肺心病

一、含义及发病机理

1931年White首先应用肺心病这一术语，但哪些病理损害包括其中有分歧，广义的概念\"肺疾病或肺循环衰竭紊乱引起的右心室肥厚和右心衰竭\"，则二尖瓣病变、左心病变以及左至右分流先心病皆属此范围。有人把肺心病分基本病变为肺动脉高压的原发性肺心病和基于左心病变的继发肺心病。Brill认为肺心病是一类病的诊断术语，不管病因如何，凡肺循环紊乱引起的各类右心劳损和肥厚均可称之。1962年WHO专家委员会制定肺心病定义为\"肺功能和(或)肺结构改变引起的右心肥厚并除外继发于左心，及先心病者。\"1977年有人指出肺功能、肺结构或肺血管改变引起的右心，结构或功能改变的含义，既不仅是右心衰也不仅是右心肥厚，单纯右心扩张引起右心增大就足以证实肺动脉高压存在即诊断肺心病。有人指出WHO的定义存在一定问题，即肺心病诊断，形态学诊断术语不够明确，实际上只有肺动脉高压存在而没有右心肥厚是不可能的。因此，只要证明持续肺动脉高压存在，就是肺心病的证据。虽然理论上仅有肺动脉高压可无右心肥厚，此阶段如同高血压而无高心病一样，但从临床上看，把持续肺动脉高压作为肺心病证据之一，看来是值得重视的。我国1977年第二届肺心病会议制定标准为\"慢性肺原性心脏病是慢性支气管炎、肺气肿、其他肺脏、胸膜疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全\"，这一定义基本符合WHO的含义，但仍不够完善，未能把胸肺血管正常而呼吸运动异常引起者包括进去，也未明确排除左心病或先心病引起的肺血管病。因此，肺心病确切含义有待于我们进一步认识。

WHO专委会把肺心病病因分三类，即原发影响气道和肺泡疾病，原发影响胸廓运动疾病，及原发影响肺血管的疾病，共38种。实际上远不止这些，据我国病理资料统计，慢阻肺病占我国肺心病的87.8％。因此，慢阻肺性肺心病是我国肺心病防治重点。慢阻肺性肺心病的主要发病机理是肺泡缺氧和高碳酸血症引起的肺血管收缩，肺血管减少和血液粘滞性升高致血管阻力增强，也是其中机理。由于缺氧和CO2潴留可随病情好转而改善，肺动脉高压随之下降。所以，肺动脉高压有波动性和可逆性。按一般看法，肺动脉高压是肺心病发病基本病理环节，但缺氧对心肌直接作用不可忽视，缺氧通过肺血管收缩增加右心负荷，也可增加右心肌的血管紧张素Ⅱ含量，促进心肌肥厚。因此，右心肥厚与肺动脉高压并不完全平行。有人试验将缺氧性肺动脉高压升高依据心功能代偿状态可分为生理适应升高和病理肺动脉高压两阶段，前者为缺氧期，后者见于缺氧持续一段时间以后，肺血管阻力增加明显致肺动脉压异常升高，左心因后负荷过重而收缩能力下降，心排血量下降。因此，肺心病的发生、发展过程也应有两阶段，前者不称为肺心病，后者为明确的肺心病，问题在于两者在临床上难以区别，临床常见到的常为疾病发展到最后阶段。

二、肺心病诊断

1977年我国制定肺心病各项诊断标准已被普遍应用，从理论上讲有肺动脉高压不一定有肺心病，但静息状态下肺动脉压持续升高尤其>3.33KPa，通常提示有右心扩张或肥厚。因后右负荷对心肌影响是24小时平均作用，既包括静息睡眠，也包括情绪波动和运动过程，肺动脉压变化对右心影响这无疑比单纯静息状态测得的压力所反映的影响要大得多，右心实际变化也更明显。这种右心早期改变，由于迄今检查技术有限，往往不易查出来。肺心病肺动脉高压是波动的和可逆的，某些缓解期肺心病患者虽有右心肥大客观证据，但其肺

动脉压却在正常范围。对于这类病者应诊断为肺心病。肺心病与呼衰是两个截然不同的疾病。前者为心脏病，后者为肺功能紊乱的结果，但两者常并存。如慢阻肺性肺心病合并呼衰，后者常为前者的重要发病基础，因此血气异常是该型肺心病的诊断必要依据。反之，正常血气一般可除外慢阻肺性肺心病存在。如确有右心肥大，寻找其他原因如肺动脉栓塞、血管炎或其他心脏病。同样，慢阻肺是否发展为肺心病，重要依据肺功能损伤是否已足以产生低氧血症和高碳酸血症。

三、急性期治疗

１．积极控制感染，肺心病由慢性支气管炎引起，常因气象变冷刺激而诱发。因此，如何控制感染对逆转病情具有决定意义。肺心病急性期感染，病原菌的确定直接影响抗生素选用，住院痰菌检查阳性率虽然不高但仍有意义。大量临床资料提示肺心病急性感染常为流感杆菌和肺炎球菌，严重呼衰者常为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌。因此，如何选用对上述病原菌有效抗生素是肺心病消炎治疗的关键措施。基于考虑抗生素的正副作用和病人肝肾功能，我们常选用青霉素800万u静滴加氧哌嗪青霉素静注，病情严重者常选用先锋霉素Ⅴ或头孢三嗪、环丙沙星等。气管内局部用药近年来受到重视，但毕竟难以普及。对于抗生素效果不佳原因首先考虑呼吸道不通畅，其次为病房交叉感染，少数为霉菌感染，病原菌耐药等也是重要原因。近年来病室净化得到重视。

２．通畅呼吸道

①积极排痰，科学吸痰，痰液稀化很重要。②对于平喘药当然以静脉途径为好。③呼吸兴奋剂的选用以临床效果判定，以不增加耗氧为依据。④氧气疗法以有效合理为最好，坚持低流量持续加温湿化给氧。⑤机械通气：对呼衰病危者建立人工气道，连接呼吸机给氧治疗，但应注意付作用。

３．心血管药物选用

对有心衰者以纠正呼衰为主，适当利尿。对顽固心衰或并左心衰者可适当选用强心剂，非洋地黄类强心剂近年受到重视。扩血管药物对肺心病肺动脉高压的缓解，改善心功能有积极意义，它们主要用于重症或顽固性心衰或伴有左心衰竭者，通过减轻脏的前后负荷改善心功能。这类药物应用的原则是：①了解心衰的类型和特点，熟悉血管扩张剂的药代动力学和药物付作用；②应在足够有效的血容量前提下使用；③从小剂量开始，掌握有效足够的指标，使收缩压和舒张压下降不超过20％，心率减慢或不变，心衰表现改善。常用的有下列几种：

硝酸盐类：主要通过扩张小静脉或容量血管，降低回心血量和心室舒张末压，减轻心脏前负荷。常用消心痛5～10mg／次，每日3～4次，或硝酸甘油5～10mg／日，加入液体中静滴，滴速自10ug／分开始。亦可选用硝普钠，其可直接扩张小动脉、小静脉，减轻心脏前，后负荷，增加心输出量。其生效快，作用时间短，可使血压下降，对心率无明显影响。临床表明可明显降低肺动脉高压，减轻心脏后负荷。用量一般自小剂量25ug／分开始，逐渐增量，滴速为25～400ug／分，根据血压进行调整。亦可加多巴胺40～80mg联合静滴，以防血压下降。该药使用时须新鲜配制、避光，并严密监视血压、心率。

酚妥拉明：α-肾上腺素能受体阻滞剂，扩张肺小动脉，降低肺楔嵌压和右室舒张末压，

使肺血流阻力降低，心输出量增加；同时还可以缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，从而改善通气功能。另外，尚有微弱的扩张周围静脉血管作用，可减轻心脏前负荷，降低心肌耗氧量，故特别适合于肺心病心功能不全的治疗。其用法常为自小剂量0.1mg／分开始，逐渐增至2.0mg／分，静脉点滴。注意酚妥拉明有降血压和反射性加快心率作用，一般心衰症状改善，血压较原来水平下降20％时就应减量或停药。

钙离子拮抗剂：常用者为硝苯吡啶，其不仅能解除肺小动脉痉挛，并能减少支气管粘膜腺体分泌，减少痰液，改善通气功能，并能增加心肌供血。国内外大量研究表明肺心病患者舌下含服10～20mg硝苯吡啶，可明显降低肺动脉压力，改善心衰症状，而对体循环无明显影响。亦可口服常规剂量5～10mg／次，每日3次。其他钙通道阻滞剂对肺心病患者则无明显血流动力学效应。

血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)，巯甲丙脯酸为此类药物中的代表。多数研究资料表明ACEI有助于缓解肺心病血流动力学的异常，尤其适用于合并血压增高者。另外巯甲丙脯酸与利尿剂（多是排钾利尿剂）合用，可增强利尿效果，且因其保留钾作用而减少了补钾量或不再额外补钾。巯甲丙脯酸可口服12.5mg～25mg／次，每日3次。应用时需注意血压(低血压者慎用)，血白细胞和尿液的改变。

此外，近几年对慢阻肺肺动脉高压合并右或左心功能不全的发病机制和治疗进行了新的研究探索，如研究发现前列腺素类(PGE1)、钾离子通道阻滞剂（甲苯磺丁脲）、一氧化氮(NO)和某些中药(如川芎嗪、当归、柴胡等)对肺动脉高压都具有改善作用。茶碱对慢阻肺肺动脉高压并心力衰竭有特别的治疗价值，已为大家所熟悉。

血管扩张剂在临床应用中还可以采取不同的联合方式，如不同作用机制或不同作用部位的扩血管药合用，如硝普钠加多巴胺，硝普钠加肼苯哒嗪，哌唑嗪加异搏定，硝苯吡啶加消心痛等；扩血管药与强心剂合用，如硝普钠加洋地黄，硝普钠加多巴酚丁胺、哌唑嗪加洋地黄等；扩血管药和其它改善肺循环的药物合用，如酚妥拉明加山莨菪碱(654-2)、多巴胺加654-2，酚妥拉明加低分子右旋酐酐或肝素等。这些组合对肺心病心衰的治疗均取得了一定疗效。

４．抗凝药物应用

肺心病因长期缺氧，反复感染致使红细胞继发性增多和体内免疫球蛋白含量增加，血液具有\"浓、粘、聚\"特点，易发生微循环障碍，而加重组织缺氧。急性期多数患者需给予抗凝治疗，对肺心病患者减少严重并发症、降低病死率具有重要意义。常用药物有肝素、腹蛇抗栓酶、复方丹参等，另等容稀释疗法亦可选用。

四、缓解期治疗

１．中医治疗以中医中药扶正固本为主，配合其他治疗措施，调节机体的内环境，发挥机体的自卫机能，增强机体的自稳状态。例如辽宁省中医院使用扶正固本丸（党参、山药、茯苓、麦冬、五味子、桑白皮、丹参），固本汤（党参、红花、山药、熟地、茯苓、麦冬、赤芍、附子）及固肺丸（百合、知母、桔梗、杏仁、桑白、甘草）。解放军202医院采用固本片（党参、白术、补骨胎、五味子、霜打茄秧）。安徽医学院用四君子汤和四物汤加减。兰州医学院附属二院使用贞芪扶正冲剂（女贞子、黄芪）。四川医学院用益气

活血方（黄芪、白术、防风、茯苓、半厦、桃仁、川芎、丹参）。福建应用银密片（银耳芽孢、天麻密环菌）等治疗缓解期肺心病，有效率均在85％以上。

当归、前胡、川芎嗪均可缓解低氧所致的肺动脉压升高，赤芍降低肺动脉平均压和肺血管阻力，增加心输出量，改善左心功能和血液流变性，扩张肺血管，降低PaCO2和提高PaO2，是防治肺心病有效的中药。

丹参注射液具有较强的抑制弹性酶活性的能力，雾化吸入丹参液对提高肺心病患者的临床疗效，缩短病程有一定意义。

２．提高机体免疫力菌苗、疫苗的作用原理是将有关的细菌抗原注入人体后，促使机体产生自动免疫反应，提高机体免疫能力，并可能有脱敏作用，增强机体的抗病能力。 临床常用支气管炎疫苗、溶菌素、转移因子、胎盘脂多糖、核酪注射液及百令胶囊等。百令胶囊可通过机体的调节作用，激活巨噬细胞的吞噬功能，提高机体对氧的利用率和对缺氧的耐受性等多种途径，使各种细胞及细胞因子相互协调关系，使病人低下的淋巴细胞增殖指数增加，从而增强肺心病患者的免疫功能。

３．能量与营养素的补充治疗近年来COPD与营养状态的关系已引起人们广泛关注，蛋白质－能量型营养不良已成为COPD患者最常见的临床类型。上海医科大学中山医院对427例稳定期COPD患者进行了营养状况与肺功能异常间的关系研究，结果显示COPD患者易发生营养不良，且营养损害的程度与肺功能异常有关。广州呼吸疾病研究所在21例缓解期肺心病患者，观察内脏蛋白代谢及该院设计制成的全营养素制剂\"优特力生\"营养疗法的效果。这21例患者治疗前体重低于理想体重的24％－28％，血清前白蛋白为16.2±2.3m9／m1，用优特力生130g／d治疗10天后，增至22.7±1.8mg／ml。研究结果表明肺心病缓解期患者已有内脏蛋白缺乏，存在\"混合性营养不良\"，短期优特力生可改善血清前白蛋白水平。

(1)COPD缓解期患者的营养补充方法营养补充的方法包括静脉营养即全胃肠外营养和胃肠营养，后者又分为经胃管补充营养和经口补充。这几种方法各有优缺点，并可产生一些并发症。认为营养补充应尽量经胃肠道给予，尤以饮食调节为佳。只有当患者不能完成补充时，才考虑其他方法以保证能量的供应。

(2)饮食调节所需总热卡和热卡分配根据Hatrris-Beneclict公式可计算健康人基础状态下所需的能量。此公式如下：

男性：MJ/d=[66.473×13.756×体重(Kg)+5.0033×身高(cm)-6.7550×年龄(year)]×4.184女性：MJ/d=[65.509×9.5634×体重(Kg)+1.8498×身高(cm)-4.6756×年龄(year)]×4.184

COPD患者由于呼吸功增高，基础氧耗量均为正常人的120％～140％。另外，在轻度体力活动状态下，能量消耗比基础消耗约增加30％，此外为了纠正低体重又应进一步增加热量摄入，约为基础消耗的10％。故COPD缓解期营养不良的患者饮食调整时能量摄入约为基础能量消耗的150％～170％。Rochester建议稳定期COPD患者蛋白质、脂肪及碳水化合物的供能比例分别为15％、35％、50％为宜。饮食调整期间，应通过计算氮平衡评价

蛋白质贮存情况。

(3)饮食调整的疗程，各文献报告的营养补充时间不尽相同，饮食调整时间最长达12个月，短的可为3周左右。

(4)饮食调整的疗效Efthimion等随机选择了14例营养不良的COPD患者进行前瞻性对照研究，其中7例进行为期3个月的饮食补充营养，每日摄入热卡男、女分别增至平均2500千卡和2300千卡。蛋白质分别达到平均90g和80g。另外7例病人进普通饮食，并选择7例营养良好的COPD患者作为对照组，进日常饮食。3个月后，营养补充组平均体重由补充前的44.6±3.6kg增至48.8±4.4kg(P<0.05)，最大口腔吸气压(MIP)由-45.7cm H2O增至-53.1cm H2O，最大口腔呼气压(MEP)由78.7cm H2O增至84.0cm H2O(P<0.05)。表示呼吸肌力也明显改善。因此，对营养不良的COPD缓解期患者进行营养补充、饮食调整，可明显改善患者的健康状况，增加呼吸肌力量，减轻疲劳感和呼吸困难。提高患者的生活质量和生存期。

４．增进呼吸器官运动的功能

(1)腹式呼吸腹式呼吸锻炼的关键，在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。呼气时腹肌收缩帮助膈肌松驰，随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量；吸气时，膈肌收缩下降腹肌松弛，保证最大吸气量，呼吸运动时，尽可能减少呼吸肌疲劳。

锻炼步骤：锻炼前向病人说明腹式呼吸锻炼的意义、目的和要求，以取得病人合作。根据病情，锻炼时可取坐位、半卧位或卧位，如取卧位或半卧位，两膝下可垫小枕使半屈，使腹肌松弛。将左、右手分别按放在上腹部和前胸部，以便观测胸腹呼吸运动情况。全身肌肉放松，静息呼吸。经鼻吸气，从口呼气，吸呼气要缓、细、匀。吸气时，可见上腹部鼓起，呼气时内收，而胸廓保持最少活动幅度或不动。锻炼初始，医护人员在场，作示范指导，每日两次，每次10～15分钟。熟练后增加次数和时间。

(2)缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分。其作用在于防止呼气时小气道陷闭狭窄，以利肺泡气排出。缩唇呼气是通过增加呼气出口阻力，减少呼吸气内压力递减梯度，小气道能保持较大管腔压力，使通气通畅，防止肺泡萎缩。

锻炼步骤：用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇收拢，呈吹口哨样。呼吸须按节律进行，吸与呼时间之比为1：2或1：3，尽力将气呼出，以改善通气。

(3)呼吸肌力量锻炼目的在于增加最大呼气及吸气肌力量，其效果可以最大吸气口腔压表示。锻炼使用的装置多属吸气或呼气二相通气阻力器。使用时加鼻夹，用口呼吸，吸气阻力器附装单向活瓣，无阻呼气。锻炼时间一般限制在5～20分钟每天2～3次，可在静息通气或增加通气条件下进行。锻炼时要注意防止过度通气导致呼吸性碱中毒。国外应用吸气阻力器进行呼吸肌锻炼，对COPD可增强吸气肌力和运动耐力。

(4)体外膈肌起搏(EDP)目前EDP治疗COPD有很多报道，杭州市人民医院陈晓萍对20例缓解期肺心病应用EDP前后的PaO2、PaCO2、肺通气功能及临床症状进行自身对照观察。结果显示，PaO2由治疗前11.58±1.88KPa升至13.32±2.04KPa(P<0.05)、PaCO2由治疗前降至4.24±1.49KPa（P<0.05）、PaCO2由治疗前8.44±3.33Kpa，肺通气功能中潮

气量(ＶT)、肺活量(Ｖc)、最大通气量(MVV)、最大中期呼气流速(MMEF)分别为0.46升降至0.25升、0.6升增至1.8升、24.5升增至28升、0.51升／秒增至0.75升／秒(P<0.01)，患者活动后胸闷气促减轻。提示EDP应用缓解期肺心病可达到促进CO2排出，纠正缺氧的效果，是肺心病康复治疗的有效措施。

(5)全身体力运动锻炼根据病人病情选择病人力所能及的体力活动，如行走、慢跑、登梯、踏车、家务劳动等。目前可用的12分钟行走测验是较为简单可行的行走锻炼形式，它是一项评价全身运动量的指标，随全身活动量的增高，12分钟平地行走距离随之增加。锻炼时，可要求患者尽最快速度，在平地走12分钟，根据病人主观感觉、呼吸困难和心悸程度，结合客观呼吸频率、心率、肺通气量等资料，决定一个锻炼强度，每天锻炼3－4次。强度定量和疗效评定很容易从12分钟行走距离及锻炼前后呼吸、心率变化中取得。全身锻炼前应先有一些适应如曲臂、伸腿、弯腰等动作，锻炼后也要有原地踏步等整理动作。总之，锻炼既不是患者的体力负担，又要成为生活的一个内容。

肺心病患者缓解期治疗疗效：Baines等（英国）推行家庭康复治疗计划12个月，住院率减少达23％，Anderson报道长期氧疗的肺心病患者，5年病死率为35％，而一般氧疗的肺心病患者则高达65％。