姓名曾用名政治面貌身份证号户籍地址现居地址高考报名省份毕业时间毕业院校代码联系电话个人学习经历报考专1、业教学中心高考分数毕业院校毕业证书号电子邮箱性别出生年月健康状况民族籍贯婚姻状况1、 年 月至 年 2、 年 月至 年 月：学校3、 年 月至 年 月：学校2、报考志愿若报考专业、教学中心志愿未被录取，是否服从1、为保证数据的准确、可靠，请您务必如实重要提示息。2、本人签字确认： 日期： 。备注记表
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