妇科2014护理文书质控工作总结

妇科2014护理文书质控工作总结

在医院护理部及科护士长的领导及指导下，在科室各位护理姐妹的共同努力下，2014年我科护理文书工作顺利开展，一二级合格率99%以上，全年无三四病历发生，现将存在问题总结如下：

一、三测单：1.有漏项现象，如年龄、血压、体重、身高、大小便等；

2.入院患者血压高或低无复测记录；

3．24小时出入水量或24h尿量记录于三测单上填错栏；有漏记现象；

4．漏测体温脉搏呼吸现象，特别是11：00

5．术后天数书写超过7天；

6．入院、出院、转入时间、手术填写时间栏错误

二、医嘱单：1.漏开嘱、停嘱及执行护士、执行时间签名；

2.st医嘱执行时间大于15分钟；

3.医嘱执行时间在开医嘱之前；

4.撤销医嘱有执行护士及执行时间签名；

5.两组输液间隔时间错误；

6.皮试无结果记录；

7．输血无双签名；

三、护理记录单：1.漏生命体征现象；

2.漏接管道、皮肤等；

3.交接班漏双签名；

4.书写缺乏整体性、连续性；

5.护理记录频次未按要求书写；

6.病情观察与医生描述不符，如阴道流血情况、盆腔引流液情况；

7.书写格式不正确、未使用医学术语，语句不通顺，存在别字、歧义；

四、手术护理记录单：漏病区护士签名

五、入院告知书：漏告知护士及告知时间签名

原因分析：1.护理人员对湖南省护理文书工作规范知识掌握不牢固；

2.缺乏法律意识，对护理文书重要性认识不够；

3.缺乏工作责任心；

4.病人数量多，工作量大，工作流程安排不合理，导致护

士只重视治疗及临床护理，忽视了护理文书的书写；

整改措施：1.加强湖南省护理文书工作规范知识培训，争取人人

过关；

2.增强法律意识，强调护理文书的重要性；

3.加强护理文书环节质量控制，做到每班负责制；

4.合理安排工作时间与流程，及时完成护理记录的书写。

以上总结了2014年我科经常存在的一些护理问题，希望在新的一年里，大家共同监督与努力，紧密配合，争取将护理文书工作做得更好。

欧芬

2014年12月31日