单位（子单位）工程名称 所属子分部（系统）工程名 称/分项（子系统）工程名称 相关的施工部位 （层、区、段、房、室） 总承包施工单位 项目负责人 项目负责人 GD3010220
专业承包安装单位 施工执行的技术标准（含企 业的工艺规程、工法等）名 称及编号 与检查项目相关的设计文件 （图）名称及编号 埋设管线名称/型号、规格 测量仪名称/型号/规格 /精度 管线段编号 平面坐标位置 横向（X） 纵向（Y） 测量基准点 标高（m） 坐标 里程标志桩号 标高（m） 地面 管线埋设 管（线）底 净深（m） 备注（含说明、示图、照片等）： 项目测量负责人（签名） 测量单位 检查确认结果 测量人员（签名） 项目专业质量检查员（签名）： 年 月 日 专业工长（施工员）（签名） 检查测试负责人（签名） 专业承包安装单位 检查评定结果 项目专业质量检查员（签名）： 年 月 日 监理（建设）单位 验收结论 专业监理工程师（签名）： （建设单位项目专业技术负责人签名）： 年 月 日 注：本表插入的说明、示图、照片等，如幅面不能容纳（或无法表达清楚），则可随本表之后作为本表的附件。
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