质控科培训内容

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质控科培训

各位医生，大家好，现在我们共同学习一下临床病历的书写。

病历是指医务人员在活动过程中形成的文字、符号、图表、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

根据病案与病历的字面含义可释“病案”有案卷之意，到病案科整理装订成卷并归档后称之为病案，“病案”有过程之意，在归档之前均可称之为病历。

病历书写是临床医师在行医过程中必须履行的义务，按规定写好病历是临床医师的责任。

病历书写是临床医师通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗。护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、标点及术语正确、语言通顺、重点突出、主次分明。

严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

病历中严禁修改的内容包括病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

病历中不允许任何代写病历和代级医师签字现象，各项记录结束时，签署本人的全名，字迹清晰易辨。

病历书写应当严格按规定时间完成，不得延期书写和滞留病历，或拖延送返病历时间。患者出院24小时内将病历（包括死亡患者的病历，科室进行死亡讨论时到病案科借回）送交到结算室和病案科，外地的住院患者出院时，应立即将病历送交到结算室或病案科。

按照有关规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、用药、特殊治疗、手术、试验性临床治疗等），应当由患者本人或其他委托代理人员签署同意协议书。

环节病历需要在院内流动使用时，应由住院科室指定人员负责传送，不得将病历交由患方传送。

按规定使用在院或出院后的病历时，必须到病案科办理相关手续，由病案科负责复印（打印）并加盖公章后方可使用。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

患者再次住院需要借鉴前次住院病历时，必须由经治医生或经治医师委派的人员携带患者本次住院病历的首页，到病案科登记后方可将前次住院病历借出，一周内归还，否则不予办理。

当患方向医院提出更正病历中患者姓名、年龄、或住址等基本情况时，不需要在病历上进行更正。应通知患方首先向经治医生提交患者的身份证原件和更正申请，由经治医生负责核对患者与身份证原件是否符合，确认无误后为其开据更正证明，然后再将患者身份证的复印件，委托代理人身份证和复印件及更正申请提交给病案科，将其粘贴在病历的封底处，并将经治医生开据的更正证明进行核对，符合规定的加盖病案科公章。更正姓名的范围，只包括同音异字的情况，姓名完全不同的不予更正。

实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计算住院天数为3天。

出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。

主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

药物过敏：需填写具体的药物名称。

凡急诊入院并立即实施手术的患者不需要记录术前小结，住院超过24小时病情发展变化，需要立即采取手术治疗的患者，应当按规定记录术前小结。做术前讨论记录的仍然需要有术前小结。

无论计算机打印或者手工填写的报告单，必须具有资质人员的收签名。

谢谢大家