患者姓名 年龄 性别 科室 住院号
评估结果 评分项目 分值 评估内容 1次 日期： 评估人： 评估人： 评估人： 2次 日期： 3次 日期： A、近3个月饮食量减2 少 正常 减少 严重减 1 0 少 没下降 下降1～3 2 1B、近3个月体重下降 0 3kg 不知道 下降＞ 3kg 能外出 能下床但不 C、活动能力 D、近3个月有应激／2 1 0 能外出 卧床或轮椅 2 0 无 有 无 轻度痴呆 严重 急性病 E、精神心理疾病 2 1 0 痴呆／抑郁 BMI≥23 BMI≤F1、身体体质指数 3 2 121-23 BMI≤19-21 （ BMI） 0 ＜19 如果不能取得 BMI3 用 F2代替小腿围㎝ 得分 0 ≥31CM ≤31CM 评估时间选择：①入院时当班；②手术前；③手术后；④病情发生变化时。 营养评估表：总分14分，若12-14分营养状况良好；0-7分 营养不良；若8-11分存在营养不良风险；
严重营养不良3分 中度营养不良+轻度疾病3分 2+1 严重疾病 3分 轻度营养不良+中度疾病3分 1+2 轻度营养不良+轻度疾病+70岁3分1+1+1 应激／急性病---心理创伤／急性疾病 营养师签名 日期
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