＜　０．０５）。Ｉ。至Ⅱ。粒细胞减少者１４１例，人均感染日为　７．９（９．２￣３．５）ｄ，而Ⅲ。至Ⅳ。粒细胞减少者１２５例，人均　感染日为１５．４　ｄ（１５．９￣６．８），两组差异有显著统计学　意义　＝ｌ４．１８，Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）。　２．５感染率与病死率本组３年时间出院病人　数２　０１５例，感染３７６例，占ｌ８．６６％，远远高于同期院　内其他科室６．５％的平均感染率。患者感染治愈率　３４２例，占９０．９６％。死亡３４例，死亡率９．０４％，较我　院同期住院病人的死亡率３．０５％为高。因感染治疗　失败而死亡，其中可以明确的感染菌为铜绿假单胞菌　ｌ２例，嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌各４例，大肠　埃希菌９例，臭鼻克雷伯菌２例，阴沟肠杆菌ｌ例，霉　菌感染２例。在３７６例院内感染患者的细菌学检查　中，细菌感染仍占主要地位，尤其Ｇ一感染为多，值得　注意的是真菌感染的机率有明显上升，少部分真菌感　染病例无病原学诊断但临床治疗有效。化疗、免疫抑　制剂的使用、静脉插管的应用等极易合并深部真菌感　染，一旦发生常致死。真菌感染缺乏明显致病特征，　需细菌学检查方能确诊，易被临床医师漏诊、误诊。　３讨论　患者院内感染的原因大致与以下几点有关：　３．１肿瘤病人特点　自身抵抗力低下，肿瘤化　疗病房，收治病人大多是Ⅱ一Ⅲ期以上的中晚期病　人，全部接受化疗，部分病人还同时接受放疗、免疫、　介入等综合治疗，容易受到骨髓抑制，全身抵抗力下　降，重症患者及老年患者长期卧床，院内感染发生率　高于其他病人　。恶性肿瘤患者由于其免疫功能在　治疗过程中常受到不同程度的损害，极易引起感染，　感染是恶性肿瘤病人死亡的主要原因之一　。。。。这些　患者发生感染时往往因免疫功能低下，年龄偏大　（平均５１．６岁），机体反应性差，临床表现不典型，难　以早期诊断，混合感染的机会较多，病情常进展迅　速，预后差。本组资料表明，恶性肿瘤患者化疗后　・５５・　《海南医学｝２０１０年第２１＠第２Ｏ期　ＩｔＡＩＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＪＯＵＲＮＡＬ　Ｖｏ１．２１　Ｎｏ．２Ｏ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１０　粒细胞减少者的医院感染率、医院感染死亡率和医　妥，尤其是传染病人的排泄物、引流物未做初步处理就　院感染患者的人均感染日均明显增高。尤其Ⅲ。至　倾倒，有时一些被污染的被褥没有初步处理就混入一　Ⅳ。粒细胞减少者。说明疾病本身、细胞毒药物或免　般衣物送洗涤中心，都是导致院内感染的高危因素。　疫抑制剂对骨髓的抑制和免疫系统的损害等因素　３－３医院病房管理制度不严人性化服务带来　导致粒细胞减少，是发生医院感染的危险因素，与　了负面影响。肿瘤患者自觉所剩时间不长，住院期间　　其他报道　Ｌ　致。恶性肿瘤患者除感染的危险性与　常常要求回家；同时在发病早期，亲戚朋友频繁探视，粒细胞的多少呈负相关，感染的预后也与粒细胞数　增加了感染机会。另外，我科患者平均住院天数为　的变化有关Ｂｏ］，中性粒细胞数的恢复是肿瘤患者从感　１０２　ｄ，较其他科室病人平均住院天数２３　ｄ明显增加，　　染中康复的关键。本组资料显示呼吸道感染为最主要　肿瘤患者住院时间长，也会增加交叉感染的机会。的感染部位，与患者所患疾病特点及呼吸道解剖特点　世界卫生组织曾调查了ｌ４个国家４７家医院，医　有关，肺癌患者或其他恶性肿瘤肺内转移患者常因肺　内占位导致阻塞性肺炎，以及病人器官衰竭，长期卧　床，导致坠积性肺炎。且从本组资料上看，患者多为Ｇ　菌感染，真菌感染增加，临床症状不典型，单药治疗效　果差，需联合运用抗生素。发生真菌感染者先后使用　左氧氟沙星、头孢他定、亚胺培南、替硝唑、特丽仙等多　种抗生素治疗无效，改用氟康唑、两性霉素Ｂ及制霉菌　素治疗好转。提示对使用广谱抗生素无效者，要考虑　真菌感染的可能，即使培养阴性也可试验性用药，以争　取治疗时间。粒细胞缺乏期间发生感染者与非粒细胞　缺乏期间发生感染者两组在人均感染日上有非常显著　性差异，故近年来，化疗后骨髓抑制期应用Ｇ—ＣＳＦ可　明显刺激粒细胞的增生，缩短了中性粒细胞减少的　持续时间和程度，从而减少了感染的发生。静脉注射　丙种球蛋白预防和治疗感染的疗效也得到肯定。此　外，肠道的消毒，包括口服不吸收抗生素、低菌饮食、加　强口腔及肛周护理等对于预防内源性细菌感染非常重　要。本组资料结果显示，肠道的消毒和低菌饮食、加强　口腔及肛周护理等措施对于减少感染的发生或缩短感　染的时间确实有效。　３．２　医护人员诊疗操作无菌意识差各种诊疗　技术的使用，如：胃镜、食管镜、气管镜等各种内镜的使　用和各种注射技术都会再给病人带来一些感染机会　ｎ”。由于化疗药及长期静脉输液对血管的刺激，深静　脉置管是近几年来使用较多的技术，可以减少静脉炎　的发生，但是由于长期留置中心静脉导管成为感染途　径。本组病例中，血管相关感染１３例，其中３例为菌血　症，其原因考虑为：在导管的维护过程中，无菌操作不　严、带管时间长，病人机体抵抗力低，个人卫生习惯不　良都可能使感染发生。本组２例患者因缺乏医学常识，　置管接液体瓶端脱出，未报告医护人员，将管自行插　回，后导致菌血症者。另外，血压表、听诊器、监护仪、　血糖仪、输液泵等诊疗护理的器具消毒不严；医护人员　手的消毒不严，在为不同病人服务或同一病人做不同　操作前未洗手或手消毒；患者排泄物、引流物的管理欠　・５６・　院感染率波动在３％一２０％之间，即使发达国家有比较　完善的消毒灭菌设备和供应系统，医院感染率也仍有　１０％左右　。院内感染关系到医疗护理质量，影响着　疾病的转归，给病人带来痛苦，增加病人经济负担，影　响医院的经济收益，因此必须受到医务工作者重视。　由于肿瘤病人的特殊性，可能会增加院内感染机会，　我们应该根据相关感染因素，从患者疾病的特点、医　护人员在治疗、护理的各个环节上控制，加强患者化　疗中的骨髓监测，加强患者的健康教育，医护人员医　疗操作的规范化，加强无菌操作意识，加强住院病人　的管理，制定探视制度，针对工作中的不足，制定出相　应防范措施，把院内感染减低到最低限度，保证医疗　护理质量和维护病人的根本利益。　参考文献　［１］夏祥碧，刘力克，张倩，等．恶性肿瘤医院感染影响因素的病例　对照分析ｆＪ］．中华医院感染学杂志，２００３，１３（４）：３１５—３１７．　［２］周涌，刘瑞琦，钟菁芸．老年恶性肿瘤医院感染影响因素的探讨　［－『］．中国老年学杂志，２００３，２３（６）：３８５—３８６．　［３］Ｌａｓｓ—Ｆｌｏｒｌ　Ｃ，Ｒａｔｈ　Ｎｉｅｄｅｒｗｉｅｓｅｒ　Ｄ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａｌ　ｍａｌｉｇｎａｎｃｉｅｓ：ｍｏｌｅｃｕｌａｒ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｓｕｇｇｅｓｔｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｎ－ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｐｌａｎｔｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｈｏｓｐ　Ｉｎｆｅｃｔ，２０００，４６（１）：３　１．　［４］孙燕．内科肿瘤学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００１：５２２－８１５．　［５】陈正勤，董秀静，刘美芹，等．肿瘤患者医院感染相关因素调查［Ｊ】．　肿瘤防治杂志，２００２，９（６）：５７１—５７２．　［６】张明智，陈长英，范秋萍．１　１３４例肿瘤患者感染分析［Ｊ］．肿瘤防治　研究，２００１，２８（３）：２２５－２２９．　［７］高瑞英，盖红波月中瘤放、化疗患者医院感染因素及对策［Ｊ］冲华医　院感染学杂志，２００６，１６（９）：１　０４１．　［８］Ｔｒｏｆｅ　Ｊ，Ｂｅｅｂｅ　ＴＭ，ＢｕｅＵ　ＪＦ．Ｐｏｓｔｔｒａｎｓｐｌａｎｔ　ｍａｌｉｎｇａｎｃｙ［］Ｊ．Ｐｒｏｇ　Ｔｒａｎｓｐｌ，２００４，ｌ４（３）：１　９３．　［９］张晓燕，解立新，李文惠　中瘤死亡患者医院感染与抗菌药物使用　分析［Ｊ］冲华医院感染学杂志，２００１，１ｌ（１）：５６—５７．　［１Ｏ］Ｄｅｍｎｉｋｏｖａ　ＮＰ，Ｂｒｉａｋｏｔｎｉｎａ　ＥＶ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆｒｅｓｐｉｅｒ—ｔｏ—　ｒｙ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃ　ｍａｌｉｎｇａｎｃｙ　ａｎｄ　ｎｅｕ－—ｔｒｏｐｅ・　ｎｉａ［Ｊ］．Ｋｌｉｎ　Ｍｅｄ，２００４，８２（１）：４２．　［Ｉ　１】黄静，张琪，王若飞．６Ｉ例肝硬化重症肝炎患者院内感染分析　［Ｊ］．海南医学，２００３，１４（２）：４６—４７．　［１２］唐维新．医院感染管理手册【Ｍ】．南京：江苏科学技术出版社，　２００２：６１３．　（收稿日期：２０１０．０６—０５）