保管人： 签订地点：
寄存人： 签订时间：
保管物 (包括：保管物名称 性质 数量 价值 瑕疵 )
保管费：合计人民币金额(大写)： ￥：
保管场所： 。
保管方法： 。
保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是： 。
保管物中(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下： 。
保管期限自 年 月 日至 年 月 日止。
寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
寄存人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。
寄存人(是/否)允许保管人使用或者(是/否)允许保管人许可第三人使用保管物。
保管费的支付方式与时间： 。
寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管物。
保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
保管人违约责任： 。
寄存人违约责任： 。
合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或
调解不成的，按下列第 种方式解决：(只能选择一种)
(一)提交 仲裁委员会仲裁;
(二)依法向 人民法院起诉。
本合同自保管物交付/ 时成立。
其他约定事项：
保 管 人： 寄 存 人：
年 月 日 年 月 日
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