【Ｂ】符合“Ｃ”，并①重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床①院 办重症医学①徐大勇位的 5%～8%，②符合重症收治标②医务部科②魏泽雄【Ａ】符合“Ｂ”，并①重症医学科床位占医院总床位≥8%，②符合重症收治标准的患者≥90%。1. 1. 3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政业技术水平与质量处于本省前列。1. 1. 3. 1【Ｃ】临床科室一、1. 诊疗科目符合卫生行政部门规二级诊疗科目定的三级医院设置标准并获得执业2. ①一、二级诊疗科目设置、②人设置、人员梯许可登记。队与诊疗技术员梯队与③诊疗技术能力符合省级能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保卫生行政部门持在上周期三级医院评审时的层次规定的标准。。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。C院 办医务部徐大勇各临床科①院 办室统计项①②徐大②人力资目完成情勇源部况，准备③魏泽雄③医务部技术病历科教科科教科魏泽雄魏泽雄1. 1. 4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级业技术水平与质量处于本省前列1. 1. 4. 1【Ｃ】C①院 办①②徐大医技科室服务②人力资勇能满足临床科①医院医技科室、②人员编制、③源部临床医技室需要，项目设备④设施、⑤技术能力符合省级③采 供科室③孔凡虎④查松柏设置、人员梯卫生行政部门标准。④后 勤⑤魏泽雄队与技术能力⑤医务部符合省级卫生【Ｂ】符合“Ｃ”，并行政部门规定人力资源临床医技徐大勇1. 医技科室主任具有正高职称＞的标准。部科室70%。2. 医技科室实验室项目完全达到集院 办中设置、统一管理、资源共享。徐大勇二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点3. 有省级临床质控中心或重点专科临床医技科教科魏泽雄。科【Ａ】符合“Ｂ”，并临床医技科教科魏泽雄有国家级临床质控中心或重点专科科。责任部门协作部门责任院长预定目标A1. 2. 1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1. 2. 1. 1【Ｃ】坚持公立医院1. 医院文化建设和服务宗旨、院训院 办群工部徐大勇公益性，把维、发展规划体现坚持公立医院公益护人民群众健性，把维护人民群众健康权益放在2. 有保障基本医疗服务的相关制度各临床科医保办余长江康权益放在第与规范。室一位.3. 参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年院 办客服部、徐大勇医务部完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。院 办院 办院 办2
医务部医务部徐大勇徐大勇客服部、徐大勇医务部（4）其他项目。院 办徐大勇【Ｂ】符合“Ｃ”，并①群工部1. 有深化改革，坚持“以病人为中院 办②经管办徐大勇心”，①优化质量、优化服务、②、财务部降低成本、控制费用的措施。2. 评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社院 办客服部徐大勇会好评或获得嘉奖。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 深化公立医院改革取得成效。2. 社会调查满意度高。1. 2. 2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培1. 2. 2. 1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设A【Ｃ】各临床科魏泽雄1. 具备临床住院医师培训基地的资科教科室质。2. 有住院医师规范化培训计划、具魏泽雄体实施方案，包括：师资、经费、科教科培训空间等支持细则。3. 课程设计、培训内容、考核符合各临床科科教科魏泽雄住院医师规范化培训要求。室4. 严格执行住院医师规范化培训计科教科魏泽雄划，定期评估总结。【Ｂ】符合“Ｃ”，并魏泽雄定期征求参加培训的住院医师及输科教科送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并科教科魏泽雄根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。1. 2. 3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1. 2. 3. 1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【Ｃ】1. 根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学医务部原则，结合本院实际筛选病种，制2. 根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。4. 根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【Ａ】符合“Ｂ”，并A院 办徐大勇魏泽雄护理部医务部魏泽雄魏泽雄1. 开展临床路径试点专业和病种数医务部病案统计魏泽雄、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎相关临床魏泽雄、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁医务部科室路移植术实行单病种规范管理，有3. 有信息化支持临床路径管理、单网络中心医务部余长江病种管理。1. 2. 4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1. 2. 4. 1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。
【Ｃ】各部门、院 办徐大勇1. 对医疗服务流程中存在的问题有科室系统调研。2. 对影响医院平均住院日的瓶颈问医务部魏泽雄题有系统调研。A3
率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等财务科、候时间和住院3. 有根据调研结果采取缩短①患者药学部、①门诊办天数。诊疗等候时间和②住院天数的措施检验科、②医务部。放射科、特检科【Ｂ】符合“Ｃ”，并医院从系统管理、流程再造等方面院 办各部门、科室通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。财务科、【Ａ】符合“Ｂ”，并药学部、1. 门诊等候时间缩短，无排长队现门诊办检验科、放射科、象。特检科2. 医技普通检查当天完成，检验当医技科室天出具报告，特殊检查缩短预约时各临床科3. 近五年住院天数有降低趋势。医务部室魏泽雄徐大勇魏泽雄孔凡虎魏泽雄1. 2. 5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1. 2. 5. 1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【Ｃ】1. 有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2. 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的①采购、②库存2. 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1. 2. 6 控制公立医院特需服务规模。1. 2. 6. 1控制公立医院特需服务规模。【Ｃ】1. 有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2. 特需服务规模占全院服务规模≤10%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 特需门诊量不超过专家门诊量10%。2. 住院特需床位数量占开放床位数≤7%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 特需门诊总量占总门诊量≤5%。2. 住院特需床位数量占开放床位数≤5%。A药学部各临床科孔凡虎室医务部、药学部各临床科孔凡虎室医务部、药学部各临床科孔凡虎室①②采购中心②药学部药学部孔凡虎孔凡虎A院 办徐大勇院 办院 办院 办院 办门诊办徐大勇徐大勇门诊办徐大勇徐大勇三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1. 3. 1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1. 3. 1. 1【Ｃ】社医办院 办查松柏B将对口支援县1. 支援下级医院工作纳入院长目标医院和乡镇卫责任制管理，有计划和具体实施方生院（以下简案。称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳
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医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）2. 有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3. 针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择 2～3 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮4. 参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并社医办医务部、查松柏人力资源院 办查松柏、医务部人力资源查松柏、医务部社医办社医办院 办主管部门加强对口支援工作监督管社医办、医务部查松柏理，尤其是医院管理、学科建设、、科教科医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮【Ａ】符合“Ｂ”，并院 办通过三年对口帮扶，使受援县医院社医办、医务部查松柏整体达到二级甲等医院水平。原来、科教科受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成1. 3. 2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训以保障。1. 3. 2. 1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【Ｃ】1. 对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予科教科以保障。2. 有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。3. 有“医师晋升主治或副主任医师人力资源职称前到农村累计服务一年”的明部确规定。4. 到农村服务医师人数占符合晋升人力资源医务部条件人数比例≥60%。部B魏泽雄徐大勇徐大勇【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 主管职能部门加强对农村、社区医务部魏泽雄人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2. 有完整的项目培养资料，包括学魏泽雄员名单、授课课件、学时、考核和科教科评价等。医务部、3. 到农村服务医师人数占符合晋升人力资源各临床科徐大勇条件人数比例≥70%。部室医务部、【Ａ】符合“Ｂ”，并人力资源各临床科徐大勇1. 到农村服务医师人数占符合晋升部室条件人数比例≥90%。2. 有关人才培养的指令性项目实施魏泽雄效果良好，受训学员满意度高，获医务部得各级政府肯定或表扬、奖励等。1. 3. 3 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相的发现、救治、报告、预防等任务。A1. 3. 3. 1【Ｃ】各临床医根据《中华人1. 有专门部门依据法律法规和规章公共卫生技科室魏泽雄民共和国传染、规范负责传染病管理工作。病防治法》和2. 有指定人员负责传染病疫情监控各临床医公共卫生魏泽雄《突发公共卫、报告以及传染病预防工作。技科室生事件应急条3. 对发现的法定传染病患者、病原例》等相关法携带者、疑似患者的密切接触者采公共卫生各临床科魏泽雄室律法规承担传取必要的治疗和控制措施。染病的发现、各临床医4. 对本单位内被传染病病原体污染救治、报告、技科室、的场所、物品以及医疗废物实施消院感办魏泽雄预防等任务。后勤保卫毒和无害化处置。部5
染病的发现、救治、报告、预防等任务。
5. 有传染病预检、分诊制度，对传各临床科魏泽雄染病患者、疑似传染病患者应当引公共卫生室导至相对隔离的分诊点进行初诊。6. 有对特定传染病的特定人群实行公共卫生魏泽雄医疗救助的相关制度和保障措施。7. 依照规定为特定对象（如结核病相关临床公共卫生魏泽雄、艾滋病等）提供医疗救助服务。科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并①公共卫各临床医生魏泽雄门诊、住院①诊疗信息登记完整，技科室传染病报告、诊疗和②消毒隔离、②院感办医疗废物处理规范。【Ａ】符合“Ｂ”，并院感办、主管部门对传染病管理定期监督检公共卫生各临床医魏泽雄查、总结分析，持续改进传染病管技科室理，无传染病漏报，无管理原因导1. 3. 4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1. 3. 4. 1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。【Ｃ】急诊科吴国俊1. 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2. 有急诊与住院连贯的医疗服务标医务部魏泽雄准与流程。3. 医院急诊护士与“120”急救人员各临床科魏泽雄、病房间有严格的交接制度、规范医务部室患者转接及工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。2. 有“绿色通道”病情分级和危急重A症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如各临床医医务部魏泽雄技科室（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床医魏泽雄主管职能部门对急诊绿色通道实施医务部技科室情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1. 3. 5 开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1. 3. 5. 1【Ｃ】开展健康教育1. 有针对本地区人群健康状况特点公共卫生与健康促进、开展健康教育与健康促进以及健康健康咨询等多咨询等公益性活动。2. 有接受各级行政部门指令或医院院 办种形式的公益自发组织的社会公益活动。性社会活动。3. 医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟公共卫生标志。【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展社区健康教育与健康促进，对公共卫生开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，【Ａ】符合“Ｂ”，并公共卫生医院达到无烟医院标准。1. 3. 6. 1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊
【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，6
A魏泽雄相关科室徐大勇客服部魏泽雄客服部、各临床科魏泽雄室各部门、魏泽雄科室A1. 3. 6 在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程医务部、客服部、各临床科
室
险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。1. 3. 7 根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1. 3. 7. 1【Ｃ】根据《统计法1. 有向卫生行政部门报送的数据与》与卫生行政其他信息的制度与流程，按规定完部门规定，完成①医院基本运行状况、医疗技术成医院基本运、诊疗信息和②临床用药等相关信行状况、医疗息报送工作。技术、诊疗信2. 有保证信息真实、可靠、完整的息和临床用药具体核查措施。监测信息等相关数据报送工【Ｂ】符合“Ｃ”，并作，数据真实落实信息报送前的审核程序，实行可靠。信息报告问责制。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错A医务部、客服部、社医办查松柏各临床科室①医务部①魏泽雄网络中心②药学部②孔凡虎医务部、魏泽雄网络中心药学部、孔凡虎医务部、网络中心魏泽雄病案室四、应急管理评审标准误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标1. 4. 1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。A1. 4. 1. 1【Ｃ】遵守国家法律1. 各级各类人员了解国家有关法律院 办全体员工徐大勇、法规，严格、法规和各级政府制定的应急预案执行各级政府的内容。2. 医院明确在应对突发事件中应发院 办各科室徐大勇制定的应急预挥的功能和承担的任务。案，承担突发3. 根据卫生行政部门指令承担突发院 办公共卫生徐大勇公共事件的医公共事件的医疗救援。4. 根据卫生行政部门指令承担突发疗救援和突发公共卫生事件防控工作。院 办各科室徐大勇公共卫生事件5. 有完备的应急响应机制。防控工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有主管职能部门负责应急管理工院 办全体员工徐大勇作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2. 有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生公共卫生事件防控工作的完整资料院 办、各科室徐大勇。【Ａ】符合“Ｂ”，并对参与的每一例医疗救援或防控工院 办各科室徐大勇作均有总结分析，持续改进应急管理工作。1. 4. 2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，急管理的机制。1. 4. 2. 1【Ｃ】A建立健全医院1. 有医院应急工作领导小组，负责院 办医务部徐大勇应急管理组织医院应急管理。和应急指挥系2. 有医院应急指挥系统，院长是医院 办徐大勇统，负责医院院应急管理的第一责任人。应急管理工作3. 主管职能部门负责日常应急管理院 办医务部徐大勇。（★）工作。7
统，负责医院应急管理工作。（★）
4. 有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。徐大勇5. 医院总值班有应急管理的明确职院 办责和流程。6. 有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7. 相关人员知晓本部门、本岗位的院 办全体员工徐大勇履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有院内、外和院内各部门、各科院 办各科室徐大勇室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2. 有信息报告和信息发布相关制度院 办徐大勇。3. 应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各院 办后勤部、徐大勇采供中心个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备【Ａ】符合“Ｂ”，并院 办1. 有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。2. 有新闻发言人制度，根据法律法院 办规和有关部门授权履行信息发布。徐大勇客服部徐大勇1. 4. 3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速1. 4. 3. 1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（★）【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并院 办各科室徐大勇A定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。A1. 4. 3. 2【Ｃ】编制各类应急1. 根据灾害脆弱性分析的结果制订预案。（★）各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状院 办各科室徐大勇态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序3. 有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具【Ｂ】符合“Ｃ”，并编制医院应急预案手册，方便员工各科室及徐大勇随时查阅，各部门各级各类人员知院 办员工晓本部门和本岗位相关职责与流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并院 办各科室徐大勇定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。1. 4. 4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力8
1. 4. 4. 1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【Ｃ】1. 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组2. 各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3. 开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2. 相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3. 有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4. 有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【Ａ】符合“Ｂ”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。【Ｃ】院 办人力资源、医务部、群工部徐大勇部、后勤部等院 办各科室徐大勇A院 办人力资源、医务部徐大勇部、群工部、后勤部院 办全体员工徐大勇院 办各科室徐大勇院 办全体院领、公共卫各科室导生院 办全体员工徐大勇后勤部及院 办徐大勇相关部门院 办后勤部院 办后勤部院 办后勤部后勤部后勤部院 办后勤部后勤部后勤部后勤部徐大勇查松柏徐大勇查松柏徐大勇查松柏查松柏查松柏徐大勇A1. 4. 4. 2医院有停电事1. 有停电的医院总体预案和主要部件的应急对策门应急预案。2. 明确应急供电的范围、实施应急。供电的演练，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。3. 配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4. 员工都应知晓停电时的对策程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试2. 对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3. 定期检查接地系统，对手术室、ＩＣＵ、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2. 有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1. 4. 5 合理进行应急物资和设备的储备。1. 4. 5. 1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。【Ｃ】1. 有应急①物资和②设备的储备计①药学部划。、后勤部院 办徐大勇2. 有应急①物资和②设备的管理制②采供中度、审批程序。心3. 有必备物资储备目录，有应急①物资和②设备的使用登记。【Ｂ】符合“Ｃ”，并①药学部、后勤部院 办徐大勇1. 应急①物资和②设备有定期维②采供中护，确保效期，自查有记录。心A9
应急物资设备短缺的紧急供应渠道。
2. 现库存的①储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、②消毒药品器材与防护用品，①有水与食品的储备。3. 有主管职能部门监管记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并与供应商之间有应急①物资和②设备紧急供应的协议。①药学部、后勤部院 办徐大勇②采供中心①药学部、后勤部院 办徐大勇②采供中心五、临床医学教育评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标B1. 5. 1 教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1. 5. 1. 1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。【Ｃ】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并科教科各临床科魏泽雄室具备参与或承担高等学校教材（教科教科各临床科魏泽雄室科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 为国家级临床专科技术培训中心各临床科或基地。科教科魏泽雄2. 能够独立承担研究生学历教育，室有研究生学位授权点，并已有毕业学员。1. 5. 2 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1. 5. 2. 1【Ｃ】承担本科及以1. 完成本科及以上临床教学工作，上医学生的临通过历次教学评估。床教学和实习2. 有支持教学规划，资金投入和保障制度。任务。3. 有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4. 有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。5. 有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床科科教科魏泽雄室科教科科教科科教科魏泽雄各临床科魏泽雄室魏泽雄魏泽雄B1. 对所承担的教学工作有质量监控科教科和持续改进，有可追溯的记录。2. 为大学附属医院或教学医院，并科教科承担连续 5 届本科医学教育工作。3. 独立承担硕士研究生教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并独立承担博士研究生教育。科教科科教科魏泽雄魏泽雄魏泽雄1. 5. 3 承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1. 5. 3. 1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。【Ｃ】1. 有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相科教科应培训条件及资金支持。2. 有专职人员负责培训工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并A魏泽雄10
县级医院骨干医师培养任务。
1. 有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。2. 为省级卫生行政部分批准的住院科教科医生规范化培训基地。3. 有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 能够承担同级（三级）医院卫生科教科技术人员专业培训任务。2. 有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价,持续改进培训工作。1. 5. 4 开展继续医学教育工作情况。1. 5. 4. 1【Ｃ】开展继续医学1. 有继续医学教育管理组织，管理教育工作。制度和继续教育医学规划、实施方科教科案，提供培训条件及资金支持。2. 有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。魏泽雄魏泽雄B魏泽雄【Ｂ】符合“Ｃ”，并魏泽雄1. 有完善的继续医学教育学分管理科教科档案。2. 有继续医学教育与员工定期考核人力资源科教科魏泽雄、晋职晋升挂钩。部3. 继续医学教育学分完成率≥90%魏泽雄。4. 每年承担省级继续医学教育项目科教科≥5个。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 继续医学教育学分完成率≥95%科教科魏泽雄。2. 每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。1. 5. 5 指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1. 5. 5. 1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术【Ｃ】1. 有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划医务部、实施方案，提供培训条件及资金2. 有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3. 有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指医务部导下级医院和培养卫生技术人员。2. 有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 有推广适宜卫生技术项目及效果医务部评价。2. 对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。魏泽雄A魏泽雄魏泽雄六、科研及其成果推广预定目标1. 6. 1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施A1. 6. 1. 1【Ｃ】有鼓励医务人1. 有科研工作管理制度。员参与科研工科教科魏泽雄作的制度和办法，并提供适11当的经费、条件与设施。评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。2. 有鼓励医务人员参与科研工作的科教科具体措施。3. 有科研经费支持及相应的科研条件与设施。4. 有专门部门和人员对医务人员参科教科与科研工作进行管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有省级的重点学科或省级重点实验室。2. 医院设立科研支持基金和鼓励性科教科科研的经费相关资料。3. 对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改进，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 有国家级的重点学科或国家级重点实验室或国家药物临床试验机构科教科。2. 医院年度科研经费与医院总体收魏泽雄魏泽雄魏泽雄魏泽雄入增长同步。1. 6. 2 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作1. 6. 2. 1承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。【Ｃ】1. 有近 5 年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资料。2. 有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例科教科（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或3. 有临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化的相关资料。4. 医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有近 5 年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2. 有省科研成果（专利数量、统计科教科源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计3. 医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。【Ａ】符合“Ｂ”，并科教科1. 有近 5 年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。2. 有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的3. 临床科研项目数量，占总项目比科教科例及专利技术转化情况。4. 医院配套经费到位率≥95%（以年终财务报表数据为准）。1. 6. 3 医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。1. 6. 3. 1医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。【Ｃ】1. 有将研究成果转化实践应用的激科教科励政策。2. 十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水【Ｂ】符合“Ｃ”，并科教科十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。【Ａ】符合“Ｂ”，并科教科12
B魏泽雄魏泽雄魏泽雄魏泽雄C魏泽雄魏泽雄魏泽雄效。
十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。科教科魏泽雄1. 6. 4 依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验1. 6. 4. 1依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验【Ｃ】1. 有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明文件，并有相应的专医务部用床位、设施与设备。2. 能按照药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。3. 对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要求知晓并做到。（1）研究者必须详细阅读和了解试验方案的内容，并严格按照方案执行。（2）研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的有关试验的详细情况，并取得知情同意书。（3）研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。（4）研究者负责作出与临床试验相关的医疗决定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的4. 临床试验药品管理规范。（1）临床试验用药品不得销售。（2）试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程应接受相关人员的检查。（3）试验用药品的使用记录应包括数量、装运、递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销毁等【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表。2. 有主管的职能部门的监管，记录医务部存在问题与缺陷，有改进意见。3. 研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，有改进意见与要求的记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。医务部药学部孔凡虎医务部相关科室魏泽雄及人员药学部魏泽雄医务部相关科室魏泽雄及人员药学部魏泽雄魏泽雄第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标A2. 1. 1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预2. 1. 1. 1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｃ】1. 医院至少开展两种以上形式的预门诊办客服部魏泽雄约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2. 门诊实行分时段预约诊疗服务。门诊办网络中心魏泽雄13
的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。3. 出院复诊患者实行中长期预约。客服部【Ｂ】符合“Ｃ”，并①专家门诊、专科门诊、普通门诊①门诊办、②出院复诊均开展预约诊疗服务②客服部。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患客服部者预约服务管理，登记资料完整。各临床科余长江室①魏泽雄②余长江余长江2. 1. 2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2. 1. 2. 1【Ｃ】有预约诊疗工1. 有职能部门负责统一预约管理和门诊办客服部魏泽雄作制度和规协调工作。2. 有预约诊疗工作制度和规范流程范，有可操作。流程，提高患3. 有方便患者获取的门诊和预约服门诊办网络中心魏泽雄者预约就诊比务公开的医疗信息。4. 有出诊医师管理措施，变动出诊门诊办魏泽雄例。时间提前公告。各临床科5. 医务人员熟知预约诊疗制度与流程门诊办魏泽雄室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有信息化预约管理平台。2. 有专人负责预约具体工作。3. 对中长期预约号源有统一管理和协调。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量 50%以上。2. 对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。网络中心门诊办客服部门诊办门诊办门诊办、余长江客服部客服部门诊办客服部客服部魏泽雄余长江魏泽雄魏泽雄B2. 1. 3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2. 1. 3. 1【Ｃ】社医办医务部、查松柏客服部A建立与挂钩合1. 与基层医疗机构合作开展预约转作的基层医疗诊服务，有规范，有流程。机构的预约转2. 有与基层医疗机构预约转诊协议诊服务。。3. 规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4. 转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有提高转诊质量的相关培训和指导。2. 信息系统支持病历资料协同传输。【Ａ】符合“Ｂ”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。社医办社医办医务部、查松柏客服部医务部、查松柏客服部余长江网络中心医务部社医办医务部、查松柏客服部二、门诊流程管理预定目标2. 2. 1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善重症患者优先处置的制度与程序。A2. 2. 1. 1【Ｃ】门诊办①后勤部魏泽雄优化门诊布局1. 门诊①布局科学、合理，流程有结构，完善门序、连贯、便捷。诊管理制度，
14落实便民措
施，减少就医等待，改善患评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。2. 有门诊管理制度并落实。3. 有各种便民措施。4. 有缩短患者等候时间的措施。门诊办各临床医魏泽雄技科室门诊办相关科室魏泽雄各临床医门诊办技科室、魏泽雄财务部5. 有急危重症患者优先处置的相关各临床医医务部魏泽雄制度与程序。技科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 针对门诊重点区域和高峰时段有门诊办措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2. 有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、网络中心诊室直接挂号、缴费或自助挂号、3. 切实落实急危重症患者优先处置医务部制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床医魏泽雄技科室门诊办余长江各临床医魏泽雄技科室门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。2. 2. 2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前务，帮助患者有效就诊。A2. 2. 2. 1【Ｃ】门诊办魏泽雄公开出诊信1. 以多种方式向患者提供出诊信息，保障医务息，并及时更新。人员按时出诊2. 医务人员按时出诊，特殊情况无各临床科门诊办魏泽雄法出诊应有替代方案并及时告知患。提供咨询服室务，帮助患者者。3. 有咨询服务，帮助患者有效就诊门诊办客服部魏泽雄有效就诊。。【Ｂ】符合“Ｃ”，并全院各科魏泽雄1. 医务人员完成本岗位诊疗工作后门诊办室及员工能主动指导患者进入下一诊疗环节。2. 有奖惩措施和考核机制不断提高门诊办魏泽雄医务人员按时出诊率。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 开展满意度调查等措施，不断完门诊办善门诊服务。2. 医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。各临床医门诊办技科室及魏泽雄相关部门魏泽雄2. 2. 3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2. 2. 3. 1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【Ｃ】1. 有门诊流量实时监测措施。2. 有医疗资源调配方案。网络中心门诊办余长江A门诊办、各临床科魏泽雄医务部室2. 2. 3. 23. 有门诊与辅助科室之间的协调机医务部门诊办魏泽雄制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床科门诊办魏泽雄1. 门诊满足患者就诊需要，无因医室院原因出现退号现象。2. 普通医技检查能满足门诊需要，医技科室门诊办孔凡虎当日完成检查和报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并魏泽雄有门诊就诊情况分析评价，持续改门诊办进门诊工作。【Ｃ】A15
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。1. 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障院 办、后勤保障等。2. 有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。门诊办徐大勇【Ｂ】符合“Ｃ”，并院 办门诊办徐大勇1. 有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2. 工作人员能够及时识别预警信全院各科院 办徐大勇息并熟练掌握各种突发事件报告和室及员工处理流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 根据预警级别，及时启动应急预院 办案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2. 有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2. 2. 4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2. 2. 4. 1有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。【Ｃ】有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并A门诊办徐大勇医务部门诊办魏泽雄有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。2. 2. 5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚2. 2. 5. 1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【Ｃ】医院①绩效考评和②分配方案与门诊服务质量密切挂钩。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。2. 有措施使门诊资源利用率最大化。【Ａ】符合“Ｂ”，并有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。①人力资源部门诊办②经管办门诊办A徐大勇各临床医魏泽雄技科室院 办门诊办徐大勇三、急诊绿色通道管理预定目标2. 3. 1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长2. 3. 1. 1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行 7×24 小时服务。【Ｃ】后勤部、1. 急诊科布局、设备设施符合《急急诊科院感办、吴国俊诊科建设与管理指南（试行）》的采供中心要求。2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特急诊科后勤部吴国俊点，满足绿色通道要求。3. 急诊科、急诊检验、影像检查、急诊科医技科室吴国俊药剂科等实行 7×24 小时服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。【Ａ】符合“Ｂ”，并急诊科16
A急诊科后勤保卫吴国俊部吴国俊2. 3. 1. 2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。吴国俊急诊科有完善的急诊手术室、重症急诊科监护室，满足急诊危重病人抢救需要。【Ｃ】人力资源急诊科徐大勇1. 急诊医师、急诊护士配置满足急部诊工作需要。2. 急诊医师、急诊护士经过急诊专医务部、人力资源业训练，掌握危急重症抢救技能，护理部、徐大勇部具备独立抢救工作能力。急诊科医务部、人力资源护理部、徐大勇医护人员定期技能再培训，不断提部急诊科高急诊抢救水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并【Ａ】符合“Ｂ”，并有急诊医护人员培训考核机制。医务部、人力资源护理部、徐大勇部急诊科A2. 3. 2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2. 3. 2. 1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）【Ｃ】1. 有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。急诊科吴国俊2. 落实首诊负责制，急危重症患者3. 落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4. 建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制医务部急诊科魏泽雄定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床科急诊科吴国俊急诊抢救登记完善，病历资料完室整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务部、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科网络中心急诊科、余长江各临床科室、急诊与卫生行政部门的信息对室接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者【Ｃ】1. 建立急性创伤、急性心肌梗死、医务部急诊科魏泽雄急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。急诊科、2. 有重点病种患者紧急会诊和优先医务部相关临床魏泽雄入院抢救的相关规定。科室3. 重点病种相关科室及医务人员熟相关临床魏泽雄悉本科室重点病种急诊抢救流程和医务部科室职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并急诊科、有重点病种急诊抢救登记、总结、医务部相关临床魏泽雄科室分析、反馈及持续改进措施。急诊科、【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进重点病种急诊服务有成效医务部相关临床魏泽雄科室。A2. 3. 2. 2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）2. 3. 3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通2. 3. 3. 1【Ｃ】全院各科院 办徐大勇室17
A根据重大突发1. 医院有重大突发事件应急医疗救事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救
根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。2. 急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3. 相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4. 大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进应急管理有成效。急诊科院 办院 办院 办院 办吴国俊全院各科徐大勇室及员工全院各科徐大勇室及员工徐大勇徐大勇四、住院、转诊、转科服务流程管理预定目标2. 4. 1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长2. 4. 1. 1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【Ｃ】1. 执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2. 有部门间协调机制，并有专人负责。3. 能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4. 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进服务流程有成效。2. 4. 2. 1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。A物价科、医务部各临床科魏泽雄室院 办相关部门徐大勇人力资源客服部部医务部医务部徐大勇魏泽雄魏泽雄2. 4. 2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并【Ｃ】物价科、1. 有为急诊患者提供合理、便捷的医务部急诊科魏泽雄入院制度与流程。2. 危重患者应先抢救并及时办理入急诊科物价科吴国俊院手续。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检医务部急诊科魏泽雄查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进急诊入院服务有成效。2. 4. 2. 2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。医务部急诊科魏泽雄AA【Ｃ】物价科、医务部各临床科魏泽雄1. 办理入院、出院、转院手续便室捷，分时段或床边办理出院手续，提供 24小时服务。2. 有为特殊患者（如残疾人、无近后勤保卫全体员工查松柏亲属陪护行动不便患者等）入院、部出院提供多种服务的便民措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并魏泽雄职能部门对上述工作进行督导、检医务部查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务部魏泽雄持续改进入院服务有成效。18
2. 4. 3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供2. 4. 3. 1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。【Ｃ】1. 转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2. 经治医师应向患者或近亲属告知各临床科魏泽雄转诊、转科理由以及不适宜的转诊医务部室、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。3. 有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4. 相关医务人员熟悉并遵循上述制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进转诊转科服务有成效。医务部魏泽雄A医务部魏泽雄2. 4. 4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗晓度。A2. 4. 4. 1【Ｃ】各临床科魏泽雄加强出院患者1. 有出院患者健康教育相关制度并公共卫生室健康教育和随落实。访预约管理，2. 有出院患者随访、预约管理相关各临床科客服部余长江提高患者健康制度并落实。室知识水平和出医务部、【Ｂ】符合“Ｃ”，并院后医疗、护护理部及理及康复措施1. 患者或近亲属能知晓和理解出院公共卫生各临床科魏泽雄的知晓度。后医疗、护理和康复措施。室2. 开展多种形式的随访，不断提高各临床科客服部余长江随访率。室医务部、3. 职能部门对上述工作进行督导、公共卫生护理部及魏泽雄、检查、总结、反馈，有改进措施。、客服部各临床科余长江室【Ａ】符合“Ｂ”，并医务部、①公共卫护理部及①魏泽雄持续改进①健康教育和②随访预约生②客服各临床科②余长江部管理有成效。室五、基本医疗保障服务管理预定目标2. 5. 1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者者就医。A2. 5. 1. 1【Ｃ】院 办医保办徐大勇有基本医疗保1. 有指定相关部门或专人负责基本障管理制度和医疗保障管理工作。相应保障措2. 有基本医疗保障管理相关制度和医保办余长江施，严格收费相应保障措施。物价科、服务管理，减3. 提供快捷的基本医疗保障预付服务。医保办各临床医余长江少患者医药费技科室用预付，方便4. 相关人员熟悉并遵循上述制度。患者就医。各临床医【Ｂ】符合“Ｃ”，并物价科徐大勇技科室1. 实施“先诊疗后结算”等措施，方评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长19
用预付，方便患者就医。
2. 职能部门对上述工作进行督导、各临床医医保办余长江检查、总结、反馈，有改进措施。技科室【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。医保办各临床医余长江技科室2. 5. 2 公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。2. 5. 2. 1公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。【Ｃ】1. 公开基本医疗保障服务收费标准医保办。2. 公开医疗保险支付项目和标准。医保办A物价科余长江余长江【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 向患者提供基本医疗保障相关制各临床科医保办余长江度的咨询服务。室2. 向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3. 职能部门对上述工作进行督导、医保办余长江检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并物价科、医保办各临床科余长江室持续改进基本医疗收费管理有成效。2. 5. 3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2. 5. 3. 1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【Ｃ】1. 维护参保人员的权益，提供基本各临床科医疗保障相关信息。医保办余长江室2. 对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。【Ｂ】符合“Ｃ”，并余长江职能部门对上述工作进行督导、检医保办查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进保障人员权益服务有成效。医保办各临床科余长江室A六、患者的合法权益评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标2. 6. 1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2. 6. 1. 1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗能提供不同的诊疗方案。知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）【Ｃ】1. 有保障患者合法权益的相关制度医务部并得到落实。各临床科魏泽雄室A2. 医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托各临床科人进行病情、诊断、医疗措施和医医务部魏泽雄室疗风险告知的同时，能提供不同的3. 医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在医务部各临床科魏泽雄室病历中体现。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20
【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。2. 6. 2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并应有记录。A2. 6. 2. 1【Ｃ】向患者或其近1. 医务人员在诊疗活动中应当向患亲属、授权委者或其近亲属、授权委托人说明病托人说明病情情和医疗措施。需要实施手术、特各临床科魏泽雄及治疗方式、殊检查、特殊治疗的，医务人员应医务部室特殊治疗及处当及时向患者说明医疗风险、替代置，并获得其医疗方案等情况，并取得其书面同同意，说明内意；不宜向患者说明的，应当向患容应有记录。2. 相关人员熟悉并遵循上述要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。医务部医务部各临床科魏泽雄室各临床科魏泽雄室医务部各临床科魏泽雄室2. 6. 3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方亲属沟通，并履行书面同意手续。A2. 6. 3. 1【Ｃ】人力资源医务部、徐大勇对医务人员进1. 对医务人员进行维护患者合法权部护理部行知情同意和益、知情同意以及告知方面培训。孔凡虎、告知方面的培2. 医务人员掌握告知技巧，采用患各临床医吴国俊、训，主管医师者易懂的方式进行医患沟通。技科室魏泽雄能够使用患者易懂的方式、3. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操语言，与患者作、特殊诊疗（如化疗）或输血、医务部各临床医魏泽雄技科室及其近亲属沟使用血液制品、贵重药品、耗材等通，并履行书时应履行书面知情同意手续。【Ｂ】符合“Ｃ”，并面同意手续。各临床医魏泽雄职能部门对上述工作进行督导、检医务部技科室查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务部各临床医魏泽雄技科室持续改进有成效。2. 6. 4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序。A2. 6. 4. 1【Ｃ】开展实验性临1. 有开展实验性临床医疗管理的相医务部魏泽雄床医疗应严格关制度。2. 有开展实验性临床医疗的审核程遵守国家法律序。、法规及部门3. 实验性临床医疗实行个案全程管规章，有审核理。4. 参与实验性临床医疗的患者均能各临床科医务部魏泽雄管理程序，并签署知情同意书。室征得患者书面各临床科魏泽雄、【Ｂ】符合“Ｃ”，并同意。室吴国俊1. 患者和近亲属充分参与诊疗决策2. 有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效医务部魏泽雄履行职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并实验性临床医疗项目档案资料完医务部魏泽雄整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。2. 6. 5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2. 6. 5. 1【Ｃ】保护患者的隐1. 有保护患者隐私权的相关制度和医务部私权，尊重民具体措施。族习惯和宗教21信仰。
A魏泽雄保护患者的隐医务部魏泽雄私权，尊重民2. 有尊重民族习惯和宗教信仰的相族习惯和宗教关制度和具体措施。3. 医务人员熟悉相关制度，了解不各临床科信仰。魏泽雄、同民族、种族、国籍以及不同宗教室吴国俊患者的不同习惯。4. 医务人员自觉保护患者隐私，除各临床科魏泽雄、法律规定外未经本人同意不得向他室吴国俊人泄露患者情况。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床科魏泽雄、1. 能尽量满足患者合理的特殊需求室吴国俊。2. 有完善的保护患者合法权益的协各临床科医务部魏泽雄调处置机制。室3. 有主管职能部门监督检查。【Ａ】符合“Ｂ”，并有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。评审要点医务部医务部魏泽雄魏泽雄七、投诉管理评审标准预定目标2. 7. 1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。A2. 7. 1. 1【Ｃ】贯彻落实《医1. 有专门部门统一受理、处理投诉院 办徐大勇院投诉管理办。2. 有投诉管理相关制度及明确的处法（试行）理流程。》，实行“首3. 有明确的投诉处理时限并得到严院 办相关部门徐大勇诉负责制”，格执行。医务部、【Ｂ】符合“Ｃ”，并设立或指定专护理部、1. 实行“首诉负责制”，科室、职能门部门统一接院 办门诊办、徐大勇部门处置投诉的职责明确，有完善受、处理患者医保科、的投诉协调处置机制。和医务人员投物价科等诉，及时处理医务部、2. 有配置完善的录音录像设施的投并答复投诉人院 办后勤保卫徐大勇诉接待室。。（★）部3. 职能部门对上述工作进行督导、院 办相关部门徐大勇检查、总结、反馈，有改进措施。责任部门协作部门责任院长【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。院 办相关部门徐大勇A2. 7. 1. 2【Ｃ】妥善处理医疗1. 有医疗纠纷范围界定、处理制度纠纷办各临床医魏泽雄技科室纠纷。（★）与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2. 有法律顾问、律师提供相关法律纠纷办魏泽雄支持。3. 相关人员熟悉流程并履行相应职各临床医纠纷办魏泽雄责。技科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床医纠纷办魏泽雄技科室1. 以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2. 职能部门对上述工作进行督导、各临床医纠纷办魏泽雄检查、总结、反馈，有改进措施。技科室【Ａ】符合“Ｂ”，并1. 建立发言人制度。2. 持续改进有成效。纠纷办纠纷办魏泽雄各临床医魏泽雄技科室2. 7. 2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电案，规范投诉处理程序。2. 7. 2. 1A【Ｃ】22
A公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。1. 通过各种形式，在显要地点公布院 办相关部门徐大勇投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布医务部、2. 有完整的投诉登记，体现投诉处护理部、理的全过程。院 办门诊办、徐大勇医保科、3. 规范投诉处理程序。物价科【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务部、护理部、建立健全投诉档案，包括书面、音院 办门诊办、徐大勇医保科、像档案资料。物价科【Ａ】符合“Ｂ”，并定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。医务部、护理部、院 办门诊办、徐大勇医保科、物价科A2. 7. 3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。2. 7. 3. 1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。【Ｃ】1. 建立患者及员工投诉渠道。2. 有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。3. 根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。院 办徐大勇院 办相关科室徐大勇院 办相关科室徐大勇人力资源院 办部院 办各科室徐大勇徐大勇2. 7. 4 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2. 7. 4. 1【Ｃ】人力资源纠纷办对员工进行纠对员工进行纠纷防范及处理的专门部纷防范及处理培训，有完整相关资料（每年至少的专门培训，一次）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并纠纷办有记录。开展典型案例教育。【Ａ】符合“Ｂ”，并人力资源纠纷办部有培训效果评价。A徐大勇魏泽雄徐大勇八、就诊环境管理评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标2. 8. 1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2. 8. 1. 1门诊办为患者提供就1. 有咨询服务台，专人服务，相关诊接待、引导人员应熟知各服务流程。门诊办、咨询服务。2. 有医院就诊指南。3. 有医院建筑平面图。后勤部4. 有清晰、易懂的医院服务标识。客服部5. 有说明患者权利的图文介绍资料医务部。客服部【Ｃ】A导医组魏泽雄魏泽雄客服部査松柏余长江魏泽雄23
6. 有①残疾人无障碍设施及②辅助①后勤部用轮椅、推车等设备，③标识醒目②门诊办。③客服部①査松柏②魏泽雄③余长江7. 有为老年人、有困难的患者提供门诊办全体员工魏泽雄导医和帮助的服务。8. 有提供饮水、电话、①健康教育①公共卫门诊办魏泽雄宣传等服务的设施。生9. 有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生后勤部査松柏设施。10. 有适宜的供患者停放车辆的区域。11. 有通畅无障碍的救护车通道。后勤部12. 有电梯服务管理人员。13. 有预防意外事件的措施与①警示标识。后勤部①客服部査松柏査松柏14. 医院工作人员佩戴标识规范，人力资源全体员工徐大勇易于患者识别。部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 实行“首问负责制”。2. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。2. 8. 2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2. 8. 2. 1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。【Ｃ】1. 有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。客服部2. 标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3. 有指定部门监管。余长江A院 办相关部门徐大勇院 办各科室及徐大勇员工【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据服务区域功能或路径变化，及客服部时变更标识。【Ａ】符合“Ｂ”，并标识与服务区域功能或路径完全相客服部符。2. 8. 3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2. 8. 3. 1【Ｃ】余长江余长江A后勤部院感办査松柏就诊、住院的1. 医院建筑布局符合患者就诊流程环境清洁、舒要求和医院感染染管理需要。适、安全。2. 门诊工作区满足患者就诊需要，后勤保卫门诊办魏泽雄有配备适宜座椅的等候休息区。部3. 有候诊排队提示系统。4. 有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。网络中心各临床医余长江技科室各临床医査松柏技科室后勤部24
后勤部5. 有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6. 有安全、舒适的病房床单元设施各临床医孔凡虎和适宜危重患者使用的可移动病床采供中心技科室。7. 有安全管理、保洁管理措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。2. 8. 4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2. 8. 4. 1【Ｃ】有保护患者的1. 有私密性良好的诊疗环境。隐私设施和管医务部、理措施。2. 在患者进行暴露躯体检查时提供各临床医护理部、魏泽雄保护隐私的措施。技科室门诊办【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 多人病室各病床之间有间隔设施。2. 有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。后勤部各临床医后勤部査松柏技科室A后勤部各临床医査松柏技科室各临床医査松柏技科室各临床医
査松柏技科室后勤部后勤部査松柏后勤部各临床医査松柏技科室各临床医査松柏技科室2. 8. 5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全2. 8. 5. 1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。【Ｃ】1. 有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医公共卫生疗卫生系统全面禁烟的决定》的计2. 有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3. 有禁止吸烟的醒目标识。公共卫生客服部A魏泽雄魏泽雄4. 对有吸烟史的住院患者进行戒烟各临床医公共卫生魏泽雄健康教育。技科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。【Ａ】符合“Ｂ”，并达到无烟医院标准。公共卫生公共卫生魏泽雄魏泽雄2. 8. 6 落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业2. 8. 6. 1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【Ｃ】1. 落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2. 开展相关的培训与教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。A医务部人力资源医务部部医务部魏泽雄徐大勇相关负责魏泽雄人25
施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【Ａ】符合“Ｂ”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。医务部魏泽雄第三章 患者安全责任部门协作部门责任院长预定目标A余长江一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点3. 1. 1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、3. 1. 1. 1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。【Ｃ】对门诊就诊和住院患者的身份标识网络中心医务部有制度规定，且在全院范围内统一实施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识各临床医余长江管理，如使用医保卡、新型农村合网络中心技科室作医疗卡编号或身份证号码等。【Ａ】符合“Ｂ”，并对提高患者身份识别的正确性有改网络中心网络中心余长江进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使3. 1. 2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患患者实施正确的操作。3. 1. 2. 1【Ｃ】A在诊疗活动1. 有标本采集、给药、输血或血中，严格执行制品、发放特殊饮食、诊疗活动时“查对制度患者身份确认的制度、方法和核对医务部、各临床医”，至少同时程序。核对时应让患者或其近亲属魏泽雄2. 至少同时使用两种患者身份识护理部技科室使用姓名、年别方式，如姓名、年龄、出生年月龄两项等项目、年龄、病历号、床号等（禁止仅核对患者身以房间或床号作为识别的唯一依份，确保对正3. 相关人员熟悉上述制度和流程确的患者实施并履行相应职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床医各临床医魏泽雄、正确的操作技科室技科室吴国俊1. 各科室严格执行查对制度。（★）2. 职能部门对上述工作进行督导医务部、各临床医、检查、总结、反馈，有改进措施护理部技科室魏泽雄。【Ａ】符合“Ｂ”，并医务部、各临床医查对方法正确，诊疗活动中查对制护理部技科室魏泽雄度落实，持续改进有成效。3. 1. 3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的科交接登记制度。3. 1. 3. 1A【Ｃ】完善关键流程（急诊、病房1. 患者转科交接时执行身份识别、手术室、Ｉ制度和流程，尤其急诊、病房、手ＣＵ、产房、术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之2. 对重点患者，如产妇、新生儿新生儿室之间、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿各临床科流程）的患者童、意识不清、语言交流障碍、镇医务部室、护理魏泽雄识别措施，健静期间患者的身份识别和交接流程部3. 对无法进行患者身份确认的无全转科交接登名患者，有身份标识的方法和核对记制度。流程。4. 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床科1. 科室有转科交接登记。医务部室、护理魏泽雄2. 职能部门对上述工作进行督导部、检查、总结、反馈，有改进措施。26
各临床科【Ａ】符合“Ｂ”，并重点部门患者转接时的身份识别制医务部室、护理魏泽雄部度落实，持续改进有成效。3. 1. 4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。3. 1. 4. 1【Ｃ】A各临床科使用“腕带”作1. 对需使用“腕带”作为识别身医务部魏泽雄室为识别患者身份标识的患者和科室有明确制度规份的标识，重定。2. 至少在重症医学病房（ＩＣＵ点是重症监护、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ医务部相关科室魏泽雄病房、新生儿等）、新生儿科（室）、手术室使科（室），手【Ｂ】符合“Ｃ”，并术室、急诊室1. 对急诊抢救室和留观的患者、等部门，以及住院、有创诊疗、输液以及意识不医务部相关科室魏泽雄意识不清、语清、语言交流障碍等患者推广使用言交流障碍的“腕带”识别患者身份。2. 职能部门对上述工作进行督导患者等。、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床科医务部魏泽雄1. 正确使用“腕带”识别患者身室份标识，持续改进有成效。2. 使用带有可扫描自动识别的条网络中心相关科室余长江形码“腕带”识别患者身份。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点预定责任部门协作部门责任院长目标A医务部各临床科魏泽雄室3. 2. 1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3. 2. 1. 1【Ｃ】按规定开具完1. 有开具医嘱相关制度与规范。整的医嘱或处2. 医务人员对模糊不清、有疑问方。的医嘱，有明确的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方合格率≥95%。医务部各临床科魏泽雄室医务部、各临床科魏泽雄、药学部室孔凡虎3. 2. 2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临在执行时双人核查，事后及时补记。3. 2. 2. 1【Ｃ】A有紧急情况下1. 有紧急抢救情况下使用口头医护理部、下达口头医嘱嘱的相关制度与流程。医务部各临床科魏泽雄的相关制度与2. 医师下达的口头医嘱，执行者室需复述确认，双人核查后方可执行流程。。3. 下达口头医嘱应及时补记。【Ｂ】符合“Ｃ”，并护理部、职能部门对上述工作进行督导、检医务部各临床科魏泽雄室查、总结、反馈，有改进措施。护理部、【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱制度规范执行，持续改进有成医务部各临床科魏泽雄室效。3. 2. 3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3. 2. 3. 1【Ｃ】A有危急值报告1. 有临床危急值报告制度及流程制度与处置流。包括重要的检查（验）结果等报程。告的范围。27
各临床医技科室
制度与处置流程。2. 接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信3. 医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4. 相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并医务部各临床医魏泽雄技科室医务部各临床医魏泽雄技科室医务部各临床医魏泽雄技科室1. 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2. 信息系统能自动识别、提示危医务部、网络中心余长江急值，检查（验）科室能通过网络医技科室及时向临床科室发出危急值报告，【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床医医务部魏泽雄有危急值报告和接收处置规范，持技科室续改进有成效。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标A医务部各临床科魏泽雄室3. 3. 1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3. 3. 1. 1有手术患者术前准备的相关管理制度。【Ｃ】1. 有手术患者术前准备的相关管理制度。2. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。医务部各临床科魏泽雄室魏泽雄各临床科【Ａ】符合“Ｂ”，并医务部室术前准备制度落实，执行率 100%3. 3. 2 有手术部位识别标示制度与工作流程。3. 3. 2. 1【Ｃ】有手术部位识1. 有手术部位识别标示相关制度别标示相关制与流程。度与流程。2. 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部医务部各临床科室位（脊柱）的手术时，对手术侧或3. 对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规4. 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床科职能部门对上述工作进行督导、检医务部室查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床科医务部涉及双侧、多重结构、多平面手术室者手术标记执行率 100%。3. 3. 3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3. 3. 3. 1【Ｃ】有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2. 实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道医务部A魏泽雄魏泽雄魏泽雄A各临床科魏泽雄室28
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动3. 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手4. 手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。评审要点医务部各临床科魏泽雄室医务部医务部各临床科魏泽雄室各临床科魏泽雄室四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求预定目标3. 4. 1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提监管措施。A3. 4. 1. 1【Ｃ】全院各科院感办魏泽雄按照手卫生规1. 根据《医务人员手卫生规范》室及员工范，正确配置有手部卫生管理相关制度和实施规有效、便捷的范。院感办2. 手卫生①设备和②设施配置有各临床科手卫生设备和魏泽雄①采供中效、齐全、使用便捷。室设施，为执行心手卫生提供必【Ｂ】符合“Ｃ”，并需的保障与有职能部门有对手卫生设备和手卫生全院各科院感办魏泽雄效的监管措施依从性进行督导、检查、总结、反室及员工。馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并全院各科院感办魏泽雄室及员工医院全员手卫生依从性≥95%。评审标准责任部门协作部门责任院长3. 4. 2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外3. 4. 2. 1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。【Ｃ】1．对医务人员提供手卫生培训。2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。“Ｃ”，并【Ｂ】符合1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2．医务人员洗手正确率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。院感办院感办、人力资源全院各科徐大勇部室及员工院感办全院各科魏泽雄室及员工A院感办相关科室魏泽雄院感办各临床科魏泽雄室各临床科魏泽雄室五、特殊药物的管理，提高用药安全29
预定目标3．5．1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。3．5．1．1【Ｃ】A严格执行麻醉1．严格执行麻醉药品、精神药品药品、精神药、放射性药品、医疗用毒性药品及药学部各临床科孔凡虎室品、放射性药药品类易制毒化学品等特殊药品的2．有麻醉药品、精神药品、放射品、医疗用毒性药品、医疗用毒性药品及药品类性药品及药品易制毒化学品等特殊药品的存放区类易制毒化学3．相关员工知晓管理要求，并遵医技、各药学部孔凡虎品等特殊管理循。临床科室药品的使用与【Ｂ】符合“Ｃ”，并管理规章制度各临床科药学部孔凡虎职能部门对上述工作进行督导、检。室查、总结、反馈，有改进措施。评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性各临床科药学部孔凡虎药品、医疗用毒性药品及药品类易室制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合3．5．1．2【Ｃ】A有高浓度电解1．对高浓度电解质、化疗药物等各临床科质、听似、看特殊药品及易混淆的药品有标识和药学部孔凡虎室似等易混淆的贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品药品贮存与识、一品多规或多剂型药物的存放有别要求。明晰的“警示标识”。3．相关员工知晓管理要求、具备各临床科药学部孔凡虎识别技能。室【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床科孔凡虎职能部门对上述工作进行督导、检药学部室查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一药学部各临床科孔凡虎室品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。3．5．2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【Ｃ】各护理单1．所有处方或用药医嘱在转抄和护理部元执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师药学部护理部下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保3．开具与执行注射剂的医嘱（或医务部、各临床科处方）时要注意药物配伍禁忌，按护理部、室药品说明书应用。药学部各临床科4．有静脉用药调配与使用操作规药学部、范及输液反应应急预案。护理部室医务部、各临床科5．正确执行核对程序≥90%。药学部、室护理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发各临床科现严重、群发不良事件应及时报告药学部室并记录。2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。A魏泽雄孔凡虎魏泽雄、孔凡虎孔凡虎、魏泽雄魏泽雄、孔凡虎孔凡虎30
3．职能部门对上述工作进行督导医务部、各临床科魏泽雄、、检查、总结、反馈，有改进措施药学部、室孔凡虎。护理部【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到 100%。医务部、各临床科魏泽雄、药学部、室孔凡虎护理部六、临床“危急值”报告制度评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标3．6．1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【Ｃ】1．有临床危急值报告制度与工作流程。2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危3．相关人员熟悉并遵循上述制度各临床医医务部魏泽雄技科室医务部医技科室魏泽雄医务部各临床医魏泽雄技科室A和工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各临床医魏泽雄根据临床需要和实践总结，更新和医务部技科室完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床医职能部门定期（每年至少一次）对医务部魏泽雄技科室“危急值”报告制度的有效性进行评估。3．6．2 严格执行“危急值”报告制度与流程。3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【Ｃ】1．医技部门相关人员知晓本部门“医技科室孔凡虎危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危各临床科医技科室魏泽雄、室吴国俊急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或3．医师接获危急值报告后应及时各临床科魏泽雄、追踪、处置并记录。室吴国俊【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向网络中心医技科室余长江临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有网络监控功能，保障危急值报告网络中心医技科室余长江、处置及时、有效。A七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标A3．7．1 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3．7．1．1【Ｃ】医务部、药学部、客服部、后勤部、门诊办、各临床医技科室
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对患者进行风险评估,主动向高危患者告1．有防范患者跌倒、坠床的相关知跌倒、坠床制度，并体现多部门协作。风险，采取有效措施防止意外事件的发生2．对住院患者跌倒、坠床风险评。估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。2．高危患者入院时跌倒、坠床的医务部、药学部、客服部、护理部后勤部、魏泽雄门诊办、各临床医技科室护理部护理部后勤部医务部、魏泽雄药学部等各临床医魏泽雄技科室护理部查松柏A医务部、药学部、客服部、护理部后勤部、魏泽雄门诊办、各临床医技科室护理部相关人员魏泽雄各临床医魏泽雄技科室护理部风险评估率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床科护理部魏泽雄高危患者入院时跌倒、坠床的风险室评估率 100%。3．7．2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3．7．2．1【Ｃ】护理部魏泽雄A有患者跌倒、有患者跌倒、坠床等意外事件报告坠床等意外事相关制度、处置预案与工作流程。件报告制度、处置预案与工【Ｂ】符合“Ｃ”，并作流程。患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。【Ａ】符合“Ｂ”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。护理部相关科室魏泽雄医务部、药学部、客服部、护理部后勤部、魏泽雄门诊办、各临床医技科室八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标3．8．1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3．8．1．1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2．有压疮诊疗与护理规范。3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。护理部32
A护理部各临床科魏泽雄室各临床科魏泽雄室疗及护理规范。
护理部2．对发生压疮案例有分析及改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进有成效。2．高危患者入院时压疮的风险评估率 100%。3．8．2 实施预防压疮的有效护理措施。3．8．2．1【Ｃ】落实预防压疮1．有预防压疮的护理规范及措施的护理措施。。2．护理人员掌握操作规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。护理部各临床科
魏泽雄室各临床科魏泽雄室A护理部各临床科魏泽雄室各临床科魏泽雄室各临床科魏泽雄室护理部护理部九、妥善处理医疗安全（不良）事件预定目标3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员3．9．1．1【Ｃ】A纠纷办魏泽雄有主动报告医1．有医疗安全（不良）事件的报疗安全（不告制度与流程。良）事件的制2．有对员工进行不良事件报告制人力资源纠纷办徐大勇部度与工作流程度的教育和培训。。（★）3．有途径便于医务人员报告医疗各临床医纠纷办魏泽雄安全（不良）事件。技科室评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长4．每百张床位年报告≥10 件。5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百张床位年报告≥15 件。5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年报告≥20 件。3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3．9．2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。【Ｃ】1．建立有医务人员主动报告的激励机制。2．对不良事件呈报实行非惩罚制度。3．严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定。纠纷办纠纷办各临床科魏泽雄室全院各科魏泽雄室及员工纠纷办魏泽雄纠纷办纠纷办各临床科魏泽雄室全院各科魏泽雄室及员工余长江魏泽雄网络中心纠纷办纠纷办各科室纠纷办网络中心魏泽雄A纠纷办魏泽雄纠纷办33
全院各科魏泽雄室及员工（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．激励措施有效执行。2．使用卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院医疗安全（不良）事件直报系网络中心纠纷办统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。余长江纠纷办医务部全院各科魏泽雄室及员工各临床医魏泽雄技科室3．9．3 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【Ｃ】1．定期分析安全信息。2．对重大不安全事件进行根本原因分析。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2．对改进措施的执行情况进行评估。【Ａ】符合“Ｂ”，并应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。纠纷办各临床医魏泽雄技科室A纠纷办魏泽雄纠纷办网络中心魏泽雄各临床医魏泽雄技科室纠纷办十、患者参与医疗安全评审标准评审要点责任部门协作部门责任院长预定目标A医务部 魏泽雄3．10．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对3．10．1．1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。【Ｃ】1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。医务部各临床科魏泽雄室医务部各临床科魏泽雄室【Ａ】符合“Ｂ”，并各临床科魏泽雄职能部门对患者参加医疗安全活动医务部室有监管，有持续改进。3．10．2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等3．10．2．1主动邀请患者参与医疗安全活动。【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管各临床科医务部魏泽雄理，尤其是患者在接受介入或手术室等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流2．鼓励患者向药学人员提出安全各临床科魏泽雄、药学部用药咨询。室吴国俊【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动医务部各临床科魏泽雄室有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。34
A【Ａ】符合“Ｂ”，并患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。医务部各临床科魏泽雄室35
定位和要求检查内容1. 查阅卫生行政部门关于同意该院创建或按三级医院设置的批文。2. 查《医疗机构执业许可证》正副本以核实编制床位数。3. 查近三年医院的年终财务报表，以核实开放床位数。4. 查员工卫生技术人员的花名册、中层干部花名册和医院各类人员基本情况表。现场抽查50名卫生技术人员的执业证书、职称证书原件等进行人、证、文件相核对。5. 查医院统计报表，核对平均住院日。6. 查加床的申请记录与批复文件。处置能力，医学影像与介入1. 按三级医院诊疗设备配置标准现场查看救护车、急诊ICU、重症医学科和MRI、CT等大型设备的配置情况。2. 查看急诊科、重症医学科等相关科室人员的配备、职称及学历结构。3. 查看急诊、重症医学科病人的来源与病种结构和急诊科主任的任命文件。4. 查看医院床位分布表并实地核实重症医学科的床位数量，查看重症医学科的设置模式。5. 查看影像与介入科室在每天24小时内不同时段的病历资料与服务时间。
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4. 查看医院床位分布表并实地核实重症医学科的床位数量，查看重症医学科的设置模式。5. 查看影像与介入科室在每天24小时内不同时段的病历资料与服务时间。6. 查看病人进入ICU的收治标准。7. 抽查重症医学科运行病历和归档病历。行政部门规定；重点科室专1. 查看《医疗机构执业许可证》的正、副本和《诊疗科目核查表》。2. 查看医院对科室负责人的聘任文件。3. 查临床与医技科室的人员基本情况表。4. 医院提供前一年的手术和住院的前十大病种。5. 查看临床重点专科和特色专科的批文与经费拨款到账记录。省级卫生行政部门规定；专1. 查看卫生行政部门对医院医技科室设置的批文2. 查看医院对医技科室主任的聘任文件。3. 查看医技科室人员基本情况表，特别是医技科室负责人的职称、学历结构情况。4. 查看实验室的管理架构和绩效管理归属。5. 查看医技科室的设备配置情况与开展的业务项目情况。6. 查看省级或国家级临床质控中心或重点专科行政批文。检查内容1. 查看医院的发展规划、文化建设的计划和近三年工作总结。2. 查看医院的服务宗旨和院训，并随机现场考核中层干部与员工各十名对宗旨与院训的知晓率。3. 查看保障基本医疗服务的相关制度与规范。4. 查看前三年医院参加和完成的社会公益活动项目文件记录及其获表彰的文件资料。
5. 查看前三年节成增效，
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3. 查看保障基本医疗服务的相关制度与规范。
4. 查看前三年医院参加和完成的社会公益活动项目文件记录及其获表彰的文件资料。5. 查看前三年节成增效，控制费用的相关措施资料。6. 查看落实公立医院改革的相关资料。7. 查看第三方调查的社会满意度。好培训基地建设。1. 查阅培训基地资质文件。2. 查阅住院医师规范化培训的相关制度及执行记录、住院医师培训手册、考核手册、有无改进措施及落实情况。3. 查阅住院医师规范化培训的定期评估总结。4. 查看输送住院医师培训单位的意见及建议，医院有无针对性改进。1. 查看本院关于临床路径的实施方案。2. 查看本院关于单病种质量控制的实施方案。3. 查看本院关于诊疗指南、操作规范及相关的质量管理方案。4. 查看本院的护理工作规范和标准。5. 查看职能部门对规范、路径和单病种管理的执行情况的定期检查、分析，及时反馈和改进的记录资料。6. 查看试点专业科室和病种数、符合路径入组率、入组后完成率。7. 查阅6个单病种的开展情况与管理的机关、文件与资料。8. 查看信息系统对临床路径与单病种管理的情况。2. 查看平均住院的调研资料与改进的措施与结果。3. 查看改进诊疗等候时间
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量持续改进的重点项目。患者诊疗等候时间。1. 查看流程调研资料。2. 查看平均住院的调研资料与改进的措施与结果。3. 查看改进诊疗等候时间的统计，调研资料与优化流程、改进的举措，并现场查看。4. 查看普诊与急诊出具检验检查报告的时间与登记资料。5. 查看5年的年度统计报表。1. 查看医院落实《指南》与《处方集》的相关文件、制度、方案。2. 查看临床用药是否符合国家基本药物的基本规定及用药目录。3. 查看职能部门对临床是否优先合理使用基本药物的督查和分析总结及反馈情况。4. 查看药品库存状况。5. 查享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例情况。1. 查看医院对控制公立医院特需服务规模的动态管理文件资料和医院床位分布图。2. 实施核查特需服务的病床数量。3. 查看2012年医院特需服务门诊量的统计总结资料与财务收支情况。1. 查看上级关于对口支援下达的任务文件。2. 查看医院对受援医院的合作协议书。
3. 查看院长目标责任制中
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构药品使用管理有关规定，务工作纳入院长目标责任制下达的任务文件。2. 查看医院对受援医院的合作协议书。3. 查看院长目标责任制中有关对口支援的条文内容。4. 查看医院对口支援工作的落实情况、支援物资账册与受援单位的签收登记资料。5. 查看支援下级医院的计划、规划、实施方案、年度总结与受援单位及其上级主管部门的评估与反馈。6. 了解受援单位及其主管部门的评价情况。7. 查阅能反映帮扶医院学科建设、管理水平提升的有关资料。1. 查看医院对社区、农村人才培养任务的相关工作方案、制度和具体保障措施。2. 查每年的实施计划及总结。3. 查人事部门对晋升主治或副高职称医师队伍到农村服务一年的规定性文件。4. 核查到农村服务医师人数占晋升人数的比例。5. 查相关受表彰的文件资料。1. 有负责传染病管理工作的部门组织。2. 有专人负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3. 有传染病防控的相关制度，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和医院感染控制措施，包括对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置、有传染病预检、分
诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相
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培训方案，并有具体措施予等相关法律法规承担传染病疗和医院感染控制措施，包括对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。4. 门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。5. 检查主管部门对传染病管理定期监督检查记录，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。6. 检查主管部门制定的对特定传染病特定人群实行医1. 查院前院内急救管理制度、有关工作衔接流程及其有效性的规范性服务标准。2. 查急诊与“120”、病房间有无严格的病人交接制度及其转接的工作记录。3. 随机抽查10份急危重病人的病历，了解收治、检查、转送、交接的流程及其相关记录。4. 抽查3种特殊病种的收治情况。5. 查看有无多部门、多科室的协调合作保障机制及其记录资料。6. 查看主管职能部门原有监督与持续改进的措施成效与记录。7. 访谈相关科室医护人员了解情况。1. 查看公益活动中关于开展健康教育的计划与实施方案。2. 查看医院开展活动的各种情况实际资料。3. 查看医院禁烟工作组织机构、工作计划与落实情况的记录。（图文资料）4. 查看健康教育与健康促进的效果评价总结与持续改进措施。5. 查看有无达到禁烟医院的标准。1. 查看双向转诊制度与相关服务流程及其相关资料的完整性。2. 查阅主管部门对双向转诊结果的追踪随访、总结、分析与效果评价的资料。3. 查看转诊单位之间有无
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流程。关服务流程及其相关资料的完整性。
2. 查阅主管部门对双向转诊结果的追踪随访、总结、分析与效果评价的资料。3. 查看转诊单位之间有无定期的联席会议制度，落实情况与改进措施的记录资料。、诊疗信息和临床用药监测1. 查看医院有无向卫生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程。2. 查看相关信息的报送工作记录。3. 查看有无确保信息真实、可靠、完整的具体核查措施。4. 查看信息报送的审核程序和信息报告的问责制度及其记录。5. 向当地卫生行政部门或统计部门求证近三年上报信息的评价结果。检查内容担突发公共事件的紧急医疗1. 随机考核各级各类人员是否了解国家的相关法规和各级政府制定的应急预案内容。2. 查阅医院有无应对突发公共事件、灾害性事故的紧急处理预案（核实急救队伍、各种应急预案、器械、通讯、接纳成批伤员的处置方案等）和完备的响应机制。3. 要求真实性。4. 查看近三年来根据政府指令承担突发公共事件的医疗和防控任务的记录资料及其资料完整性。5. 核实主管职能部门及其相关人员对应急预案及其流程的熟悉程度。任，建立并不断完善医院应6. 查阅对每一例救援与防1. 查看并核实医院应急领导小组的成立文件，架构及其工作职责。2. 查实院长是否任应急指挥管理系统的第一责任人。3. 查主管职能部门、各相关部门与科室的负责人及其工作人员在日常应急管理中的工作职责与任务分工。4. 考核总值班人员对应急
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导小组的成立文件，架构及其工作职责。
2. 查实院长是否任应急指挥管理系统的第一责任人。3. 查主管职能部门、各相关部门与科室的负责人及其工作人员在日常应急管理中的工作职责与任务分工。4. 考核总值班人员对应急管理的明确职责和处置流程的熟悉程度。5. 查看应急队伍的人员数量、工种构成，与年龄构成的合理性。6. 考核10-20名相关部门人员和应急队员对本部门与本岗位履职要求的知晓率。7. 查院内外对应急管理工作的协调机制与协调性及其工作记录。8. 查相关信息的报告与发布制度。9. 查有无对应急演练与实践的总结分析、评价和持续改进措施。10. 有无新闻发言人制度及执行情况。1. 查医院相关人员对灾害脆弱性概念的理解程度。2. 查看相关部门与人员对各潜在危害的识别、评估、分类排序及其应对的重点预案。3. 查看有无灾害脆弱性分析报告。4. 查阅对可能造成的影响和医院的承担风险能力进行系统分析与改进，提出管理的措施。5. 医院能定期进行分析，动态调整应对重点并修订相应预案，开展再培训与教1. 查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾害性事故的应急处理预案及其标准的操作程序。2. 查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预案是否完善；各部门及各级各类人员职责是否明确；应急反应的程序是否合理有效。3. 考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急反应行动中的处理程序的熟悉情况。4. 查看有无节假日和夜间应急工作预案及其配备，如应急处理资源。5. 查医院有无编制应急预案手册，查阅职能部门组织43
快速反应能力。能力1. 查看医院对全员的安全知识及应急技能的培训及考核计划，定期按计划组织相关培训和考核工作及其开展工作的记录。2. 调阅相关科室每年至少一次以上的系统防灾训练计划与实施的活动记录。3. 查看医院开展对各类突发事件的总体预案和专项应急演练的计划与实施记录（图文资料）。4. 查看培训考核内容是否涵盖了本地区的主要突发事件。5. 考核相关人员掌握应急技能和防灾技能。6. 查看院内外应对重大突发事件的联合应急演练。7. 查看应对突发大规模传染病爆发等突发性公共卫生1. 查医院有无停电的总体应急处理预案和主要部门的应急预案。2. 查看应急供电保障范围是否包括了医院的重要科室与场所，并查看应急供电的演练资料。3. 现场核查停电的应急设施是否完善与功能完好。4. 考核重要部门工作人员对停电的对策处置流程是否知晓及其知晓程度。5. 核查本院应急发电装置与线路的配置情况及其定期检查维修情况和带负荷试验演练及其记录资料的完整性。6. 查看对灾害性停电的应对措施。7. 查看接地系统、防雷系统的常规维护制度与记录。8. 查看供电部门的24小时值班制度与交接班记录的完整性。9. 停电应急处理的完整精1. 查医院有无应急物资和设备的储备计划、管理制度、审批程序。2. 查看必备物资的储备目录及其规范的使用登记记录。3. 查有无对应急物资和设备的定期自查维护，更新制度和记录，确保必备物资的安全有效。4. 抽查现存物资与目录，要账目、账务相符。5. 查看主管职能部门对应急物资与设备的监管记录。6. 查看医院与供应商之间的应急物资和设备的24小时
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度和记录，确保必备物资的安全有效。
4. 抽查现存物资与目录，要账目、账务相符。5. 查看主管职能部门对应急物资与设备的监管记录。6. 查看医院与供应商之间的应急物资和设备的24小时紧急供应协议，及其协议履行紧急供货的演练记录情况资料。检查内容1. 查看资质证明，教学医院协议书、本科理论课授课表、实习及见习轮转表、教师名册，学生名册、高等医学院校下发的研究生导师资格认定文件、所编教材原件；2. 现场考察教学条件（示教室、课室、学生值班室、学生宿舍、相关多媒体教学设备、教学模型配备以及使用管理情况等）1. 查看教学评估结果。2. 教学规划、投入明细、管理组织及队伍名册，制度及规范、落实及改进证据。3. 各年度本科生、研究生名册、导师名册。4. 查主管部门对教学质量监控和持续改进的记录。5. 查研究生导师资格证书及文件。1. 查看培训实施方案及相关文件；各年度、各级别培训人员名册及档案资料。2. 查看专职人员岗位职责，培训工作持续改进证据。
3. 查阅住院医师规范化培训的资质文件。
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关文件；各年度、各级别培训人员名册及档案资料。2. 查看专职人员岗位职责，培训工作持续改进证据。3. 查阅住院医师规范化培训的资质文件。4. 查看主管职能部门对培训工作的督查记录，对培养情况的追踪随访、总结评价记录。1. 查看继续教育管理组织、计划、制度、规范及预算等。2. 查看培训档案、全院名册、培训统计数据及改进措施及落实证据。3. 查看承担省/国家继续医学教育项目的相关资料。1. 查看国家、省、市下发的适宜卫生技术推广项目文件，查阅进修生管理制度及相关资料。2. 对口帮扶支援协议,协议落实情况总结及证明,项目一览、培训名册及其档案，项目效果评价、有改进措施及落实证据。检查内容46
设施。1. 查看管理组织人员、制度规范及其落实记录、计划总结及改进措施的落实材料，科研支撑条件一览表、相关资质证明、预算和决算明细数据。2. 查阅医院财务台帐。1. 查看相关管理部门下达的科研项目计划任务书。2. 查看各级各类年度科研项目、经费、论文、成果、专利等一览表、床位材料、各类人员名册及配套经费到位的年终财务报表。1. 查看相关激励政策以及具体的成果转化案例。47
工作，并取得成效。具体的成果转化案例。
试验。1. 查看国家药物临床相关机构相关资质的证明文件。2. 实地考察相应的专用床位、设施与设备。3. 查阅相关资料，与机构管理人员及研究人员座谈交流。检查内容期预约。1. 查看医院门诊、客服部及住院部开展预约服务形式、种类，登记系统或记录。2. 查看专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊的预约服务开展情况。3. 查看出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料是否完整。
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、种类，登记系统或记录。2. 查看专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊的预约服务开展情况。3. 查看出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料是否完整。1. 查看相关的制度、流程及管理措施，了解预约诊疗工作管理运作情况。2. 查看信息化预约管理平台，了解相关系统、方案及管理运作情况。3. 抽查医务人员是否熟知预约诊疗制度与流程。4. 检查预约率，在系统随机抽查3个月的预约人数，并查看相关分析及改进效果。1. 查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的规范及流程、协议等资料。2. 查看提高转诊质量的相关培训和指导的记录。3. 查看是否有信息系统的支持和传输。4. 查看预约转诊相关的分析评价，改进措施。检查内容49
改善患者就医体验，有急危1. 检查门诊布局、流程、便捷性，门诊管理及各种便民措施制度及落实情况。2. 查看急危重症患者优先处置的相关制度与程序及落实情况。3. 抽查员工对服务流程、规范等的熟悉情况。4. 查看门诊管理信息系统。门诊医生、护士的工作量管理及保障情况。5. 查看门诊管理分析评价和改进措施。1. 查看医务人员出诊信息公布、变更及门诊咨询服务情况。2. 查看提高按时出诊率的方法措施。3. 查看出诊情况登记与分析及改进出诊服务情况，患者满意度调查情况。1. 查看相关门诊管理系统：门诊流量实时监控及分析；资源调配方案与制度。2. 查看一定的门诊量和医技人数。3. 查看门诊相关分析评价资料并有动态分析报告。1. 查看门诊突发事件的应急预案、程序及实施情况。2. 考核工作人员对预警的识别、报告的掌握及处理情况。
3. 查看应急救治的案例记
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提前告知患者。提供咨询服合。急预案、程序及实施情况。2. 考核工作人员对预警的识别、报告的掌握及处理情况。3. 查看应急救治的案例记录，应急事件的分析评价及改进措施的记录。1. 查看多学科综合门诊的制度、流程，门诊医生排班表及出诊医师质量保障措施。2. 查看多学科综合门诊成效的分析评价及持续改进综合措施。1. 查看医院有关门诊服务质量绩效考核和分配方案的评价体系。2. 查看节假日等特殊时段门诊服务的管理机制及执行情况。3. 查看职能部门对门诊服务的监管评价记录及改进情况。检查内容1. 查看急诊科及相关的医技科室布局是否合理。2. 查看有无实行7×24 小时服务。3. 抽查急诊住院病人的流程。51
事晚间门诊和节假日门诊。源、设备、设施配备满足急程。
1. 查看医护人员配置是否符合要求。2. 查看培训及考核资料。3. 抽查医师/护士各一名进行专业技能考核。1. 查看急诊检诊、分诊工作制度与流程及落实情况（排班表及记录）。2. 查看有无首诊负责制、急会诊制度及执行情况。3. 查看急危重症患者抢救协调机制及抢救流程。4. 抽查急诊120出车情况。5. 督查急诊科病历质量。1. 查看重点病种的急诊服务流程及相关规定。2. 抽考急诊科及重点病种相关科室的医师对重点病种抢救流程的掌握情况。3. 查看对重点病种救治质量的分析及持续改进措施和成效。1. 查看医院重大突发事件应急医疗救援预案及程序。2. 查看科室相应的大规模抢救工作流程。
3. 抽查职能科室、急诊等相关科室工作人员对本部门
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色通道畅通。应急医疗救援预案及程序。2. 查看科室相应的大规模抢救工作流程。3. 抽查职能科室、急诊等相关科室工作人员对本部门职责及处理流程的掌握情况。4. 查看大规模抢救的总结分析、改进措施及成效。检查内容1. 查看相关制度和流程资料。2. 查看对员工服务流程培训记录。3. 查看职能部门的督导检查记录、改进措施及成效。4. 现场察看。1. 查看制度、流程资料。2. 查看职能部门的督导检查记录、改进措施及成效。3. 现场察看。1. 查制度、流程资料。2. 查便民措施的种类及成效。3. 现场察看运作情况。4. 查看职能部门的督导检查记录、改进措施及成效。53
便患者。救并及时办理入院手续提供连续医疗服务。1. 查制度、流程资料。2. 现场调研。3. 医生对制度与流程的知晓度应达100%。4. 查看职能部门的督导检查记录、改进措施及成效。医疗、护理及康复措施的知1. 查看相关制度资料。2. 查患者随访记录。3. 发放问卷调研。4. 查职能部门的相应督查资料与记录。检查内容患者医药费用预付，方便患1. 查医院组织结构图、院领导分工：有院领导专门负责社会保险医疗服务管理工作，配备医保专职管理人员。2. 查阅规章制度；查阅年度工作计划及计划落实、年终总结情况；查阅医务人员政策培训计划与落实记录。3. 请医保办举证说明提供了哪些快捷的基本医疗保障预付服务。4. 询问临床医护人员是否知道基本医保政策与医院内部管理制度。
5. 请医保办说明采取了哪
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政策培训计划与落实记录。3. 请医保办举证说明提供了哪些快捷的基本医疗保障预付服务。4. 询问临床医护人员是否知道基本医保政策与医院内部管理制度。5. 请医保办说明采取了哪些“先诊疗后结算”等方便患者就医措施，如：预约挂号、一卡通、健康卡等便民1. 现场查看，有无在醒目位置公开基本医疗保障服务收费标准和公开医疗保险支付项目、标准。如:公告栏、显示屏、查询机等形式。2. 请医保办说明提供了哪些咨询服务，如：设置医保咨询专窗、医保咨询电话。3. 抽查参保患者自费率是否符合规定。4. 请医保办提供原始记录等资料，证明有对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5. 请医保办举证说明采取了哪些医保控费措施及其成1. 请医保办举证说明做了哪些相关工作。2. 查看我院在参保患者入院时有无提供医保政策宣传资料。3. 抽查医保病案10份，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目，若有90%以上的病案有患者签名知情同意，则算达标。低于90%则为D。4. 抽查一次性耗材知情制检查内容1. 查看相关制度、流程资料。2. 查看病历记录、询问病人。3. 查看相关制度落实情况。4. 查看职能部门督导检查记录、改进措施及成效。55
记录、改进措施及成效。
，并获得其同意，说明内容1. 查相关制度及落实情况。2. 查看病历记录、询问病人。3. 查看职能部门督导检查记录、改进措施及成效。的方式、语言与患者及其近1. 查相关培训记录。2. 现场提问医务人员。3. 查看职能部门督导检查记录、改进措施及成效。程序，并征得患者书面同意1. 查看相关制度资料。2. 查看审核程序资料及记录。3. 查看监督部门的监管情况资料。56
1. 查看相关制度资料。2. 查问具体措施。3. 查看协调机制、监管情况与改进措施。检查内容1. 查看相关制度措施及流程资料。2. 查看相关部门的投诉处理记录。3. 现场查看投诉接待设施。4. 核实相关制度落实情况。5. 查看工作总结、改进措施及成效。1. 查看相关制度措施、流程及投诉处理程序。2. 查问对相关员工进行教育的形式及记录。3. 查问相关人员对流程的熟悉程度。4. 查看工作总结、改进措施及成效。57
指定专门部门统一接受、处诉电话，建立健全投诉档1. 查看投诉处理相关信息的公开情况 。2. 查看投诉登记记录。3. 查看投诉处理程序。4. 查看对投诉资料管理情况。1. 查问患者及员工的投诉渠道。2. 查看投诉与各项考核相结合情况。3. 查看医院内部员工满意度调查管理相关资料。1. 查看培训记录。2. 查看案例教育资料。检查内容58
1. 现场查看门急诊为患者提供就诊接待、引导、咨询服务的各项设施、设备。2. 查看相关制度及落实情况。3. 查看职能部门的督导检查记录。1. 现场查看各项标识设置情况。2. 查看标示是否根据服务区域功能等变化及时更新。1. 现场查看建筑布局、各项设施情况。
2. 查看巡查落实记录情况。
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1. 现场查看建筑布局、各项设施情况。2. 查看巡查落实记录情况。1. 现场考察诊疗环境及保护隐私的设施。2. 查看职能部门的督导检查资料。1. 查看相关资料。2. 查问戒烟咨询服务的形式。3. 查看戒烟健康教育资料及记录。1. 查问具体措施。2. 查看相关的培训与教育记录。3. 查问相关负责人对内容的知晓情况。60
统全面禁烟的决定》。执业环境有成效。2. 查看相关的培训与教育记录。
3. 查问相关负责人对内容的知晓情况。检查内容码、病历号等）管理。1. 查看患者身份标识及查对制度。2. 抽查门诊患者身份标识是否按制度实施。3. 抽查住院患者身份标识是否按制度实施。4. 抽查运行住院病历身份唯一标识记录是否准确。5. 查看患者是否使用腕带管理。6. 抽查护士对患者身份识对患者身份，确保对正确的別方法。1. 查看资料。（标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序）2. 所查单元抽考一名护士对制度及流程的掌握情况。3. 现场抽查护士核对方法。4. 查看职能部门对工作督导、检查、总结、反馈的记录。5. 查看病区的改进措施记录及成效。）的患者识别措施，健全转1. 查产科、儿科、手术室、ICU、急诊等转科患者身份识别和交接制度、流程。2. 现场抽查患者身份标识，查护士核对患者身份的方法。3. 现场抽查病区患者转科交接记录。61
，手术室、急诊室等部门，、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕1. 抽查病区使用腕带情况。2. 抽查1-2名护士对患者身份识别方法的掌握情况。3. 查看持续质量改进记录。4. 现场查看患者腕带及条形码。检查内容1. 查看管理制度。2. 查看职能部门检查反馈记录。3. 查看医嘱、处方各10份。头临时医嘱完整重述确认。1. 查看管理制度。2. 现场抽查医生、护士口头医嘱相关制度掌握及执行情况。3. 查看职能部门检查反馈记录。4. 现场查看医嘱执行情况及记录规范性。须规范、完整、准确地记录1. 查看危急值报告管理制度及流程。2. 现场查看危急值执行情况。3. 查看资料及相关信息系统。
4. 医技科室应定期与临床
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供医师使用。度及流程。
2. 现场查看危急值执行情况。3. 查看资料及相关信息系统。4. 医技科室应定期与临床科室进行商讨，及时修订和完善相关内容。5. 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容。6. 医技人员能够有效识别和确认“危急值”，并及时告知相关医护人员。7. 正确处理接获的患者“危急值”报告，并将处置情况记录于病历中。检查内容1. 查相关管理制度、流程及执行内容。2. 查看记录并询问。3. 手术医师均知晓，对执行情况有监督，查看相关执行率。4. 实地查看，随机抽查 5份病历资料。1. 查看相关管理制度与流程。2. 实际查看1-2名病人标记情况。3. 查看记录及实际效果。4. 查看相关规定执行率。。
2. 每科室查1-2份病历记录及实际执行情况。
3. 现场查看及查阅记录。
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误
1. 查相关管理制度与流程。2. 每科室查1-2份病历记录及实际执行情况。3. 现场查看及查阅记录。4. 查阅职能部门的督导检查、总结反馈及改进的相关记录。检查内容1. 查看院感办有关手部卫生管理相关制度和实施规范。2. 查看手卫生设施（是否具备流动水洗手设施、清洁剂、速干手消毒剂；外科手消毒是否有清洁指甲用具、手擦等）。3. 查看院感办对全院手卫生设备和手卫生依从性的检查、总结及反馈记录。4. 查看对存在问题整改及追踪记录。1.查看院感办对全院医务人员手卫生培训记录。2.抽查1个普通科室是否有手清洁操作规程的宣教、图示；抽查2个重点科室是否有手消毒或外科洗手操作规程的宣教、图示。3.抽查1个重点科室医生、护士（各1名）的手消毒。4.查看院感办对全院各部门规范洗手的检查、总结、反馈、整改记录。5.现场抽查医生、护士（各1名）洗手。6.查看对整改问题追踪记录。7.现场抽查医生、护士（各1名）洗手。64
生提供必需的保障与有效的、外科洗手操作规程等）。检查内容格执行麻醉药品、精神药品、用与管理规章制度。1.查制度、入库记录、专用账本及使用登记本。2.现场检查药房药库及2-3个临床科室：麻醉药品、一类精神药品专库或专用保险柜双人双锁管理（值班柜可一人上锁管理，日结日清，班班交接），放射性药品、毒性药品、易制毒药品分别存放并加锁管理；标识和贮存符合规定；药库特殊药品的存放区域有报警装置。3.从花名册抽查3名医务人员应熟悉特殊药品的管理要求。4.查麻精药品管理小组及药学部门检查记录和整改措施。1.查相关管理制度。2.现场检查药房药库及2—3个临床科室相关药品的标识、存放是否符合规定。3.从花名册抽查2名药学人员应熟悉相关的管理要求。4.查药学部门日常检查制度及检查登记本和反馈报告及科室整改措施。名确认1.查看执行单的转抄者、执行者与核对者的签名，现场查看或抽查护士的核对程序。2.查看规范发药流程，现场查看规范发药情况。3.查看病区常用药物说明书的备案。4.查看静脉用药调配与使用操作规范，输液反应应急预案。5.查看药品安全性监测制度，不良事件报告记录。6.查看临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识、药物咨询的记录。7.现场检查住院药房，有审核程序，由药技人员摆药，并由药技人员核对后再发放；说明书外用法有制度和程序；有切实可行的预案；核对率符合规定。
8.查阅上一年度ADR（药品不良反应事件）报告表，从中抽查5份相应的病历，病程记录应有相应的ADR记
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核程序，由药技人员摆药，并由药技人员核对后再发放；说明书外用法有制度和程序；有切实可行的预案；核对率符合规定。8.查阅上一年度ADR（药品不良反应事件）报告表，从中抽查5份相应的病历，病程记录应有相应的ADR记录，药物过敏者应在病历首页记录。检查内容1.查看临床危急值报告制度与工作流程。2.查看医技部门有无“危急值”项目表。3.抽查相关人员（临床医生、护士、医技部门技师）是否熟悉上述制度和工作流程。4.现场查看相关人员是否遵循危急值报告制度与工作流程。5.收集临床对危急值的需要和实践总结，近一年有更新和完善危急值管理制度和工1.抽查医技部门2人是否知晓本部门“危急值”项目及内容，并能够有效识别和确认。2.危急值报告记录本填写完善，记录齐全，包括患者识别信息、危急值内容、报告者信息、报告值班医生时间及值班医生签名记录。3.从病历查医师接到危急值报告后是否及时追踪、处置及记录。4.当医技部门检出危急值时，网络系统能自动报警提示出现危急值。5.发现危急值后，医技部门能将危急值通过网络传送给病区并提示病区出现“危急值”，必须立即处理。6.网络系统发现危急值自动检查内容66
1.查看相关制度，评估、记录与实施内容。2.查看现场患者安全实际情况。（易跌倒的地方有无醒目标识及防护措施）3.询问护士和患者知晓情况。4.查看相关质量指标。5.查看相关统计数据。6.查看病历与记录。1.查看相关制度、处置预案与流程。2.询问护士并查看记录。3.查看统计报告、分析改进措施。检查内容1.查看制度及工作流程。（压疮发生后及时报告护理部。按照压疮诊疗与护理规范及时处理 。）2.查看临床高风险患者的皮肤2-3名。3.查看患者压疮报告表。4.查看职能部门持续质量改进记录。
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部。按照压疮诊疗与护理规范及时处理 。）
2.查看临床高风险患者的皮肤2-3名。3.查看患者压疮报告表。4.查看职能部门持续质量改进记录。1.查看预防压疮的护理规范及措施。2.抽查2名护士对规范及措施的掌握情况。3.查看持续质量改进记录。4.现场查看病人。检查内容1.查看相关制度与流程及记录等相关资料。2.查看教育培训记录。3.查看相关制度落实情况。4.抽查员工对不良事件报告制度的知晓情况。5.查看直报系统的敏感性及有效降低漏报率。6.医疗安全（不良）事件报告及时，无瞒报、漏报、谎报。7.查看文件、上报记录及卫生行政部门记录并实地查看。1.查相关机制与管理制度。2.查看报告系统。3.查看制度的落实情况。4.查看直报系统与卫生部建立网络对接情况。68
人员充分了解。立网络对接情况。
度上进行有针对性的持续改进，对1.查相关信息记录、评估分析资料。2.查看方案与制度的落实情况。检查内容1.查看“医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定”及”患者告知制度。2.抽查3-5名医护人员对患者参与医疗安全的认知，举例患者参与安全的策略。3.抽查3-5名患者对健康教育的知晓情况，包括诊疗方案、病情自我观察、各项检查治疗的配合及注意事项、饮食、活动、服药等。4.查看医院有无患者参与医疗安全活动的相关宣传、讲座、培训等。5.抽查3-5名患者及近亲属1.查看有无邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程。2.现场查看内、外科两个病区各2名护理人员邀请患者参与医疗安全活动的过程，如身份识别、手术部位确认、药物使用方面等。3.医院设置安全用药咨询窗口，有药学人员对患者/家属提供安全用药知识。4.查看职能门对患者参与医疗安全活动的检查、总结、反馈、整改措施记录。
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患者对诊疗方案做出正确理解与选用等如身份识别、手术部位确认、药物使用方面等。
3.医院设置安全用药咨询窗口，有药学人员对患者/家属提供安全用药知识。4.查看职能门对患者参与医疗安全活动的检查、总结、反馈、整改措施记录。70
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