申请日期 事件发生地点 事件发生日期 事件发生时段 申请人 联系电话 辅导员 辅导员电话 院系年级专业 审批人 申请理由描述（注：请写清楚时间地点，具体到教室第几组第几排第几号， 时间段，申请内容注明性别，衣着颜色，丢失物件放置的确切位置，事件经过等信息） 查看情况（监控室值班员填写） 处理结果: 申请人签名（签章）:
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