妇科腹腔镜操作规范

妇科腹腔镜

一、腹腔镜检查 （一）适应症

1.各样不明原由盆腔痛苦的鉴识诊疗

2.开腹指征不切实的盆腔包块性质的鉴识诊疗。 3.原由不明的少许腹腔内出血的检查。 4.原由不明的少许腹水的检查。

5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴识和诊疗。

7.内生殖器畸形的诊疗，如子宫畸形、两性畸形、

（ Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。

8.子宫内膜异位症的诊疗、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.内分泌疾病的诊疗，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。

10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。

R-K-H综合征

11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监督，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。

12.找寻或拿出迷路在腹腔内的宫内节育器或其余异物。 13.复孕手术前的评估。 （二）禁忌症

1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各样种类的肠阻塞及洋溢性腹膜炎。

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3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠 4 个月或中、后期妊娠者。 5.凝血功能阻碍、血液病等。

6.既往有腹部手术史，有宽泛的腹壁疤痕或腹腔内宽泛粘连者。 7.过分肥胖或过分消瘦者。 8.限制性腹膜炎。

9.年纪大于 60 岁妇女。 二、腹腔镜手术

Ⅰ 类：

1.囊肿的细针穿刺：

如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。

2.活组织检查：

如卵巢的或组织检查。 3.局部注药：

如异位妊娠或滋润细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（ MTX）或 5 氟尿嘧啶（ 5-Fu）等药物。

4.轻度盆腔粘连分别，如膜状粘连或少许的索状粘连。

5.美国生育协会（ AFS）评分为 Ⅰ—Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治

疗。

6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 7.黄体破碎的局部止血及腹腔清理。

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Ⅱ 类：

1.输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。

2.卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。

3.输卵管或卵巢良性肿瘤（ B 超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径﹤ 8cm,CA

125 测定值在正常范围等）切除术。 4.附件切除术。

5.腹腔镜下输卵管绝育术。

6.中、重度盆腔粘连的松弛术和腹腔粘连的分别。 7.xx 穿孔的创口 xx。

8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。 9.xx 复位手术，如 xx 悬吊术。

11.协助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的采集，配子输卵管内移植。 12.子宫内膜异位症 AFSⅢ～Ⅳ级的治疗。 Ⅲ 类：

1.较大壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径﹥ 5cm）。

2.子宫次全切术及子宫切除术（ SEMM 式）。 3.腹腔镜协助下的阴式子宫切除术（ Ⅳ 类：

LAVH）.

盆腔淋奉承消除术。

（二）禁忌症

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1.同腹腔镜检查。

2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔手术的禁忌症。

3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，两侧较大巧克力囊肿，宫旁显然增厚，病灶已侵入后穹窿者。

4.异位妊娠患者有休克，且包块﹥ 5cm,间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。 5.肌瘤数多于 3 个，单个直径﹥ 8cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌症。 6.关于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管邻近者，选择 三、术前准备

LAVH要慎重。

（一）病人准备

1.惯例检查：

血惯例、血小板、出凝血时间、血型、尿惯例、大便惯例、肝功能及肝炎

病毒抗原与抗体、肾功能、电解质、心电图、胸片（或胸透）、 B 超、宫颈刮片、白带惯例等检查。

2.血气剖析：

可怀疑肺功能欠佳者及年纪大于

60 岁妇女惯例行该项检查。

3.病员精神准备：

病员于术前应敌手术有一大概认识，便于术中更好的配合及术后恢复。 4.皮肤准备：

按腹部及外阴手术惯例，特别要注意脐部的洁净。

5.阴道准备：

术前 1 天阴道冲刷 1 次。

6.肠道准备：

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手术日晨灌肠 1 次。术前禁食 6 小时。

四、导尿管的留臵

诊疗性腹腔镜手术时间较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留臵导尿管。

五、操作步骤

1.放臵举 xx 器：

惯例消毒外阴及阴道，放臵举宫器使子宫位臵固定为前位，手术时依据需要而活动。

2.惯例消毒皮肤：

其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。

3.在脐孔下部触摸腹主动脉要求，将需使用器材按次序摆列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、 Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。

5.切口选择：

于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分别皮下脂肪，直抵腹直肌前鞘，行其余部位穿刺时也应当尽量避开血管。

6.穿刺前先检查 Veress针弹簧能否完满，封闭通气活塞能否灵巧。于脐孔切口处将 Veress针穿入腹腔。

Veress针进入腹腔的客观指示以下：

（ 1）Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。

（ 2）Veress针进入腹腔后，因为腹腔内压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶 嘶声。

（ 3）Veress针尾连结含有生理盐水的小针筒，提起腹壁后造成负压，则针筒生理盐水自动渐渐进入腹腔，针筒内液平面渐渐降落。

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（ 4）患者呼吸时， CO

2 机压力表随呼吸动作而摇动，其摇动幅度随呼吸深浅而定。（ 5）注气时 CO

2 压力表读数小于 10～12mmHg. （ 6）随 CO

2 气体的注入，受检查者逐感腹胀，有时感右肩部痛苦（全麻者除外），检查腹部呈平均膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音界消逝。

（ 7）充气：

Veress针尾端连结 CO

2 导管接头。一般诊疗性腹腔镜充 CO

22 升左右。腹腔镜下手术宜采纳连续充气装臵，因其可自动控制压力较安 全。

（ 8）随腹腔镜输入 CO

2 气体增加，至近于达成人工气腹时，将病人渐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约 30 度角。若手术时间长辈可适合降低角度或平卧位。

（ 9）充气完成，拔掉 Veress针。于脐孔处切口臵入 11mm 直径穿刺套管针。穿刺时术者左手提起腹壁，右手持穿刺器，尾端臵于右手掌心，右手食指 挺直，防备使劲过猛以致穿刺器损害腹腔内脏器。套管针须按 “Z字”形插入技术逐渐经腹壁推动，插入时禁忌忽然使劲。经过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。 （ 10）拔掉针芯，此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声，腹腔镜连结光缆线。先翻开电源，见有光明，在插入腹腔进行检查或手术操作。

六、手术注意点

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1.Veress针穿刺时，假如穿透皮肤、筋膜及其下腹膜的轴愈靠近垂直，就愈能发挥弹簧功能。

2.使用电凝器止血时，要悬空，不要遇到金属器材，也不要遇到四周组织，免得造成组织损害，必需时放臵无损害抓钳，提开组织。

3.采纳套圈切除卵巢、附件或输卵管时，须应用 2～3 道内套圈结扎，且不要在同一位臵上，免得抽不紧活结。

4.腔内缝合时，以 3mm 持针器挟持内缝可汲取缝线，经放臵器导引入腹腔内，并与另一 5mm 持针器配合缝合。缝合时须防备将四周组织一并带入。

5.离断组织时，残端离最外端套圈的距离不该小于 5mm。必需时残端电凝增强止血成效。

6.操作结束，拿出套管针前迟缓排出腹腔内 2 气体，放入针芯与套管一同拔出。 7.术毕可放臵腹腔引流管，以利于术后恢复。 七、术中监测

CO

诊疗性腹腔镜部分病例可在局麻下达成，对病人心肺功能扰乱最少，术中与术后不需要特别设施及监护。

手术腹腔镜采纳全麻较广泛，术中一定全面监测血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音，以实时发现血压颠簸、气栓、心律不齐等，有条件应作心电监测及血氧饱和度监测。硬膜外麻醉惹起血压降落及呼吸困难的时机许多，术中需亲密监测血压、脉搏及呼吸变化，随时发现问题实时办理。腹腔镜手术术中血糖可高升，关于糖尿病者，需注意血糖监测。

八、手术并发症及其防治

腹腔镜操作不论是诊疗性或许是手术操作都属于一种损害性技术，在操作过程中可出现一些并发症，先将较常有的例举以下。

1.气肿：

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气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后，亦可进入皮下甚或纵隔。病人感觉注气时腹痛显然，检查腹部可见膨隆不对称。气肿是完整能够预防的，主假如学会正确判气绝腹针进入腹腔内的征象（如前所述）。气腹针切实在腹腔内才能充气。气肿发生时，应停止注气，一般不需办理，气体均会自行汲取。

2.气栓：

多因气腹针刺入血管，气体误入血循环所致，很稀有。发生时病人感觉胸闷、胸痛，检查见病人呼吸困难，随即出现紫绀，严重者可立刻死亡。防治重点：

在气腹注气前，用空针回抽，无回血，方可注气，一旦发生气栓，立刻停止注气，对症治疗及注射解痉、扩血管药物。

3.出血：

出血是腹腔镜手术死亡的主要原由之一。可因注气惹起的脏器、组织的扯破，或因器材直接损害组织及血管。小的出血点可用电凝、激光或缝合止血，严重出血需立刻开腹止血。预防的重点式严格掌握适应症和禁忌症，操作柔和，术者应熟习局部解剖，穿刺时尽量避开血管。

4.内脏损害：

易发生损害的脏器是肠管、膀胱及

xx。

损害后易以致出血或感染，故需实时办理。预防方法以下。

（ 1）严格掌握禁忌症，有腹腔严重粘连者不可以该手术。 （ 2）气腹形成不好者不牵强操作。

（ 3）操作前需经优秀的技术培训，娴熟掌握操作技术。

（ 4）使用高频电刀、电凝或激光时，避开四周组织，目标正确。 5.感染：

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一般不常见，有时在原有感染的病例，术后仍可能有感染。不按惯例消毒器材或操作时缺少无菌观点，也是易发生术后感染的原由。预防的方法是严实消毒手术器材，严格履行无菌操作，术后应适当抗生素，特别是关于原有感染的病例，术后需增强抗炎。

6.心肺功能阻碍：

妇科腹腔镜可因气腹、头低臀高位的影响，使得回心血量增添、横隔上涨，发生心肺功能阻碍，一旦术中发生这类并发症，应立刻停止手术操作，踊跃急救心肺衰竭。预防的重点式要严格掌握适应症及禁忌症，特别是关于以前发生过心肺衰竭而当前心肺功能正常者，以及年迈体弱者更应严格掌握指征，同时增强术中监护。

九、术后护理

1.病情察看：

诊疗性腹腔镜手术后 4～6 小时、手术腹腔镜术后 12 小时内，严实察看血

压、脉搏、呼吸变化，有腹痛者可服止痛片，严重者注射止痛针，术后 时拔掉导尿管劝其排尿。行子宫切除者适合延伸导尿管留臵时间。

4～6 小

2.适合活动：

一般术后 4～6 小时可鼓舞病人下床活动，以减少腹胀。

3.饮食与歇息 :

一般术后不需禁食。全麻者清醒后即可进食。连续硬脑膜外麻醉者，术后 6 小时

可进半流质饮食，一般病人需察看 12～24 小时，无不良感觉即可出院。腹 腔镜下手术者，可适合延伸察看时间。依据不一样手术方式，术后歇息

4.术后依据状况适当使用抗生素预防感染。

1～ 4 周。

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