高血压脑出血外科治疗的临床探讨

高血压脑出血外科治疗的临床探讨

:目的:探讨高血压脑出血(幕上)外科治疗方法及疗效。方法:43例采用开颅血肿清除術,48例微创钻孔血肿碎吸术,对手术治疗高血压脑出血病人的临床资料进行回顾性分析。结果:治疗结果按GOS评分评价。其中恢复良好33例,中残23例,重残12例,植物生存3例,死亡20例。结论:血肿量在30ml以上患者,选择合适的手术方式和手术时机是治疗高血压脑出血,提高患者术后生存质量,降低致残率和死亡率的关键。

标签：:高血压脑出血;骨瓣开颅;微创钻孔;血肿清除

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是一种常见的脑血管疾病,由于其病理基础复杂,原发病因不十分清楚,致残率及死亡率达60%以上。现将我科2000年6月～2005年10月经外科治疗的幕上高血压脑出血182例进行总结分析。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例91例,男56例,女35例;年龄42～79岁,平均65.2岁,病程1 h～3天。入院时所有患者收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg。

1.2临床表现本组在劳累、情绪激动、大便时发病79例,12例在睡眠、安静状态下发病。意识障碍90例,双侧瞳孔散大者6例,单侧瞳孔散大者15例;不同程度偏瘫80例,失语23例,单侧巴氏征(+)36例,双侧巴氏征(+)50例,合并高热者13例,合并消化道出血者32例,合并肺部感染者12例,再出血者9例。

1.3血肿部位及出血量所有患者均经CT扫描确诊,都有不同程度的中线移位和脑室受压,基底节区出血63例(外囊区26例,内囊区37例),丘脑区12例,基底节-丘脑区9例,大脑皮层7例,其中破入脑室者8例。按多田公式计算出血量,最少血肿量32ml,最大血肿量约133ml,超过100ml出血者7例。

1.4病情分级根据王忠诚主编的《神经外科学》意识状态分级[1]:Ⅰ级3例,Ⅱ级17例,Ⅲ级42例,Ⅳ级28例,Ⅴ级1例。

1.5治疗方法91例患者均经外科手术治疗。发病6h内手术者23例,7～48h手术者57例,超过48h手术者11例。43例采用骨瓣开颅血肿清除术,48例患者行微创血肿清除术。血肿破入脑室者均于拔管后行间断腰穿放血性脑脊液。昏迷较深或呼吸不通畅者均行气管切开术。

1.5.1微创手术治疗48例采用Y-L1型颅内血肿粉碎穿刺针,严格按照颅内微创血肿清除技术规范化治疗指南操作,破入脑室者同时行单/双侧侧脑室额角外引流术。术后给予尿激酶2～4万u溶入3～5ml生理盐水注入血肿腔内,夹管3～4h后开放引流。1～2次/d,共3～4次,一般2～4天拔穿刺针。从确诊到手术时间平

均16h。

1.5.2开颅手术治疗43例行骨瓣开颅血肿清除术,常规取颞瓣窗开颅,有脑疝者或术中脑组织膨胀明显、颅内压高者,行去大骨瓣减压术,减压窗尽可能靠近颅底,使减压充分。血肿破入脑室者也行对侧侧脑室外引流术。

2结果

本组91例患者中死亡20例,死亡率为21.97%。微创血肿清除术者死亡9例,开颅血肿清除术者死亡11例;血肿量30～60ml者死亡5例,血肿量在60ml以上者死亡15例;意识状态Ⅰ～Ⅱ级者死亡1例,Ⅲ级者死亡8例,Ⅳ级死亡10例,Ⅴ级死亡1例;14例死于再出血或脑疝,3例死于肺部并发症,1例死于消化道出血,其他2例。平均随访6个月,生活自理者34例,生活部分自理者23例,生活不能自者12例,植物生存者3例。

3讨论

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorr

-hage,HICH)系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病,具有高血压特性,又称高血压性脑出血。是好发于中老年人常见的脑血管疾病,通常病情危重,死亡率高达40%～50%,存活者多有严重伤残[2]。其血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织,同时造成血肿周围组织缺血,且血肿在凝结和液化分解过程中产生很多有毒物质,如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等,引起继发性损伤。根据目前国内外的文献报道HCH的外科治疗优于内科治疗。采用手术治疗的方法有开颅血肿清除术、微创血肿穿刺抽吸术和钻孔血肿引流术等,每种方法各有优缺点。手术目的就是清除占位效应,尽早尽快保护脑功能,提高脑出血的治愈率,减少死亡率和致残率。

笔者认为对于高血压性脑出血患者,一旦有手术指征及手术的可行性后,应根据血肿量的多少以及部位的不同引起继发性损害不同,应采取不同的手术方式。对于血肿量在30～60ml的患者,尤其是靠近内侧部位较深的血肿适合行微创穿刺抽吸术,可避免因开颅手术经过正常脑组织路径较深而带来的损伤;对于血肿量在60ml以上者则适合采用开颅手术,特别是血肿位于皮质下或接近皮质或有脑疝形成者。另外,对于病情危重、年龄过大或有严重并发症不能耐受较大手术者,采用微创穿刺血肿清除术也是一种积极有效的治疗方法。总之,各种手术方法都有其优缺点,对于手术方法的选择应综合考虑患者的病情、全身状况、手术时机、设备条件等多方面的因素而决定。对于任何部位的出血,无论采取何种手术方式,其出血量越大,则预后越差。

参考文献

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2004:869-870.

[2] 周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗―前瞻随机多中心研究[J].

中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.