卸煤沟地下结构及地下输煤隧道模板安装
检验批质量验收记录
工程编号： 电土验表：7.2.1 单位（子单位）分部（子分部） 工程名称 工程 分项工程名称 施工单位 项目经理 验收部位 项目技术负责人 施工执行标准名称及编号 分包单位 类别 序号 检验项目 1、企业标准： 2、施工技术规范： 分包项目经理 质量标准 应根据工程结构形式、荷载大小、地基土类别、施工设备和材料供应等条件进行设计。模板及其支架应具有足够的承载能力、刚度和稳定性，能可靠地承受浇筑混凝土的重力、侧压力以及施工荷载 上、下层支架的立柱 应对准，并铺设垫板 不得沾污钢筋和 混凝土接槎处 必须符合设计要求和现行有关标准规定 橡胶止水带型号符合设计要求，定位正确，固定牢固，无破损现象 应符合设计要求 模板的接缝不应漏浆，木模板应浇水湿润，但模板内不应有积水。模板与混凝土的接触面应清理干 单位 施工班组长 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 模板及其支架 主 控 项 目 3 4 2 上下层支架 的立柱 隔离剂 施工缝的留设和处理 变形缝处止水带设置 煤斗壁坡度 5 6 一 般 项 目 1 模板安装 净并涂刷隔离剂。模板内的杂物应清理干净。对清水混凝土及装饰混凝土工程，应使用能达到设计效果的模板 应平整光洁，不得产生影 2 地坪胎膜 响结构质量的下沉、裂缝、起砂或起鼓
卸煤沟地下结构及地下输煤隧道模板安装
检验批质量验收记录
工程编号： 电土验表：7.2.1续表 类别 序号 检验项目 质量标准 对跨度不小于4m的，应按设计要求起拱；当设计无具体要求时，起拱高度宜为跨度的1‰～3‰ 应符合DL/T 5210.1—2012附录B的规定 ≤5 ≤3 ±5 ≤2 ≤5 ±5 ±5 ≤5 ±10 5～+4 ≤5 ≤8 ≤2 ≤2 ≤3 ≤10 ≤3 ≤5 0～+10 ≤10 0～+10 单位 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 3 梁板起拱 4 5 预埋件制作安装 轴线位移 火中心线 标高 中心线预埋螺栓 横向 预埋螺孔 底模标高 mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm 6 车梁 斗一般项目 8 9 7 壁挑舌外缘对皮带中心的偏差 挑各段相邻平 舌 面高差 其他部位标高 截面尺寸 高度≤5m 10 柱、墙垂直 高度＞5m 11 12 13 14 15 相邻两板面 表面平整度 木模刨光 木模不刨光 止水带中心位移 预留孔中心线 插筋 中心位移 外露长度 中心位移 尺寸 16 预留洞 施工单位检查评定结果 主控项目： 一般项目： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 中国电力建设企业协会监制
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