________年____月 填表人：_____________
日期性别班 级姓 名男女缺课天数因病缺课主要症状发热腹泻结膜红肿皮疹黄疸受伤其它（请注明）否是是否就诊疾病名称备注：1. 填写性别、因病缺课主要症状和就医情况时在要选择的栏内打√，选择“其它”请注明相应的症状。 2. 因病缺课天数：每人4小时及以上计为一天，不足4小时计为半天。
3. 就诊疾病名称填写以下代码：1原因不明/其它 2感冒 3气管炎、肺炎 4水痘 5风疹 6麻疹 7流行性腮腺炎 8胃肠道疾病 9心脏病 10眼病 11牙病 12耳鼻喉疾病 13泌尿系疾病 14神经衰弱 15意外伤害 16结核 17肝炎18其他传染病
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