非计划再次手术管理制度及流程

非计划再次手术管理制度及流程

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。原因分为医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以杜绝非计划再次手术风险的发生。

三、医务科负责全程监测管理,手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

1、各临床手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理规定》，加强围术期各环节管理。

①术前环节： 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理,风险评估，填写手术风险评估表(手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等),手术方案,患者术前准备,针对患者病情术中意外情况处理的方案;与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等;术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前)内容完整.制定患者术后治疗计划和护理计划,并记录病历中。

②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字;

- 1 -

手术操作规范,输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等;器械敷料查对无误.

③术后环节： 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理;麻醉医师查房等．落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范,手术记录在２4小时内完成，记录者必须是术者或第一助手(术者审签)。 2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》(见附件2）一式两份,科室主任签字确认后,在再次手术前24小时上报医务科,一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后２4小时内上报医务科．要求项目填写齐全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任(必要时可外请专家)主刀,第一次主刀医师协助。

3、再次手术后，科室应在5个工作日内本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施,并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》(见附件3）一式两份,科室主任签字确认后,一份上报医务科,一份科室存档。由住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表（附件4).

4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务科；急症手术在手术结束后２４小时内完成检索、上报工作.

- 2 -

四、医务科负责监管整个实施过程,保证制度的落实；收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例;必要时组织有关专家进行调查评估,将存在的问题以意见书的形式反馈至科室,督导科室认真查找原因,持续改进。每季度根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时,仔细调查原因及责任人,对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报,也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。

五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科;医务科每季度对 “非计划再次手术”进行讨论分析，查找原因,总结经验、汲取教训,提出整改措施，并将整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。

六、加强三基三严训练,按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心,尽可能减少非计划再次手术。

七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

八、医院将把对“非计划再次手术\"的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，每季度由医务科组织督导检查,在临床科室专科建设考评总分中直接扣减．具体评分标准如下：

1、“非计划再次手术＂术前未进行科室讨论,每例扣2分。 2、“非计划再次手术”术前未上报医务科审批，每例扣2分。

3、非计划再次手术术后一周内进行讨论、分析、整改,每缺少一项,扣１分。 4、每发生医源性非计划再次手术一例,扣5分。

九、“非计划再次手术”作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据.年内发生医源性“非计划再次手术\"≥ 2例者,将降低手术权限一级。ﻫ 十、

- 3 -

非计划再次手术上报属于无责上报,不得漏报瞒报。如科室未按规定上报,每漏报一例院内通报,扣罚科室奖金200元，迟报一例扣罚科室奖金10０元;对应科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的,责令科室限期整改，并上交整改报告,医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照有关规定严肃处理。

十一、附件

:1、非计划再次手术”上报管理流程、非计划再次手术申报表 3 、非计划再次手术总结报告表 ４、非计划再次手术专项管理登记表 - 4 -

2

“非计划再次手术”上报管理流程

非计划再次手术 填写《非计划再次手术申报表》 择期手术 急诊手术 术前24小时上报医务科 术前口头报告 术后24小时内书面报告医务科 完善术前讨论、手术方案、处理预案 详细与家属沟通、签署知情同意书 手术 科室于术后5个工作日内进行讨论、分析；填写《非计划再次手术总结报告表》，意见存档并反馈医务科 医疗质量与安全管理委员会每季度进行评价、总结，提出持续改进意见 - 1 -

附件2:

非计划再次手术申报表

报告日期： 年 月 日 时 分 科室： 科 A.患者资料 1.姓名: 6。临床诊断： B.病情摘要 Ｃ．第一次手术情况 1.手术时间: 3.术前诊断： 4．术后诊断: 5.病理诊断: ６。术中情况: D．再次手术 １。手术时间： ２。术者: 3。再次手术的目的: 4.术前准备情况: ２。术者: 7.术后情况（包括并发症) 2。年龄：岁 3.性别: 4.床号: 5．住院号： 5。术中及术后可能出现的问题及防范措施: E．再次手术术后情况(急症再次手术填写该项) F． 医务科意见 医师签名： 科主任签名：

- 1 -

附件３:

非计划再次手术总结报告表

二次手术情况 经验总结 整改情况 医师签名: 科主任签名:

- 1 -

附件4：

非计划再次手术专项管理登记表

住院号 姓名 手术名称 手术时间 再次手术名称 再次手术时间 上报时间 原因分析 整改措施 签名

2