20 年 月 日 CT□ X线□ 双源CT□ MRI□ 影像号： 姓名 科别 男□女□ 床号 年龄 住院号 岁 门诊号 自费□ 参保□ 地址（电话）： 主要症状和体征： 其他检查结果： 临床诊断： （检查时请患者及家属备好相关资料） 检查部位及项目： 增强： 是□ 否□ 申请医师： 检查费：平扫； 元） 增强： （元）预约时间： X线检查告知：1.电离辐射能对生物细胞造成一定的影响，过多及过度照射会影响健康。医学诊断用X线时一种电离辐射，其穿透力低，照射时间短，属安全范围，但应避免过度检查。 2.妊娠8-15周内的孕妇原则上不进行下腹部X线检查。3.非受检者（特别是小孩、孕期妇女）请勿进入检查室。 4.受检者请根据检查部位在技师指导下穿戴合适防护用品。5.检查室一般不准陪护人员逗留，如因病情需要有人陪护，请陪护人员穿好防护铅衣。 签字： MRI检查告知：需禁止进行此项检查，1.有心脏起搏器及身体内其它电磁装置；2.有血管夹及金属类支架；3.有金属假体或填充物；4.早期妊娠期妇女；4.病情危急需立即抢救，但不能自主配合、不能保持安静不动者不能进行检查，以免发生意外。5.依靠电、磁或机械体外有源生命系统的患者。 签字： 造影剂使用同意书： 因病情需要检查时需注射造影剂，注射造影剂时少数病人可有不同程度的过敏反应，极少数严重者会出现休克甚至危及生命，但非离子型造影剂反应发生率较离子型少的多（推荐使用）；在造影剂注射过程中（使用高压注射器）偶尔会有造影剂外溢现象，极少数严重患者在注射后局部感到疼痛。上述情况特告知，请选择。 静脉注射：非离子型造影剂□ 离子型造影剂□ 患者或家属同意签字： 碘过敏试验：（ ） 护士签字： 日期：
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