鲁TK—012 0 0 0 工程名称 分项工程名称 环境温度 图号和管线号 数量 工作介质 隐蔽方法： 简图及说明： 保温材料贴在管道（均匀涂刷专用胶水）上，接缝处用自粘不干胶带粘接，与托架、木托等接缝严密。 材质 防腐 施工单位 监理（建设）单位 验收日期 管径 接头形式 绝热 试验结论 经三方检查，符合设计要求，水压试验符合施工规范规定，质量合格，同意隐蔽，可以进行下道工序施工。 施工单位 监理（建设）单位 专业工长： 专业质量检查员： 项目专业技术（质量）负责人： 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 注：1、简图及说明应把坐标、标高、坡向、坡度及其他管线的相互关系等说明 2、此表适应于给水、排水、采暖、通风、空调、消防等管道的隐蔽工程验收
山东省建设工程质量监督总站监制
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