交通事故致腓总神经损伤伤残等级鉴定8例

·２７６·　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｆｏｒｅｎｓｉｃ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１３，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．４　交通事故致腓总神经损伤伤残等级鉴定８例　戚莉群　。王立新　（１．杭州求正司法鉴定所，浙江杭州３１１１００；２．余杭临平地区检察院，浙江杭州３１１１００）　摘　要：目的探讨交通事故致腓总神经损伤的法医临床学鉴定要点。　方法对８例交通事故致腓总神　经损伤的案例进行分析．包括损伤者一般情况、致伤方式、影像学表现、肌电图检查、损伤程度等方面。　结果８例案例中２例腓总神经完全损伤者鉴定意见为九级伤残，６例部分损伤者为十级伤残。　结论腓　总神经完全损伤者伤残程度较腓总神经不完全损伤者伤残程度高。腓总神经损伤的鉴定中应结合病史、症　状及辅助检查综合分析。　关键词：法医学；事故，交通；创伤和损伤；腓总神经　中图分类号：ＤＦ７９５．１　文献标志码：Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—５６１９．２０１３．０４．０１０　文章编号：１００４—５６１９（２０１３）０４—０２７６—０２　Ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　Ａｐｐｒａｉｓａｌ　ｆｏｒ　Ｃｏｍｍｏｎ　Ｐｅｒｏｎｅａｌ　Ｎｅｒｖｅ　Ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　Ｔｒａｆｆｉｃ　Ａｃｃｉｄｅｎｔｓ：８　Ｃａｓｅｓ　Ａｎａｌｙｓｉｓ　ＱＩ　Ｌｉ—ｑｕｎｌ￣ＷＡＮＧ　Ｌｉ－ｘｉｎ２　ｆ　．Ｑｉｕｚｈｅｎｇ　Ｆｏｒｅｎｓｉｃ　Ｊｕｄｉｃｉａｌ　Ａｐｐｒａｉｓａｌ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　ｏｆ　Ｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ　３１１１００，Ｃｈｉｎａ；２．Ｙｕｈａｎｇ　Ｌｉｎ－　ｐｉｎｇ　Ｐｒｏｃｕｒａｔｏｒａｔｅ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ　３１１１００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ｆｏｒｅｎｓｉｃ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｎ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒ－　ｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｔｒａｆｆｉｃ　ａｃｃｉｄｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｅｉｇｈｔ　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｉｎ　ｔｒａｆｉｆｃ　ａｃｃｉｄｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｇｅｎｅｒａｌ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｗｏｕｎｄｅｄ，ｔｈｅ　ｗａｙ　ｏｆ　ｉｎｊｕｒｙ，ｔｈｅ　ｉｍａｇｉｎｇ　ｒｅ—　ｓｕｉｔｓ，ｔｈｅ　ＥＭＧ　ｒｅｓｕｌｔｓ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｄｅｇｒｅｅ　ｏｆ　ｉｎｊｍｙ，ｅｔｃ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｉｎ　８　ｃａｓｅｓ，２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｔｏ　ｇｒａｄｅ　９（ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ　ｄｅｇｒｅｅ）ａｎｄ　６　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｐａｒｔｉａｌ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｎｊｕｒｙ　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄ　ｔｏ　ｇｒａｄｅ　１　０　（ｄｉｓａｂｉｌｉｙ　ｄｅｇｔｒｅｅ）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｂｙ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ，ｔｈｅ　ｄｉｓａｂｉｌｉｙｔ　ｄｅｇｒｅｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｅｔｅ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｊｕｒｙ　ｉｎｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｐａｒｔｉａｌ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒ－　ｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｉｊｕｒｎｙ．Ｔｈｅ　ｆｏｒｅｎｓｉｃ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｉｄｅｎｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ　ｍａｄｅ　ｗｉｈｔ　ｓｙｎｔｈｅｔｉｃａｌ　ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｈｉｓｔｏｒｙ，ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ａｎｄ　ａｕｘｉｌｉａｒｙ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｆｏｒｅｎｓｉｃ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ａｃｃｉｄｅｎｔｓ，ｔｒａｆｉｆｃ；ｗｏｔｍｄｓ　ａｎｄ　ｉｊｕｒｎｉｅｓ；ｃｏｍｍｏｎ　ｐｅｒｏｎｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　近年来，随着车辆总数的增长，交通事故的发生　率也随之相应上升，交通事故中腓总神经损伤的案例　并不少见。本研究就本鉴定所受理的８例交通事故致　２．２致伤方式　机动车与行人相撞，行人受伤２例；机动车与非　机动车相撞，非机动车驾驶人受伤５例；非机动车乘　客受伤１例。　腓总神经损伤伤残等级鉴定案例进行整理分析，并对　鉴定注意事项等问题进行归纳总结。　２．３影像学表现　Ｘ摄片示：胫骨平台骨折合并同侧腓骨小头粉碎　性骨折２例：腓骨上段骨折合并同侧髌骨骨折２例；　胫、腓骨多处骨折２例；腓骨多处骨折１例；小腿中上　段软组织异物存留伴肌肉断裂１例。　２．４肌电图检查　１资料与方法　收集２０１１年１２月一２Ｏ１３年３月在本鉴定所受　理的８例交通伤致腓总神经损伤伤残等级鉴定案例．　对损伤者一般情况、致伤方式、影像学表现、肌电图检　查、损伤程度等方面进行分析。　电生理表现为腓总神经传导速度未测出、腓总神　经完全损伤２例，腓总神经传导速度减慢、腓总神经　不完全损伤６例。　２结果　２．１损伤者一般情况　８例案例中，男性２例，女性６例；３０～４９岁２例，　５Ｏ～５９岁５例，６Ｏ岁以上１例。　作者简介：戚莉群（１９８６一），女，浙江杭州人，主要从事法医临　床学鉴定：Ｅ—ｍａｉｌ：ｂｅｔｔｙｄａｙｄａｙ＠１６３．ａｏｍ　２．５法医学检验　８例案例中，损伤者受伤前均无下肢功能障碍的　病历记录，均为外伤６个月后检查。踝关节背屈明显受　限、呈足下垂、活动不能、严重影响行走功能者２例；踝　关节背屈、跖屈受限２例；踝关节背屈、跖屈活动功能　法医学杂志　２０１３年８月　第２９卷　第４期　尚可２例；踝关节背屈功能障碍、跖屈活动可２例。其　中１例伴有躅趾背伸不能，３例伴有足部感觉减退。　２．６鉴定依据及鉴定意见　依据ＧＢ１８６６７－－２００２（（道路交通事故受伤人员伤　残评定》（简称《道标》）相关条款，同时参考浙江省司　法厅ｆ２０１１１　６号文件《关于印发（浙江省第三届法医　临床鉴定业务研讨会会议纪要）的通知》（简称《纪　要》）关于“腓总神经损伤致足下垂严重影响行走功能”，　并比照“一肢功能丧失２５％以上”确定伤残等级的规　定综合评定，８例案例经综合评定．６例构成道路交通　事故十级伤残，２例构成道路交通事故九级伤残。　３讨论　３．１损伤部位与伤残等级　腓总神经于胭窝沿股二头肌内缘斜行外下，经腓　骨长肌两头之间绕腓骨颈，即分为腓浅、腓深神经。腓　浅神经止于足背内侧和中间，腓深神经止于足背，支　配小腿前外侧伸肌群及小腿前外侧和足背皮肤。腓总　神经易在胭窝部及腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧　伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内翻下垂畸　形，或伸躅、伸趾功能丧失，呈屈曲状态，或小腿前外　侧和足背前、内侧感觉障碍口］。　８例交通事故致腓总神经损伤伤残等级鉴定中，　２例为胫骨平台合并同侧腓骨小头粉碎性骨折，肌电　图检查提示腓总神经传导速度未测出、腓总神经完全　损伤的电生理表现，临床表现为足下垂、背屈障碍、运　动不能，这与腓总神经解剖位置易在腓骨小头处损　伤，致腓总神经完全性损伤相符，伤残程度就相对较　高，构成道路交通事故九级伤残。其他６例分别为腓　骨上段合并同侧髌骨骨折，胫、腓骨多处骨折，腓骨多　处骨折．小腿中上段软组织异物存留伴肌肉断裂，肌　电图检查提示腓总神经运动传导速度减慢、腓总神经　不完全损伤的电生理表现，临床表现为背屈障碍、跖　屈功能障碍，或踝背屈功能障碍、跖屈活动可等，与腓　总神经不完全损伤相符，伤残程度就相对较低，构成　道路交通事故十级伤残。　３．２鉴定时机与诈伤诈残　基于伤残是指伤后遗留永久的、不可逆的后遗　症圆，因此。伤残评定时机一般应以医疗终结为准。胫、　腓骨致关节功能障碍，应在伤后３￣６个月鉴定；单纯　腓总神经损伤的，考虑神经的修复时间较长，建议在　损伤６个月后鉴定；同时伴有长骨骨折的，如行内固　定术治疗的。应在拆除内固定骨折愈合后１～２个月鉴　定为宜。本文中８例均在外伤６个月后检查。　在本文中部分伤者事故后就诊时未考虑神经损　·２７７·　伤，也未予重视，之后因足下垂、背伸无力等症状复　诊，才诊断为腓总神经损伤。对神经的修复造成了一　定的影响；部分伤者在内固定术后的较长时间内，考　虑踝关节功能受限系骨折及手术二次创伤引起。直至　行肌电图等检查后才确诊．故笔者认为伤后对神经损　伤的诊断、及时进行手术修复对预后具有积极作用并　对伤残鉴定产生一定的影响。　交通事故伤残鉴定意见直接影响被鉴定人的赔　偿结果，所以，鉴定时可能存在诈伤、诈残，患者常自　诉踝关节活动不利等，夸大各种临床表现．增大了鉴　定难度。这就对司法鉴定人提出了更高的要求，除了　要有深厚的理论基础、丰富的实践经验，还需结合被　鉴定人的病情、治疗及恢复状况，运用各种客观的检　测方法。鉴定活动中，注意观察被鉴定人的步态，检查　踝关节被动活动时的抵抗力度，也可在被鉴定人无意　识情况下嘱其下蹲等，再结合肌电图检查等客观检查　来鉴别是否存在诈伤、诈残。　司法鉴定实践中，如遇下肢损伤较轻、无骨折等　病史，体表损伤痕迹不明显，如本文案例之一的小腿　软组织异物存留伴肌肉断裂，但体检显示有踝关节、　足趾活动不利的主诉及症状时，应考虑是否存在腓总　神经损伤。肢体功能障碍并不全是关节直接损伤所　致。可在充分沟通的前提下建议被鉴定人进行肌电图　检查，以确保司法鉴定的客观性和准确性。　３．３完善鉴定标准的思考　《道标》中肢体功能丧失程度是按肢体三大关节　权重指数来计算的，踝关节、膝关节在下肢中的权重　指数分别为０．１２、０．２８，可见膝关节在下肢中的重要　性明显高于踝关节，按照《道标》之规定，踝关节功能　丧失８３．４％才达十级伤残。８例案例中有２例因踝关　节功能受限评定为九级伤残，主要是参考了《纪要》　第１条第３款“腓总神经损伤致足下垂严重影响行走　功能的”，应当比照《道标》“一肢功能丧失２５％以上”　评定伤残等级为九级。腓总神经的完全性损伤可致小　腿前外侧伸肌麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍，呈内　翻下垂畸形，严重影响行走。故笔者认为，《纪要》中关　于该神经损伤的条款规定是有一定依据的，也为今后　《道标》的修订完善提出了思考。　参考文献：　［１］秦启生．临床法医学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版　社．２００４：７９—８０．　［２］于国红，刘晶春，王立新．交通伤致儿童长骨骨折后遗双　下肢不等长２例［Ｊ］．法医学杂志，２０１１，２７（６）：４７６－４７７．　（收稿日期：２０１３—０３—２７）　（本文编辑：王亚辉）