2010年护理业务查房记录

科 别 责任护士 患者姓名 参加 人员 肝胆外日 科 期 周敏 刘建文 主查人员 床号 2005.4.29 主持人 林 虹 沈翠华 19 考核人员 查房病例 邹红、张孝琴 胆总管结石 周慧芬、邹红、夏国萍、张孝琴、陈朝红、周爱妹、杨娇弟、林虹、沈翠华、胡悦宏 周敏、肖艳玲、李扬扬、李淑兰、徐子楠、林进华 业务查房内容：

一、主持人（开场白）：林虹老师致词：大家下午好，欢迎护理部领导、各科护士长和各位老师的到来，感谢各位在百忙之中抽出宝贵的时间来参加肝胆外科组织的业务查房。今天我们所查疾病是胆总管结石，由主管护师沈翠华、护士周敏主查。该病例比较常见，具有肝胆外科的特色。希望通过此次的查房，共同提高该类疾病的相关医学知识，学习和了解此类疾病的新进展。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士周敏汇报简要病史。

二、查房步骤

(1)—听：责任护士周敏汇报简要病史:

患者，刘建文，女性，44岁，住院号392536，因反复右上腹疼痛五年,加重四天于2005年4月22日拟“胆总管结石”收住步行入院。患者原有胆囊炎病史5年，无明显诱因下反复出现右上腹疼痛5年，不剧，4天前无明显诱因下再次出现上腹部疼痛，以剑突下最为明显，呈持续性钝痛，渐加剧，并向后背部放射，伴呕吐寒战，皮肤巩膜黄染，无发热，在当地医院经解痉抗炎治疗后症状好转，为求进一步治疗来我院查B超，示“慢性胆囊炎，胆囊结石，总胆管结石”，血生化示：直接胆红素6umol/L，谷丙转氨酶376U/L，谷草转氨酶271U/L，门诊拟上述诊断收住入院。入院时，神志清，呼吸平稳，皮肤巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹及中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，测体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压98/64mmHg。医嘱予外科二级护理，普食，术前准备，择期手术。患者否认药物过敏史，否认糖尿病、高血压、肝炎病史。

入院后，经充分术前检查及准备于2005年4月26日 07：40送手术室。在连硬麻醉下行“胆囊切除、胆总管探查术”。在术中发现胆囊增大，内有一枚0.5*0.5CM大小的结石,胆总管下端有少许流沙样结石,左右肝管未见明显结石,术中予用胆道镜冲洗流沙样结石。术中出血100ML,输液1500ML,尿量100ML。于10:50术毕返房,神志清,呼吸平稳,腹软,腹部创口敷料干燥,并予腹带包扎,带回胃肠减压,文氏孔引流管及留置尿管各一条,分别已接一次性引流袋引流,在位,通畅。测脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压99/60mmHg。医嘱予外护一级，禁食，抗炎补液止血治疗。护理上予床头心电监护，指导暂去枕平卧6小时后改自主卧位，注意保暖，注意生命体征及引流液的量、色、性质的改变。术后当天，精神软，间歇3L/MIN鼻塞给氧下呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料干燥，创口疼痛一级，夜间睡眠时间减少。胃肠减压管排850ML草绿色液，文氏孔引流管排45ML淡血性液，尿量1200ML，色清黄。生命体征稳定，于4.27改二级护理，停胃肠减压。术后第一天到第三天文氏孔引流管均无排。现为术后第三天，患者肠蠕动已恢复，肛门已排气，进半流饮食。留置尿管拔除，小便自解。