耳内镜下鼓膜修补术的临床研究

吉林医学２０１０年１１月第３ｌ卷第３３期　耳内镜下鼓膜修补术的临床研究　杨峰，陈国庆，陈文龙（安徽省池州市第二人民医院，安徽池州２４７０００）　喃要】目的：探讨耳内镜下鼓膜修补的方法、技巧和效果。方法：回顾性分析３２例耳内镜下使用自体颞肌筋膜进行鼓膜修补术的　临床资料。结果：患者均一次性完成手术，术后随访３—６个月，半年后复查见２９例患者鼓膜穿孔完全愈合，听力提高。３例修补失败，　其中２例因移植物皱缩移位有小穿孔，１例因感染，移植物脱落，治愈率为９０．６％（２９／３２），术后半年行纯音测听检查２５例语言区气骨　导差缩小５～１０　ｄＢ，ａＮ语言区气骨导差缩小１１～１５　ｄＢ，无面瘫，眩晕及耳鸣等并发症发生。结论：应用耳内镜完成鼓膜修补具有操　作方便、愈合率高、并发症少、节省费用等优点，值得临床广泛应用。　【关键词】耳内镜；鼓膜修补术；鼓膜穿孔；颞肌筋膜　Ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｆ　ｍｙｒｉｎｇｏｐｌａｓｔｙ　ｕｎｄｅｒ　ｏｆｉｃ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ｗｉｔｈ　ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｆａｓｃｉａ　ＹＡＮＧＦｅｎｇ，ＣＨＥＮＧｕｏ－．ｑｉｎｇ，ＣＨＥＮＷｅｎ．－ｌｏｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＰｅｏｐｌｅ＆ＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｚｈｏｕ，Ａｎｈｕｉ，Ｃｈｉｚｈｏｕ，２４７０００）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ，ｓｋｉｌｌｓ　ａｎｄ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｍｙｒｉｎｇｏｐｌｓａｔｙ　ｕｎｄｅｒ　ｏｔｉｃ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　３２　ｃａｓｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｍｙｒｉｎｇｏｐｌｓａｔｙ　ｕｎｄｅｒ　ｏｔｉｃ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ｗｉｔｈ　ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｆａｓｃｉａ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｗｉｔｈｉｎ　ａｌｌ　ｔｈｅ　３２　ｃａｓｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ａｆｔｅｒ　６　ｍｏｎｔｈｓ，２９　ｔｙｍｐａｎｉｃ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｃｒｕｅｄ　ｉｎ　３２　ｅａｒｓ（９０．６％），ａｎｄ　ｈｔｅ　ｈｅ　ｎｇ　ｈａｄ　ｂｅｅｎ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｗｅ　ｆａｉｌｅｄ　ｉｎ　３　ｃａｓｅｓ，ａｍｏｎｇ　ｈｔｅｍ　１　ｐａｔｉｅｎｔ’　Ｓ　ｔｙｍｐａｎｉｃ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ｃｕｒｅｄ　ｂｙ　ｔｈｅ　ｃｏｕｒｓｅ　ｏｆ　ｎｉｆｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｈｔｅ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｌｏｓｔ．Ａｎｏｔｈｅｒ　２　ｔｙｍｐａｎｉｃ　ｍｅｍｂｒａｎｅｓ　ｇｏｔ　ａ　ｓｍａｌｌ　ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｗｈｅｎ　ｈｔｅ　ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ　ｓｈｉｔｆｅｄ．Ｈａｌｆａ　ｙｅａｒ　ｌａｔｅｒ，ｗｅ　ｆｏｕｎｄ　ｈｔｅ　ａｖｅｒａｇｅ　ａｉｒ－ｂｏｎｅ　ｇａｐ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｆｏｒ　２５ｃａｓｅｓ　ＷａＳ　５～１０　ｄＢ，ａｎｄ　１　１～１　５　ｄＢ　ｗａｓ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｉｎ　ａｎｏｔｈｅｒ　４　ｃａｓｅｓ．Ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ｎｏ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ，ｓｕｃｈ　ａｓ　ｐａｒａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｈｔｅ　ｆａｃｉａｌ　ｎｅｖｒｖｅ，ｖｅｒｔｉｇｏ，ｔｉｎｎｉｔ　ＵＳ，ｎａｄ　ＳＯ　ｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｙｒｉｎｇｏｐｌａｓｔｙ　ｎｕｄｅｒ　ｏｔｉｃ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ　ｈａｓ　ｍａｎｙ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ｗｅ　ｃａｎ　ｕｓｅ　ｉｔ　ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔｌｙ　ａｎｄ　ｇｅｔ　ａ　ｈｉｇｈ　ｃｕｒｅ　ｒａｔｅ　ｗｉｈｔ　ｌｅｓｓ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ＳＯ　ｈｔｉｓ　ｍｅｔｈｏｄ　ｄｅｓｅｒｖｅｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｏｐｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｐｌｕｓ　ｉｔｓ　ｌｏｗｅｒ　ｅｘｐｅｎｓｅ．　Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｏｔｉｃ　ｅｎｄｏｓｃｏｐｅ；Ｍｙｒｉｎｇｏｐｌａｓｔｙ；Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ　ｏｆｔｙｍｐａｎｉｃ　ｍｅｍｂｒａｎｅ；Ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｆａｓｃｉａ　耳内镜广泛应用于耳科诊疗中，于２００５年５月～２０１０年５月尝　及包绕裸露的锤骨柄上皮，制作移植床；吸尽鼓室及鼓膜血迹，　试在耳内镜下用自体颞肌筋膜，内植方法修补鼓膜穿孑Ｌ３２例，疗　将鼓室内置入含氧氟沙星滴耳液的明胶海绵小碎块，并与穿孔边　效满意，现报告如下。　缘相平。将备好的颞肌筋膜修剪至大于穿孔直径２～３　ｍｎｌ，内植　法自穿孔前方开始放置于鼓室腔的明胶海棉上，以弯型钩针把筋　１资料与方法　膜边缘压进鼓膜穿孑Ｌ下方使移植物与鼓膜纤维层紧贴在一起，仔　１．１一般资料：本组３２例患者均为单耳鼓膜穿孔，男２Ｏ例，女　细检查残留鼓膜与移植物组织之间至少重叠２　ｍｍ以上，并使用　ｌ２例，年龄１３～５２岁，平均４２．５岁，病程３个月～ｌ５年。其中外　钩针从穿孑Ｌ边缘伸人，轻轻回钩，使其外翻，防止残留鼓膜内　伤鼓膜穿孑Ｌ伤后３个月未愈合１４例，慢性单纯性中耳炎１８例，慢　翻、回缩、移位而遗留裂隙。若锤骨柄外露者小心清理锤骨柄上　性单纯性中耳炎病例干耳时间均大于１个月。鼓膜穿孑Ｌ类型为紧　附着上皮后，将移植物膜上端剪一小叉口，嵌于锤骨柄和鼓膜之　张部中央性穿孔，穿孔直径＜３　ｒａｉｎ　１０例，直径＞５　ｍｍ　２例，直　间，外面用明胶海绵压紧穿孔边缘，再将碘仿纱条剪成１　ｃｍ长数　径在３—５ｍｍ２０例。术前言语气导频率平均听阈３Ｏ～４０　ｄＢ，气骨　条，填塞外耳道。术后静脉滴注抗生素７—１０　ｄ，两周内避免上　导差１５—３０　ｄＢ。合并有鼻腔、鼻窦、鼻咽炎予以治疗。术前行　呼吸道感染和用力擤鼻。第１４天抽出耳道内碘仿纱条，明胶海绵　声阻抗耳咽管功能检查，有慢性化脓性中耳炎病史患者行颞骨骨　无需取出，可自行吸收。术后１～３个月观察愈合情况，术后６个　窗ｃＴ排除胆脂瘤或肉芽组织存在，鼓膜贴补试验呈阳性（听力　月复查并行纯音测听力检查。　提高１Ｏ～１５　ｄＢ）。术前常规行鼻内镜、耳内镜、血常规、凝血　１．４疗效评定标准：治愈：鼓膜穿孑Ｌ完全愈合，听力逐渐恢复　功能检查及相关准备。　正常；有效：听力明显提高，鼓膜穿孑Ｌ变小，但未完全愈合；无　１．２设备：杭州桐庐尖端医疗器械总厂生产的天松牌０。、３０。　效：听力没有得到任何改善，鼓膜穿孑Ｌ大小无变化。　耳内镜（外径２．７　ｍｍ，长度１０５　ｍｍ）及耳显微器械，德国产蛇　牌摄像系统及索尼监视器等。　２结果　１．３　手术方法：患者取平卧位，术耳向上方，术区用０．３％碘伏　本组３２例（３２耳）均顺利完成手术并随访３—６个月，２９例　常规消毒（包括外耳道）铺无菌方巾，用１％含肾上腺素利多卡　（９０．６％）患者鼓膜穿孔完全愈合，听力提高；２例（６．３％）因　因于耳廓附着处上方３　ｃｍ处作一横切口，长约３　ｃｍ，分离并暴露　移植物移位，皱缩有小穿孔；１例（３．Ｉ％）因术后出现中耳感　颞肌筋膜，按需要大小剪取一块筋膜，展平脱水后晾干备用。鼓　染，移植物脱落，未愈合。２９例手术前后纯音测听平均听阈降低　膜及穿孔附近中耳黏膜用１％丁卡因表面麻醉，并于耳廓前后方　ｌ０～２５　ｄＢ，气骨导差缩ｄｘ５～１５　ｄＢ，无面瘫、眩晕及耳鸣等并　用１％含肾上腺素利多卡因作局部神经阻滞麻醉。术者一手持耳　发症发生。　内镜放人外耳道内，看清鼓膜标志后，另手持耳显微器械，先用　细钩针将残余鼓膜边缘上组织环形切除约ｌ　ｍｍ，使原来已对合　３讨论　ｆ　的内外两层上皮分开，再用小刮匙搔刮穿孔边缘的内面残存上皮　鼓膜穿孑Ｌ是临床上常见病，炎性反应或外伤等因素可引起鼓　吉林医学２０１０年１　１月第３ｌ卷第３３期　膜长期不愈合，主要是由于鼓膜各层组织的生长速度不一致，在　鼓膜穿孔后，鼓膜外面的鳞状上皮生长较快，而中间的纤维层组　织生长速度较慢而导致鳞状上皮生长超过了鼓膜穿孔边缘位置并　史并行颞骨ＣＴ以排除骨疡型、胆脂瘤型中耳炎，干耳至少１个　月以上，以及进行听力学检查和评估，提高愈合率；③咽鼓管　功能状态：采用耳内滴药法和声阻抗检测，评估咽鼓管功能，　与内面黏膜层上皮相连，使鼓膜难以愈合，只有手术帮助才能促　进愈合【１】。鼓膜修补术，它通过组织移植技术修复穿孔，重建一　个完整而活动的鼓膜，其目的是提高听力，防止经鼓膜穿孔处致　必要时先行药物治疗再行手术；④选择病例鼓膜穿孔残边缘应　／２　ｍｍ，中耳黏膜正常，无鳞状上皮化生，术中残余黏膜与移　＞植物相互重叠至少２　ｍｍ以上；⑤慎防术后感染影响移植物成　中耳感染，它是治疗慢性单纯性中耳炎及外伤性鼓膜穿孑Ｌ后遗症　的一种有效手术。　由于外耳道解剖结构特殊，它是非直管腔隙，存在两处　狭窄，视野暴露欠佳。近年来随着视频监视系统的发展，内镜　技术的拓展以及显微器械的更新，耳内镜应运而生。借助内镜　能方便地窥见边缘不清的鼓膜，手术操作更精细，损伤更小，　活。本组１例术后再穿孑Ｌ，移植物脱落，可能系感冒感染引起，　导致手术失败。　综上所述，耳内镜下应用颞肌筋膜修补鼓膜穿孔是项新的　技术，在一定程度上可替代手术显微镜。只要术者熟练掌握内镜　操作技巧和具有显微手术经验，克服内镜单手操作的不便，勿使　镜头血染，勿损伤周围组织。合理掌握适应指征下耳内镜修补鼓　体现许多优势，如：耳内镜成像清晰、景深广、视角大，能观　察到鼓膜全貌，不留死角；手术在监视器下进行，不受体位影　响，大大缩短手术时间；使用时方便，不需外耳道口和耳后切　口或翻转皮瓣；能清晰了解穿孔大小、形状，易于将移植物　置人及了解植入后状况　】。本组耳内镜经外耳道鼓膜修补３２例　（３２耳）病例中２９例愈合（愈合率为９０．６％），２例（６．３％）部　分愈合，１例（３．１％）未愈。保证手术成功的关键：①手术适　膜，术野清晰，手术时间短，病人痛苦小，操作简单，成功率　高，值得临床广泛应用。　４参考文献　［１】吴锋，段洪裴，胡吴．耳内镜下鼓膜修补术ｌ５例报告［Ｊ］．听力及　言语疾病杂志，２００８，１６（１）：１１．　［２】于青青，王跃建．耳内镜微创技术的临床应用进展［Ｊ］．国际耳鼻　咽喉头颈外科杂志，２００９，３３（３）：１４８．　【收稿日期：２０１０．０９．２７编辑：朱建梅】　应证的选择，应尽量选择中小穿孔的病例。穿孑Ｌ过大，新的血　管不能保证正常血供，易坏死，不愈合；②术前应详细询问病　类似心肌梗死的心肌炎１　６例临床诊治分析　耿海华，苏亚民，黄荫浩，张剑（南通大学附属医院心内科，江苏南通２２６００１）　【摘要】目的：探讨类似心肌梗死的心肌炎的临床诊断和治疗措施，提高临床对疑似病症的诊治水平。方法：回顾性分析ｌ６例类似　心肌梗死的心肌炎患者的临床资料。结果：本组ｌ６例患者经临床治疗好转出院ｌ３例，死亡３例，死亡率为１８．８％。３例死亡病例中ｌ例死　于心源性休克，２例死于充血性心力衰竭。结论：该病发病突然、转变快，临床诊治需及时准确，早期糖皮质激素和心脏起搏器、主动　脉球囊反搏的应用可以改善患者预后，降低临床死亡率。　【关键词】心肌炎；心肌梗死；诊断；治疗　近年来，心肌炎发病有逐年增多趋势，本病临床表现多样，　现者６例，有心悸表现者１５例，胸闷者ｌ２例，胸痛者８例，伴有　部分重症病毒性心肌炎的心电图异常和血清心肌酶升高与急性心　肌梗死非常相似，易造成误诊、误治Ⅲ。目前诊断酷似心肌梗死　的重症病毒性心肌炎必须依靠其Ｉ临床特征并结合多项辅助检查手　段，进行综合分析，特别是结合冠状动脉造影结果对鉴别急性心　肌梗死和重症心肌炎有重要价值【２】。因此，有必要加强对此型心　肌炎的认识，以达到早期诊断、早期治疗的目的，可以极大程度　的提高抢救成功率，对改善其预后有重要的意义。对ｌ６例类似心　肌梗死的重症病毒性心肌炎临床资料做出相关分析，以期对临床　工作有所帮助，现报告如下。　呼吸困难者７例；病情发展出现阿．斯综合征者ｌ例，心力衰竭者３　例，心源性休克者５例，发生持续性室性心动过度者３例，伴发低　血压者７例，伴发急性肾功能衰竭者２例；体检可见与发热程度不　平行的心动过速，其中在心尖部可闻及奔马律者４例，肺部听诊　可闻及干湿哕音者６例，颈静脉怒张者１例，肝肿大者２例。　１．３辅助检查　１．３．１心电图检查：心电图检查中ｓＴ＿一Ｔ改变、Ｒ波减低者１０例，　出现病理性Ｑ波者９例，伴有ＳＴ段上升者７例，但ＳＴ拾高段在对应　导联上无镜面影像；其中３例患者有多支冠脉受损图形，即两个　梗死部位以上心电图改变；本组患者多呈现ＡＭＩ样改变，但其改　１资料与方法　１．１一般资料：回顾性分析自２００６年１月～２００９年１２月收治的　变呈一过性和可逆性改变，变化迅速，Ｑ波消失快，一般无心肌　梗死动态演变。大于３０岁患者行冠脉造影，２５岁以下患者根据临　１６例类似心肌梗死的心肌炎患者的临床资料，本组患者均符合病　毒性心肌炎的临床诊断标准，且排除由糖尿病病史、高血压、　冠心病、心肌病等各种器质性病变引起心肌炎的病例。其中男　９例，女７例；年龄１５—６３岁，平均３６．８岁。　１．２临床表现：发病前１～２周有上呼吸道或消化道炎性反应表　床情况做出诊断。　１．３．２超声心动图检查：可见７例左室功能障碍，呈现广泛的左室　壁运动减弱，左心室排血量减少，５例患者可见少量心包积液。　１．３．３血清心肌损伤标志物检查：本组１６例患者ＣＫ、ＣＫ．ＭＢ、　ＡＳＴ、ＬＤＨ、ｃＴｎＩ活力测定明显升高，且持续时间长。