麻醉术前访视记录

麻醉术前访视记录

姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 供史者

麻醉相关病史

1、手术史：无，有（名称： ，麻醉、局麻、全麻、椎管内 次，不确定；

接受血制品：无，有，不确定）。

2. 吸烟：无，有（ 年约 支/天、戒烟约 天）。

3. 饮酒：无，偶尔，经常。

4. 哮喘：无，有（过敏、炎性、不清楚）；1年内（频繁、偶有、从未）发作，处理办法（ ）。

5. 近来感冒：无，有（约 天前已愈）。

6. 近来咳嗽：无，有（无痰、白痰、黄脓痰、量少、量多、咯血）。

7. 睡觉时打呼噜：无，有（轻、中、重）

8. 体力活动：正常，受限，卧床（ 天）。

9. 胸闷、胸痛：无，有（活动后、夜间、不确定；放射；至左肩、左小脂、不伴放射痛、

其他部位；缓解：停止活动后自缓、自动缓解、药物缓解）。

10. 高血压：无，不清楚，有（最高 / mmHg，最低 / mmHg；血压在

/ mmHg时有头晕，平时血压 / mmHg，不清楚）。

11. 四肢活动：正常，有，偏瘫（左、右、上、下肢）。

12. 精神病史：无，有；晕厥史；无，有。

13. 青光眼：无，有。

14. 糖尿病：不清楚，无，有（服药、注射胰岛素）。

15. 饮食：正常，多饮多食，少量进食，不能进食（ 天）。

16. 胃、十二脂肠溃疡史：无，有，不清楚。

17. 受伤：无，有（部位 ）。

18. 出血倾向：无，有；牙、鼻易于出血，体表易于青紫斑，伤口不易止血。

19. 药物过敏：无，有（名称 ）食物过敏：无，有（名称 ）。

20. 近期服药：无，有（安眠药、降压药、糖尿病药、糖皮质激素、抗凝药、其他 ）。

21. 平时腰痛：无，有；适年妇女月经；经期、非经期；怀孕；无，有，可能。

22. 婴幼儿出生：足月，早产；活动：正常，不正常；哭闹时口唇发紫：无，有。

23. 亲属（有血缘关系者）相关疾病：无，有（ ）。

麻醉相关检查

1. 意识：清醒，嗜睡，昏睡，昏迷。

2. 瞳孔：大小（正常、异常）；形状（正常、异常）；眼球活动（正常，异常）。

3. 开口度：正常、轻度受限、严重受限。

4. Mallampati 分级： I，II，III，IV。

5. 颈部活动：正常，轻重受限，严重受限；气管居中：是，否。

6. 牙：正常，假牙（无，有：可取下、不可取下）；活动的牙（无，有）；易受伤的牙（无，有）。

麻醉医师： 年 月 日 时 分

备注：

1. 记录用√ 填充式，√打在相关文字前；

2. 访视者要签字。