兽药经营质量管理验收
申报材料
申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日
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目 录
１、广东省兽药GSP检查验收申请书………………………… 2、原《兽药经营许可证》、《营业执照》复印件…………………………………………………… 3、企业负责人身份证复印件…………………………… 4、企业质量负责人身份证复印件…………………………… 5、企业质量负责人毕业证书或职称资格证书复印件……… 6、企业质量负责人简历……………………………………… 7、《企业名称预先核准通知书》复印件…………………… 8、企业员工一览表…………………………………………… 9、企业所有人员学历证书复印件…………………………… 10、经营场所和仓库的使用证明复印件…………………… 11、企业质量管理组织、机构设置与职能框架图…………… 12、企业经营场所和仓库的方位示意图(经营场所和仓库未在一起的，应单独画出)………………………
13、经营场所内部平面布局…………………………………… 14、仓库内部平面布局图……………………………………… 15、经营企业设施、设备情况表……………………………… 16、企业实施兽药GSP情况的自查报告……………………… 17、县级兽药管理部门出具的企业没有违规经销假劣兽药行为的证明文件…………………………………………………
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备注：
1、新开办兽药经营企业不申报本目录2、6、16项材料。 2、已开办兽药经营企业需申报目录所有材料。 3、材料按目录所列次序装订。 4、表格材料由市局统一制订，附后。
受理编号：
广东省兽药GSP检查验收申请书
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申请企业名称： （公章） 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日
广东省畜牧兽医局制
填 表 说 明
1、本表从《中华兽药在线》网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式二份。
申请书应为原件，内容应真实、准确、完整，不得涂改，
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字迹不清、项目填写不全的不予受理。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况，附质量管理人员学历证明及专业技术职称证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。 4、本表1～8栏由申请企业填写。
5、 9～10栏由企业所在地设区市、县级畜牧兽医行政管理部门填写，并签字、盖章。
6、11栏由省级畜牧兽医行政管理部门填写。
1.企业名称 2.地址 3.经营 经营 范围 开办 职工 上年度 5
邮政编码 方式 4.经济 .
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性质 5.法定代表 （企业负责人） 6.质量管理机构负责人或主 管质量负责人 7.联系人 8.企业基本情况（可附页） 时间 总数 销售额 （万元） 学 历 及 技术职称 学 历 及 技术职称 传真 职务 职务 电话 基本情况： 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药、兽用生物制品问题： 9.县级畜牧兽医行政管理部门初审栏 初审意见： . 6
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签字： 年 月 日（公章） 审批意见： 10.市级畜牧兽 医行政管理部门审批栏 签字： 年 月 日（公章） 审批意见： 11.省级畜牧兽 医行政管理部门审批栏 签字： 年 月 日（公章） . 7
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12.备注 石兽药GSP第 号
个人简历
姓名 民族 性别 学历 单位 邮编 电话 出生年月 专业 照片 政治面貌 职务 住址 . 8
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个人 履历 备注 注：个人履历主要填写从事兽药质量工作履历。
企业人员一览表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日
序号 1 .
姓名 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 9
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2 3 4 5 6 7 8 注：1.填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2.表中的质量管理机构负责人或主管质量负责人应在备注栏中注明。
经营企业设施、设备情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 . 10
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所及辅助、办公用房 仓库面积 备注 特殊管仓储 仓库 总面积 常温库 面积 阴凉库面积 冷藏库容积 冷冻库 容积 理兽药专库面积 运输车辆和设备 备注 货架、柜台 通风照明 冰箱冰柜 应急发电设备 设施、设备 符合药品特性要求的设备 其 他 填表说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3. “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。
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（企业名称）
关于兽用经营质量管理情况的自查报告
（主要内容）
一、自查结果 （一）企业基本情况
（二）实施兽用生物制品经营质量管理情况 1、机构与人员 2、场所与设施 3、环境与卫生 4、文件与档案 5、质量管理 6、采购与验收 7、储藏与销售 8、宣传与技术服务 二、存在的主要问题 三、整改措施及结果
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证 明
我县（市）区所辖 （兽药企业名称），在 年 月- 年 月（申报时前一年）没有被我局（办）立案查处违规经销假劣兽药案件，未经营过兽用生物制品，特此证明。
县（市）区畜牧主管部门（公章）
年 月 日
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