南京中医药大学附属医院（常熟市中医院） 呼吸科诊疗常规文件 制定者 审定者 版 本 复 审 张建忠 张建忠 2011 本规程1年复审1次 文件编号 批准实施日期 文件分发部门 20110603 呼吸科医生办公室，医务科 优化版本日期 喘证(COPD)诊疗常规
病名：喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。严重者每致喘脱。根据其临床特点，与现代医学的慢性阻塞性肺疾病症状相似。慢性阻塞性肺疾病(COPD)
是
一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。（GOLD2011新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。 ） 诊断：
一、西医诊断 (一)诊断依据
1. 病史：多有长期吸烟史或较长期接触粉尘、烟雾、有害气体等。常有反复呼吸道感染史，冬季发病多。症状持续存在，缓慢进展，间有急性加重。
2. 症状：(1)咳嗽：多为长期慢性咳嗽，部分病人在早晚咳嗽明显；(2)咯痰：常为白色粘液性痰，合并感染时有脓性痰；(3)气短：为劳力性气促，渐进性加重；(4)喘息：部分患者有喘息的表现。
3. 体征：早期可不明显。通常可有桶状胸；肺界移动度下降；叩诊过清音；肺泡呼吸音降低，呼气延长，可有湿性罗音(两肺底多见)，少数病人有干罗音。当合并有呼吸衰竭和肺心病时有相应的体征。
4. X线征象：早期Ｘ线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要Ｘ线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的Ｘ线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
5. 肺功能：肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后，FEV1<80%预计值及FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。早期轻度气流受限时可有或无临床症状。
GOLD2011慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断： 任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。COPD的诊断须行行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7 ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。
(二)西医分期
分为急性加重期和稳定期。 1. 急性加重期：
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患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
2. 稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状轻微。 病情程度分级
（GOLD2011修订版新分类标准（A-D类）） COPD患者联合评估方法 患者 特征 A B C D 肺功能分级 每年加重次数 ≤1 ≤1 2+ 2+ mMRC 0-1 2+ 0-1 2+ CAT <10 ≥10 <10 ≥10 低危，症状较少 I级-Ⅱ级 低危，症状较多 I级-Ⅱ级 高危，症状较少 Ⅲ级-Ⅳ级 高危，症状较多 Ⅲ级-Ⅳ级 (GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生 活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功 能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合 评估模式将患者分为A、B、C和D 4类。 ) (三）十大COPD并发症
（1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致COPD患者死亡的首要原因。合并心血管病的COPD患者病死率高于未合并心血管病者。
（2）骨质疏松症是COPD主要合并症，经常诊断不足。研究表明，COPD的早期即可存在骨质疏松。
（3）肺癌常见于COPD患者，且为轻度COPD患者的最常见死因。
（4）COPD患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关性。 （5）COPD患者常发生急性和慢性下呼吸道感染。 （6）COPD并发肺动脉高压。
（7）AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重AECOPD患者出现难治性低氧血症时，应考虑肺栓塞的可能性。
（8）临床上常见合并肺气肿的COPD患者同时合并肺纤维化，此类患者肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉高压发生率较高。
（9）COPD患者常见骨骼肌无力，可早于恶病质。研究表明，晚期COPD患者骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡率增加相关。系统性炎症是COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因。
（10）抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。
GOLD 2011慢阻肺指南合并症管理 重点提及心血管疾病、骨质疏松、焦虑和抑郁、肺癌、感染、代谢综合征和糖尿病等。COPD患者无论病情轻重，都可出现合并症。如果存在合并症，COPD治疗策略不应被改变。
二、中医证候诊断 (一)分类
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1. 咳嗽
(1)以咳逆有声，或伴咽痒咳痰为主症。 (2)外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证。
(3)内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，可咳而伴喘。 2. 喘证
(1)以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。 (2)多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 (3)有骤然发作或反复类似发作病史，或与禀赋体质等疾病有关； (4)有明显诱因，如季节、寒热、饮食、七情、劳倦等因素； (5)两肺可闻及痰鸣音。 3. 痰饮
(1)痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。(2)支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。4. 肺胀(1)有长期慢性咳喘的病史。(2)有明显的由外感诱发而出现咳、喘、痰、肿四大主症的病史。
(二)辨证分型 1. 表寒里热
主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛、形寒、发热。
次症：咳痰稠粘不爽、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。苔脉：苔薄白罩黄边红，脉浮数。
2. 痰热蕴肺
主症：咳嗽，喘息，痰多黄稠。
主症：口干且苦，面红，胸闷炽热，大便秘结，小便短赤。 苔脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数。 3. 痰浊壅肺
主症：咳嗽，喘息，痰多，色白粘腻，或呈泡沫。
次症：倦怠乏力，面部虚浮，短气，稍劳即著，脘痞纳少，便溏。 苔脉：舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉濡缓或滑。 4.肺脾两虚
主症：咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫状，短气喘息，稍劳即著。 次症：怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。 苔脉：舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉细滑。 5. 肺肾两虚
主证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧。
兼证：咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥。或耳鸣，头昏，手足心热，自汗和或盗汗。
苔脉：舌淡或黯紫或舌红少苔，脉沉细数无力，或有结代。 6. 痰瘀伏肺
主证：面色晦滞，胸部膨满，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红。
次症：颈、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、胀满，或脘腹饱胀， 咯痰稠黏。痰瘀久羁，易兼挟郁热，可兼见口干,或大便不畅，夜寐不安。
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苔脉：舌苔腻，脉右寸细滑，右关弦滑，痰瘀久羁，兼挟郁热，可见舌质红暗，舌苔黄腻，脉象兼数。
三、鉴别诊断
(一)西医的疾病鉴别诊断
1. 支气管哮喘：COPD应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘的发病年龄一般较小，大多在幼年或青年时发病，一般没有慢性咳嗽、咳痰的病史，以发作性喘息为特征，而咳嗽、咳痰的症状比较轻微。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏史，但也有部分人根本没有过敏史。虽然支气管哮喘也有季节性，但这种季节性并不局限在冬季，而是与过敏源出现的季节相一致。COPD多见于老年人，一般以咳嗽、咳痰为主要症状，伴有喘息、呼吸困难，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。
2. 支气管扩张：支气管扩张的患者在童年时大多患过麻疹后肺炎、百日咳、支气管肺炎等，且迁延不愈。患者多有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，静止后可分层，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿罗音为主，部位多固定，以下肺多见。可有杵状指(趾)。线检查常见下肺纹理粗乱，呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。
3. 肺结核：肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，具有传染性强、发病率高、病程长、易复发等特点。主要表现为咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，同时伴有全身症状如午后低热、盗汗乏力、消瘦等。线检查，肺结核患者多在肺上部发现病灶。痰结核菌检查可为阳性。因此，经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
4. 肺癌：肺癌大多发生于岁以上的患者，特别是有多年吸烟史的人患病率更高。其主要的临床表现为刺激性的咳嗽，或慢性咳嗽性质发生改变，或反复的痰中带血丝，多伴有胸痛，发病没有季节性。疾病晚期，疼痛加重，可有消瘦、贫血等症状。X线检查可发现有块状阴影或阻塞性肺炎，经抗生素治疗没有完全消散，应考虑肺癌的可能。经纤维支气管镜检查及脱落细胞学检查一般可明确诊断。
5. 矽肺：矽肺是一种职业病，是因为长期吸入含有二氧化硅的粉尘所致。主要见于在粉尘环境中工作的工人。粉尘随呼吸进入肺组织中，对肺组织产生破坏，从而引起疾病。主要表现为长期的咳嗽、咳痰、胸痛、气短等症状，这些症状没有季节性发作的特点。如果病程较长，可出现消瘦、活动能力下降等现象。 X线检查可见矽结节、肺门阴影扩大及网状纹理增多，可做出诊断。
6. 肺间质纤维化：肺间质纤维化是一组原因复杂、病情表现不一的间质性疾病发展的一个共同结局。开始阶段可出现咳嗽、咳痰症状，随着病情的发展出现进行性加重的呼吸困难、干咳少痰。病情发展较快，存活时间短，体检时可发现发绀、杵状指，肺部可听到爆裂音线检查，可见两下肺野呈毛玻璃样阴。血气分析可出现低氧血症等。X线检查，可见两下肺野呈毛玻璃样阴影，晚期可出现“蜂窝线检查可做出诊断。肺”。据血气和X线检查可做出诊断。
7. 心脏病引起的呼吸困难：各种心脏疾患导致左心功能不全时，病人可出现夜间平卧后阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，病人被迫坐起，休息后还能入睡。而COPD患者的发病有季节性，但咳嗽、咳痰、喘息等症状发作的时间性不像左心衰。X线检查，左心衰时双上肺纹理增多，而COPD时，双下肺纹理增多。
8. 自发性气胸：本病与肺气肿常易混淆。气胸时周围肺组织受压，血管及支气管并拢，呈致密的肺纹理阴影，压力高。
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(二)中医类证鉴别 1. 咳嗽外感与内伤鉴别
主要从病史新久，起病缓急，是否兼有表证着眼。一般来说，外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证，属于邪实；并应分清病邪的性质。内伤咳嗽，多是宿疾，病程长，身无表证，多见虚实夹杂，本虚标实，应分清标本缓急的主次，并根据不同咳嗽的病机特点，落实到具体的脏俯和阴阳气血上，为论治提供依据。
2. 喘证虚实鉴别
喘证首先应分清属虚属实还是虚实夹杂。实喘者一般病程较短，其呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力而滑，且体质一般较为壮实；虚喘者一般病程较长，咳喘反复发作，经久不愈，其呼吸微弱浅表，呼多吸少，慌张气怯，面色苍白或青灰，时冷汗自出，舌质淡，脉象多沉细无力，且体质一般较差，形瘦无华。
3. 喘证寒热鉴别
喘证亦有寒热之分。寒者有外寒内寒之不同：外寒系诱发喘证发作的主要原因，常表现为恶寒、发热、身痛等候；内寒多因阳虚(主要为肾阳虚)，或兼有水饮内停，而出现形寒肢冷、痰情量多稀白、便溏尿清或面浮肢肿等症状。热喘多属实热之证，每见喘促、痰黄、舌红、苔黄，或便结、尿赤、口渴饮冷等，脉象多滑数有力。
4. 本虚标实鉴别 (1)辨标本
本病兼顾外感，以致症状加重，以治标为主，若标得解，则以治本为主，若标急本虚均明显，则可标本同治。
(2)标实证重点辨寒热
属寒者其痰清稀如水或痰白有沫，口不渴或渴喜热饮，舌质淡、苔白滑，脉象浮紧或弦迟；属热者证见痰色黄、稠粘或虽白而粘，咳吐不利，面色赤，口渴饮冷舌质红，苔黄腻或黄燥，脉象滑数。其次辨痰喘，是痰证或喘证。再次辨血瘀之有无，且瘀证可见舌质紫暗或伴有瘀斑点或青紫舌，舌腹面静脉曲张，唇及肢端紫绀，颈静脉怒张，心下痞硬，脉涩或结代。
(3)本虚证重点辨肺、脾、肾之虚
肺气虚者，证见自汗畏风，少气乏力；脾气虚者，证见痰多，食少，便溏；肾气虚者，证见动则气短，腰酸腿软。辩明标实本虚后再分析目前以标实为主，或以本虚证为主，或两者并重。
5. 哮证与喘证鉴别
虽也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮证主要表现为痰气交阻，气道壅塞，呼吸不利，喉间痰鸣气吼。喘证主要表现为呼吸迫促，张口抬肩，甚至摇身撷肚，不能平卧。
6. 痰饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别
上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘病是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，其间亦有一定联系，如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘病的肺寒、痰饮两证，又常具支饮特点。
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7. 肺胀与哮证鉴别
是一种反复发作性独立病种，以喉中鸣息有声为临床特点。是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为特征。发作时呼吸急促，喉中哮鸣有声以及咳嗽，咯痰，甚至张口抬肩，不能平卧，口唇指甲紫钳为特点。呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发，发作前多有鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆。常有过敏史或家族史。哮证日久不愈又可发展成为肺胀。
8. 肺胀与喘证鉴别
是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸急促困难为临床特点。以呼吸困难，甚于张门抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。临床以气息迫促，呼吸困难为主要症状。喘证应与哮病相鉴别，后者以反复发作，且喉间哮鸣有声为持征。喘证日久不愈又可发展成为肺胀。 治疗：
(一)COPD急性加重期的诊疗 1. 确定COPD加重的原因
引起COPD加重的最常见原因是气管 支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。
2. 诊断和严重性评价
COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部Ｘ线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。
与加重前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，气促、咳嗽的严重程度和频度，痰量和颜色，日常活动的受限程度，是否曾出现水肿及水肿持续时间，既往加重情况和有无住院治疗，以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息，这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重COPD患者，神志变化是病情恶化的最重要指标，一旦出现需及时送医院诊治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判定COPD加重的严重程度。
动脉血气分析：在海平面呼吸空气条件下，PaO2<60ｍｍＨｇ和(或)SaO2<90%，提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，PH<7.30，提示病情危重，需加严密监护或住ICU治疗。
Ｘ线胸片和心电图(ECG)：Ｘ线胸片有助于COPD加重与其它具有类似症状的疾病鉴别。ECG对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺旋ＣＴ扫描和血管造影，或辅以血浆Ｄ-二聚体检测是诊断COPD合并肺栓塞的主要手段，但核素通气 血流灌注扫描在此诊断价值不大。低血压和(或)高流量吸氧后PａO2不能升至60ｍｍＨｇ以上也提示肺栓塞可能。如果高度怀疑合并肺栓塞，临床上需同时处理COPD加重和肺栓塞。
C O P D急性加重到医院就诊或住院治疗的指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难（2）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；（3）新近发生的心律失常；（4）有严重的伴随疾病；（5）初始治疗方案失败；（6）高龄COPD患者的
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急性加重；（7）诊断不明确；（8）院外治疗条件欠佳或治疗不力。
C O P D 急性加重收入重症监护治疗病房（ICU ）的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；（2）精神障碍，嗜睡，昏迷；（3）经氧疗和无创性正压通气（N IPPV ）后，低氧血症（PaO 2＜60 mmH g）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO 2＞50 m m H g）无缓解甚至有恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH ＜7.30）无缓解，甚至恶化。
备注：各国指南均未对COPD急性加重期严重度评估给出详细的指标，本常规按照中国2007年指南提示，不符合住院指证的均为Ⅰ级，住院指证为Ⅱ级，住ICU指证的为Ⅲ级,需要有创通气治疗的为Ⅳ。
3.COPD加重期主要的治疗方法
(1)控制性氧疗：氧疗是COPD加重期患者住院的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平(PａO2>60ｍｍＨｇ或ＳａO2>90%)，但有可能发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或面罩，其中面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30分钟后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。
(2)抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓性痰（三条中至少有一条）时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。由于多数COPD急性加重由细菌感染诱发，故抗感染治疗在COPD加重治疗中具有重要地位。COPD患者多有支气管 肺部感染反复发作及反复应用抗生素的病史，且部分患者合并有支气管扩张，因此这些患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染，宜采取预防和抗霉菌措施。(详细思路见后文）
(3)支气管舒张剂：短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著，建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物；监测血茶碱浓度对估计疗效和副作用有一定意义。
(4)糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙30～40ｍｇ/日，连续10～14天。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效，相反使副作用增加。
(5)机械通气：无创性机械通气COPD急性加重期患者应用无创性正压通气(NIPPV)可以降低PａCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏气，从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PａCO2的方法，从而提高NIPPV的效果。NIPPV其应用指征尚不统一，表2所列标准可作为参考。
表2. NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准
选用标准(至少符合其中2项)
·中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 ·中至重度酸中毒(PＨ7.30～7.35)和高碳酸血症(PａCO245～60ｍｍＨｇ) ·呼吸频率>25次/ｍｉｎ 排除标准(符合下列条件之一) ·呼吸抑制或停止
·心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死) ·嗜睡、神志障碍及不合作者
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·易误吸者(吞噬反射异常，严重上消化道出血) ·痰液粘稠或有大量气道分泌物 ·近期曾行面部或胃食道手术 ·头面部外伤，固有的鼻咽部异常 ·极度肥胖·严重的胃肠胀气
表3. 有创性机械通气在COPD加重期的应用指征
·严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 ·呼吸频率>35次/ｍｉｎ
·危及生命的低氧血症(PａO2<40ｍｍＨｇ或PａO2/ＦｉO2<200ｍｍＨｇ) ·严重的呼吸性酸中毒(PＨ<7.25)及高碳酸血症 ·呼吸抑制或停止 ·嗜睡，神志障碍
·严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)
·其它并发症(代谢紊乱，脓毒血症，肺炎，肺血栓栓塞症，气压伤，大量胸腔积液) ·NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征(见表2)
6.抗凝治疗 需要住院的患者均应给与抗凝治疗。特别是高度怀疑合并肺栓塞时应给与溶栓治疗。
7.COPD稳定期治疗 一．治疗目的
1．减轻症状，阻止病情发展。 2．缓解或阻止肺功能下降。 3．改善活动能力，提高生活质量。 4．降低病死率。 二．教育与管理
通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。主要内容包括：(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟；(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。
三．控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入 四．氧疗
COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用，具体指征是：(1)PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。(2)PaO255～60 mm Hg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55％)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0～2.0 L／min，吸氧持续时间>15 h／d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，
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静息状态下，达到PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90％，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。必要时应该给与家庭无创通气治疗，以稳定血气各项指标在正常范围。 五．康复治疗
康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合 物饮食和过高热卡摄人，以免产生过多二氧化碳 六．外科治疗
1．肺大疱切除术：在有指征的患者，术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。 2．肺减容术：是通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，提高运动能力和健康状况，但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力仍低的一部分病人，但其费用高，属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。 3．肺移植术：对于选择合适的COPD晚期患者，肺移植术可改善生活质量，改善肺功能，但技术要求高，花费大，很难推广应用。 七．稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案
（GOLD 2011指南慢性阻塞性肺疾病新分类标准（A-D类）及首选治疗药物） 患者 A B C D 首选药物 SABA或SAMA (必要时应用) SABA或SAMA ICS/LABA或LAMA ICS/LABA或LAMA 首选替代药物 SABA和SAMA LABA或LAMA LABA和LAMA LABA和LAMA ICS/LABA和LAMA ICS/LABA和PDE4-inh LAMA和PDE4-inh GOLD 2011指南稳定期COPD治疗策略要同时考虑症状、急性加重以及气流受限程度，联合评估，重视COPD合并症的诊治。按照不同类别患者，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物 。
稳定期治疗包括药物和非药物治疗。COPD的预防在很大程度上是可能的，并应作为临床工作的重点。戒烟是防控COPD的一项最重要策略。至今，研究证实现有治疗药物并不能缓解肺功能的长期下降趋势，每项药物治疗措施的实施须遵循个体化原则。长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂，吸入支气管扩张剂优于口服制剂。医生应对每例COPD患者予以流感和肺炎链球菌疫苗，这对老年、重症和合并心脏病的患者更为有效。所有COPD患者在居室平地行走出现呼吸困难时，康复治疗对其有益。 (二)中医治疗
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其他治疗药物 茶碱 茶碱，SABA和（或）SAMA 茶碱，SABA和（或）SAMA，考虑PDE4-inh、LAMA和ICS 茶碱，SABA和（或）SAMA，LAMA和ICS，羟甲司坦
1. 基本原则
急性发作期以实证为主，其治主要在肺，治予祛邪利气，区别寒、热、痰、气、饮之不同，采用温宣、清肃、化痰、化饮、理气等法。临床缓解期以虚证为主，缓则治其本，重在治肺肾，尤以肾为主，培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、益气、养阴等法。慢性迁延期，虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。
2. 辨证施治 1. 表寒里热 治法：宣泄肺热。
方药：麻杏石甘汤加味。炙麻黄6g，杏仁10g，黄芩10g，桔梗10g，生石膏30g，鱼腥草15g，浙贝10g，甘草5g。
加减：痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射干泻肺祛痰。
2. 痰热蕴肺
治法：清热化痰，宣肺平喘。
方药：方以定喘汤合清金化痰汤加减。桑白皮10g，黄芩10g，炙麻黄5 g，杏仁10g，款冬花10g，贝母10g，半夏10g，苏子10g，瓜蒌皮10g，芦根30g。
加减：痰热较盛者，可加薏仁20g，冬瓜仁10g，鱼腥草20 g，地龙10g等加强清热化痰定喘；如喘甚痰多，则如射干10g，葶苈子10g泻肺化痰；便秘腹胀加草决明15 g、瓜蒌仁10 g、大黄6 g宣肺通腑泻热。
3. 痰浊壅肺
治法：化痰降气，健脾肃肺。。
方药：方以苏子降气汤加减。苏子10g，法半夏10g，厚朴10g，前胡10g，肉桂(后下)3g，白芥子10g，莱菔子10g，白术10g，茯苓10g。
加减：痰多喘急，胸满不能卧，加葶苈子10 g泻肺化痰；肺脾气虚，自汗、短气、乏力，痰量不多，可用六君子汤加黄芪15g，五味子6g等益气固表。
4.肺脾两虚
治法：健脾化痰，益肺降气。
方药：方以六君子汤合玉屏风散加减。党参10g，茯苓10g、法半夏10g，陈皮10g，白术10g，生黄芪15 g，防风6g，紫苏子10 g。
加减：痰多胸满不能平卧者，加葶苈子10g泻肺祛痰。肺虚及脾，易汗，短气乏力，痰量不多者，加炙黄芪15g以益气健脾。
5. 肺肾两虚
治法：补肺纳肾，降气平喘。
方药：方以补肺汤合七味都气丸加减。太子参15g，炙黄芪15g，麦冬10g，五味子10g，沉香(后下)3g，熟地10g，桑白皮10g，紫菀10g，山萸肉10g，苏子10g，菟丝子10g。
加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加制附片（先煎）6g，肉桂(后下)3g，干姜6g，钟乳石30g当温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红，苔少，加天冬10g，玉竹10g，生地12g以滋养阴液；痰浊明显，咳痰量多，色白，苔腻，加苍术10 g，厚朴10g，杏仁10g，白芥子10g；心血瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归10g，川芎6g，红花6g，丹参15g以活血通脉。
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6. 痰瘀伏肺
治法：祛痰行瘀 ，温化寒痰。
方药：方以千缗汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸加减。小牙皂6g ,法半夏10g ,生姜10g ,茯苓30g ,桂枝10g , 炒白术10g ,炙甘草10g ,桃仁10g ,丹皮10g ,赤芍药20g ,青皮15g ,陈皮10g ,葶苈子15 - 30g。
加减：若痰瘀化热,出现痰黄稠黏、口渴便结、舌质红暗、苔黄厚腻、脉滑数等痰热瘀阻证候时,可改用清化痰热、散瘀泄热方药:金荞麦根30g ,黄芩10g ,白毛夏枯草15g ,生石膏30g ,浙贝母10g ,海蛤壳20g , 桃仁10g ,丹皮10g ,赤芍药20g ,生大黄10g ,葶苈子20g ,桔梗30g。兼有表邪遏肺,喘满症状较甚者,可合用麻杏甘石汤,以宣肺泄热。待痰热证候顿挫后,及时改用“温化”方药以图缓治。
3. 外治疗法
（1）适应症：慢性阻塞性肺疾病稳定期患者，辨证属于虚喘、寒喘、痰饮患者。 （2）选择药贴粉
寒喘选用“寒贴粉”（白芥子6克、细辛3克、甘遂3克、延胡索6克等）。 虚喘选用“虚贴粉”（沉香6克、肉桂6克、补骨脂6克等）。 （3）敷贴穴位的选择：双侧肺俞、心俞穴、膈俞穴、脾俞穴、肾俞穴。
（4）敷贴方法：每次取药粉3-6克，生姜汁拌匀，用膏药贴于穴位上。贴前先用温水热敷，洗净，碘伏消涂，干燥后贴药。
（5）敷贴时间：成人一般贴３至6小时／每次。
（6）敷贴反应及处理：敷贴之后，一般人的局部皮肤都会有灼热痒感和红润，若出现刺痒、肿、痛较甚或者起泡，可以及时将药贴揭下。对于起泡者，可以用消毒的针或者注射器抽干涂上紫药水就可以了。
（7）疗程：夏令初伏起贴，隔7-10天1次，至末伏为止，连用3年。 (三)西医治疗
A类：基本医疗及抢救用药。没有注明类别的均为A类。
B类：二线治疗，需副主任医师以上指导用药，某些治疗须向患者或家属说明(治疗效果、治疗风险、保险费用等)。
1. 平喘治疗
(1)支气管舒张剂：主要支气管舒张剂有β2激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及病人的治疗反应选用。
①抗胆碱药物
溴化异丙托品：定量气雾吸入剂，200喷／瓶／10ml ，20mg／喷，每次2喷，1日3次。雾化吸入溶液，20ml／瓶，250mg／ml，成人(包括老人)及14岁以上儿童，每次2ml，每日3～4次。
注意事项：对阿托品类药物过敏者，禁忌使用；青光眼和前列腺肥大者慎用；妊娠头3个月内慎用。因气道粘膜对其吸收量很少，不会引起全身性副作用，故适用于心血管疾病患者。少数病人可出现口干；咽部刺激感和咳嗽。若同时给予山楂、乌梅或VitC口服，可减少口干症状。如使用不当，使气雾进入眼内会产生轻度可逆性眼调节障碍。长期用药未见明显不良反应。
②β2受体激动剂
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沙丁胺醇：吸入，100～400μg/次，每日3次。口服，2000～4000μg/次，每日3次。 特布他林：吸入，100～400μg/次，每日3次。口服 ，2500～5000μg/次，每日3次。 克仑特罗：吸入，5～10μg/次，每日3次。口服，20～40μg/次，每日3次。 环克特罗：口服，20μg/次，每日3次。 妥布特罗：口服，500μg/次，每日2次。 普鲁卡特罗：口服，25～50μg/次，每日2次。 沙美特罗：吸入，25～50μg/次，每日2次。 福摩特罗：吸入 4.5～9μg/次，每日2次。
注意事项：副作用较少。剂量较大时可出现肌肉和手指震颤、心悸、头痛、恶心、失眠等。用一段时间后上述不良反应会减轻。高血压、甲亢等慎用。年老患者及对β2受体激动剂敏感者，宜先试用小剂量。有低血钾倾向的患者，尤其是同时给予大剂量激素者，应尽量避免静滴本品，以免加重低血钾。
③茶碱类药物
氨茶碱：静脉滴注，推荐在30分钟内静脉滴注负荷量(6mg/kg)，然后以每小时0.5mg/kg的速率静脉滴注。口服，0.1，每日3次。
氨茶碱缓释片：0.4，口服，每日1次。
注意事项：①低血压、休克、急性心肌梗塞患者忌用；②孕妇和哺乳期妇女慎用。因为约10％～15％摄入的茶碱可通过奶汁授给婴儿，而后者对茶碱代谢很慢，容易蓄积中毒。为避免茶碱对婴儿的危害，母亲应于授乳后服药，以避开血药浓度高峰；也有文献指出，茶碱易透过胎盘而使胎儿发生毒性反应(不安、心动过速等)，故主张孕妇慎用。③与大环内酯类、喹诺酮类、西米替丁等能降低茶碱清除率的药物合用，应调整剂量，防止造成茶碱蓄积中毒。④心、肺、肝、肾功能不全患者宜减量。⑤茶碱与β2--受体激动剂合用，可能引起难治性心律紊乱，故Chung等(1988年)提出这两类药不宜合并使用。 ②糖皮质激素
静脉给药：适用于肺气肿急性发作，经用支气管扩张剂后疗效仍不满意者。常用药物有氢化可的松、甲基泼尼松龙、地塞米松。
口服给药：适用于肺气肿急性发作经静脉给药控制症状后需巩固治疗者。常用药物有强的松等。
吸入给药：适用于肺气肿症状控制后减量、维持用药。常用药物有丙酸倍氯米松、丁地去炎松。
注意事项：全身应用激素的相对禁忌症①妊娠早期；②严重精神病；③活动性肺结核或近期结核菌素试验转为阳性者；④中等度以上的糖尿病；⑤严重高血压；⑥骨质疏松(尤其是绝经期后妇女)；⑦活动性溃疡病；⑧泼尼松在肝内需转化为泼尼松龙才能起作用，故肝病患者宜用泼尼松龙代替泼尼松；⑨口服激素需数天后才能有较明显疗效，因此，遇急性发作，病情较重的哮喘病人应早期服药，以防病情加重；⑩吸入激素起效较慢(一般需2～3天)，通常在连续、规则用药1周后才出现明显疗效。因此，用来预防季节性哮喘发作时，应提前2周开始每日用药。用于哮喘急性发作、支气管明显痉挛的患者，先用支气管舒张剂β2受体激动剂吸入或茶碱类药物)解除气道平滑肌痉挛，有助于吸入激素进入下呼吸道的药量。
2. 抗生素应用
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当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常COPD I级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级（重度）及Ⅳ级（极重度）C O PD 急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。
发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗，具体用药见下文。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。
(1)首选细菌敏感抗生素治疗
(2)青霉素、一代头孢菌素：怀疑或确认革兰氏阳性菌，初次感染、年轻人群、一般情况好者治疗可以首选。
(3)广谱半合成青霉素或二代头孢菌素：应用普通青霉素、一代头孢或其他类抗生素无效者，城市老年人群、有慢性呼吸道感染或泌尿系感染病史、怀疑或确认革兰氏阴性杆菌感染或混合感染者，可选用。
(4)三代头孢菌素：应用二代头孢菌素或其他抗生素无效者，重证感染、怀疑革兰氏阴性杆菌尤其是绿脓杆菌感染、一般情况差者，可选用。(B)
(5)泰能：重证感染、怀疑有内毒素血证或血行感染者、一般情况差者，或头孢菌素无效者，可选用。(B)
(6)大环内酯类抗生素：青霉素、头孢菌素过敏或无效的革兰氏阳性菌感染，怀疑有军团菌、白喉带菌和支原体感染者，可选用。如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。
(7)喹喏酮类或氨基糖甙类抗生素：主要用于泌尿系感染、消化道感染、胆道感染及结核菌感染。
(8)万古霉素：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染，伪膜性肠炎，可选用。(B) 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表 组别 病原微生物 抗生素 卡他莫拉菌等 制剂(阿莫西林／克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服 Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重无铜绿假单孢流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、β内酰胺／酶抑制剂、第二菌感染危险因素 卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、代头孢菌素(头孢呋辛)、氟大肠杆菌、肠杆菌属等 喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头I级及Ⅱ级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、青霉素、β内酰胺酶／酶抑呼吸科7-13
孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等 Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单孢菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等） 3. 其它药物
(1)祛痰药(粘液溶解剂)：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
(2)抗氧化剂：COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。
(3)疫苗：流感疫苗可减少COPD病人的严重程度和死亡。
(4)免疫疗法：常用三联菌苗，一般在发作季节前开始应用，每周皮下注射1次，剂量自0.1ml开始，每次递增0.1ml，直至1ml为维持量，疗程至少3个月以上，有效者应坚持每年发病季节前使用，持续2～3年。或接种死卡介苗(大多数用灭活后的死卡介苗)，每ml含死卡介苗75mg，每周在病人的前臂处划痕接种1～2次。或用核酸酪素，每周肌注或皮下注射2次，每次2～4ml，在发病前开始用药，连续用3～6个月。
(5)白三烯受体拮抗剂：白三烯引起支气管痉挛、气道变应性炎症和气道高反应的主要炎性介质、白三烯受体拮抗剂可以阻断这些炎性介质的作用。近年来有关白三烯受体拮抗剂研究较快，种类较多，如扎鲁司特(安可来)、孟鲁司特(顺尔宁)等。
(6)蛋白酶抑制剂：目前正处于临床研究阶段。
4. 氧疗：COPD稳定期进行长期家庭氧疗(LTOT)对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。LTOT的指征：①Pa02<55mmHg或Sa02<88%，有或没有高碳酸血症。②PaO2 55～70mmHg，或Sa02<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。LTOT可经鼻导管吸人氧气，流量1.0～2.0L/min，吸氧持续时间每天>15小时。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，Pa02>60mmHg，使Sa02升至90%。
(四)护理要点 1. 饮食
(1)慢支病人要少食多餐，勿食过饱，禁食辛辣发物及生冷油腻之品，以防助湿生痰而诱发喘息。素日要根据脾肺肾三脏虚的不同程度，调节饮食以补之，但必须持之以恒方可见效。如多食红枣、鸡汤、糯米粥以补肺气；常食山药、扁豆、莲子汤以补脾气；羊肉、狗肉、核桃可壮阳，常食以补肾纳气等。
(2)慢支患者消耗较大，应给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。病情较重食欲欠佳者，给予半流或流质饮食。饮食宜温热、清淡，不宜用冷水、人工配制的含气饮料。忌食肥腻、辛辣、刺激性食物，如海鲜、金针菜、竹笋、咸菜、羊肉、韭菜、狗肉、公鸡肉、大蒜、荔枝干、桂圆肉、巧克力、花生等食物。
(3)慢支病人的食物以清淡、营养丰富的动物肉类、植物类为主。尽量少食或不食辛辣刺激性强的花椒、辣椒一类。多食富含维生素的蔬菜和水果。秋季气候干燥，适当辅加些补
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阴润肺的食物，如莲子银耳羹、冰糖雪梨羹等，以补肺养气，生津润燥。
(4)平素宜多吃萝卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鲜疏菜水果，以养肺清热化痰；慎食辛辣、发物、酒类等有刺激性的食物。并可视病情选用下列食疗方服之。
2. 生活调摄
本节概括生活中的注意事项，如适应四时气候、趋避寒温的生活方式，起居规律，精神调摄和戒除不良的嗜好(烟酒、生冷等)
(1)生活起居：按四季阴阳变化指导病人起居：春三月，要早睡早起，起床后到室外散步，做呼吸吐纳锻炼；夏三月，要晚睡早起，应精神爽快，将体内阳气能够宣通发泄，同时遵循“冬病夏治”的原则，配合治疗，以达缓治其本；秋三月，就早睡早起，使精神安宁清静，以缓和秋天肃杀之气对人体的影响；冬三月，要早卧晚起，以避其寒。适时避风寒及适当的体育锻炼是非常重要的。
(2)加强劳动保护，改善环境卫生，消除有害烟雾、粉尘等有害气体对呼吸道的刺激。保持日常用物的清洁，养成良好的个人卫生习惯。
(3)用药知识方面：《本草经》中说：“病在胸膈以上者，先食后服药”。故COPD病人用中药应饭后服，以避免对胃的刺激，又可延缓中药停留时间，增大疗效，服药后勿立即饮浓茶、牛奶，以免影响疗效。指导病人及时合理的应用各种药物，特别是抗生素不可滥用。
(4)戒烟：现今公认吸烟为慢支最主要的发病因素，吸烟者COPD的患病率为不吸烟者的两倍。因为烟中所含的焦油、尼古丁和氰氢酸等化学成分能使支气管痉挛，呼吸道黏膜上皮细胞纤毛运动降低，使黏液分泌增多，呼吸道净化功能减弱，为呼吸道感染创造了条件。吸烟越早，吸烟量越大，慢支的患病率也越高，戒烟后症状可明显减轻。故劝吸烟者戒烟是防治本病的一个重要措施，它能有效地减少呼吸道的刺激，降低慢支的发生。
(5)注意消除患者精神上的焦虑与心理上的不安 通过医患交谈和细致入微的关怀，赢得患者的信任，消除紧张因素，使病人保持平和安静的心情，树立战胜疾病的信心。
(6)情志方面 七情致病最易伤气，造成气机逆乱，影响脏腑功能。郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降作喘，情怀不逐，忧思气结，肺气痹阻气机不利而喘；肺朝百脉，助心气，主治节，若肺气失调，可致心血的运行不利，气为血之肺，肺气虚，心血不足而喘作。故要告知病人要保持精神乐观，心胸开阔，避免情志失度，并告知其家属应关心体贴病人，消除不良因素的刺激。
3. 病情观察
(1)咳嗽、咳痰及活动后呼吸困难的程度、每天应观察病人的痰量和痰的性状。 (2)感染控制情况 咳嗽减轻，痰量少、白色、易咳出，肺部啰音减少或消失等，均提示感染控制较好。
(3)必要时复查血常规、胸片和血气分析。 五、疗效评述
(一)疗效评价标准(参照2002年5月《中药新药临床研究指导原则》和《常见疾病的诊断与疗效判定(标准)》的疗效评定标准)
1. 单项症状疗效判断
临床控制(临控)：症状及肺部哮鸣音不足轻度者，或咳、痰、喘症状好转九成以上。 显效；咳、痰、喘症状好转六成以上，或症状及肺部哮鸣音明显好转(+++→+)。 好转：咳、痰、喘症状好转三成以上，或症状及肺部哮鸣音有好转(+++→++、或++→+)。
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无效：症状及肺部哮鸣音无改变，或好转不足三成者，以及症状及肺部哮鸣音加重者。 2. 慢性支气管炎急性发作期疗效判定标准
(1)临床控制：咳、痰、喘及肺部哮鸣音恢复到急性发作前水平，可参考其它客观检查指标。
(2)显效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音显著减轻，但末恢复到急性发作前水平，可参考其它客观检查指标。
(3)好转：咳、痰、喘及肺部哮鸣音有减轻，但程度不足显效者，可参考其它客观检查指标。
(4)无效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音1个月内仍未恢复到发作前水平，可参考其它客观检查指标。
3. 慢性迁延期疗效判断 至少要经过1个冬春的观察。 (1)单纯型：以咳嗽、咯痰两项为病情疗效判定标准。
临控：咳嗽、咯痰均有好转，病情不足轻度。显效；咳嗽、咯痰均达显效标准，或其中1项达临控标准。好转：咳嗽、咯痰1项达好转以上，另l项为无效。无效：咳嗽、咯痰均无改变，或末达到好转标准，以及咳嗽、咯痰均较前加重者。
(2)喘息型：以咳、痰、喘、哮鸣音4项为疗效判定标准。临控：咳、痰、喘、哮鸣音4项中3项达临控，另1项达显效。显效：咳、痰、喘、哮鸣音4项中3项达显效，另1项达好转；或两项临控，两项显效或好转或l项临控，两项显效，1项好转。好转：凡不具备显效及无效标准，均属好转范围。无效：咳、痰、喘、哮鸣音4项均无效或仅1项好转；以及4项中有1项或以上加重，其余各项亦无好转者。
4. 远期疗效判断
临床治愈：停用对症药治疗2年后，临床症状及肺部哮鸣音均不足轻度者。显效：病情达显效水平持续2年或以上。好转：病情达好转水平持续2年或以上。无效：病情稳定在原级或经过两个冬春治疗病情反见加重者。
5. 证候疗效评定标准(参照《中药新药临床研究指导原则》的疗效评定标准)： 疗效指数=(疗前积分-疗后积分)÷疗前积分×100%
(1)临床治愈：用药前、服药后，症状和体征明显改善(疗效指数≥90% )； (2)显效：服药后，症状和体征明显改善(70%≤疗效指数<90% )； (3)好转：服药后，症状和体征有改善(30%≤疗效指数<70% )； (4)无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者(疗效指数<30% )。 6. 相关理化指标评定标准： 对治疗前后数值进行统计分析。 难点分析：
由于慢阻肺是一个渐进性疾病，其稳定期的患者容易复发，COPD急性加重往往使病程延长，生活质量受损，肺功能进行性下降，并加速COPD进展，因而是重要的研究课题也是临床关键疑难问题。 疗效评价：
由于COPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要。在严重程度分级中，将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为I级，即高危患者。这是基于不少80%，患者在慢性咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的自然病程而设置的。对这部分患者应
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定期进行肺功能监测，以及早发现气流受限。因此，在I级至Ⅱ级（轻度）阶段，在肺功能异常发生的同时，可以考虑以中药为主进行观察治疗。Ⅲ级是COPD较重的阶段，致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗，必要时可以考虑以中西医结合的方式进行研究，主要考察中药对症状的改善和对西药的停减率，考察是否降低了包括西药在内的不良反应的发生以及药物的毒副作用，以证实联合用药的优势所在。Ⅳ级（极重度）阶段，在伴有呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象中，中药的使用，针对性应更强些。在这一阶段，联合使用中药能够解决哪一方面的问题？解决到什么程度？要能够反映出中药在这一方面所具有的特点即可，不须面面俱到。总之，针对各个阶段的治疗，目的只有一个，就是延缓，的发展，提高患者的生活质量，降低病死率，减轻医疗负担和社会负担。
基于慢性阻塞性肺疾病稳定期中医综合优化治疗方案的的基础上，根据季节更替及变化，采取“冬病夏治”、“冬令膏滋调养”等特色治疗。
所谓“冬病夏治”、中医遵循《内经》“不治已病治未病”的原则，以防为主，防治结合，并根据《内经》“春夏养阳、秋冬养阴”的理论，采用“冬病夏治”的方法。所谓“冬病夏治”包括两方面的内容，一方面，选择三伏酷暑，阳气旺盛之时，采用辛温香燥之药物，取其同气相求之机理，收复耗散之正气，散其“宿根”之邪气，使正气渐复，阳气渐旺，抗病力增强、以清除肺中之寒饮“宿根”，从而达到防病治病的日的。另一方面，在咳喘的缓解期，通过服用温补阳气的药物，以振奋阳气，提高抗病能力，减少疾病复发次数，或减轻患者发作期的症状，以达到扶正祛邪的目的。
所谓“冬令膏滋调养” 就是在寒冷的冬季对慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者进行膏方调理，膏方最大特点是因人处方，度身定做，对症下药，针对性强，非一般补品可比。其主要作用是扶正补虚，防寓攻于补，补攻兼施。临床效果广受好评，得到患者认可。
修改意见
GOLD2011慢性阻塞性肺疾病(COPD)定义的修改
是一种可防治的常见疾病，其特征为持续
存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。（GOLD2011新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。 ）
GOLD2011慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断的修改
任何呼吸困难、慢性咳嗽或多痰、有暴露
于危险因素病史的患者，医生可考虑临床诊断COPD。COPD的诊断须行行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后第1秒钟用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）<0.7 ，即明确存在气流受限，可诊断COPD。
GOLD 2011重点提及慢阻肺合并症问题。COPD患者无论病情轻重，都可出现合并症。故特加了十大COPD合并症。
（GOLD2011修订版新分类标准（A-D类）） COPD患者联合评估方法 患者 特征 A 肺功能分级 每年加重次数 ≤1 呼吸科7-17
mMRC 0-1 CAT <10 低危，症状较少 I级-Ⅱ级
B C D 低危，症状较多 I级-Ⅱ级 高危，症状较少 Ⅲ级-Ⅳ级 高危，症状较多 Ⅲ级-Ⅳ级 ≤1 2+ 2+ 2+ 0-1 2+ ≥10 <10 ≥10 (GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功 能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合 评估模式将患者分为A、B、C和D 4类。 )
6. 痰瘀伏肺
主证：面色晦滞，胸部膨满，唇、舌暗或紫暗，舌下青筋显露，指甲暗红。
次症：颈、肩、上背部肌肉僵硬、酸痛、胀满，或脘腹饱胀， 咯痰稠黏。痰瘀久羁，易兼挟郁热，可兼见口干,或大便不畅，夜寐不安。
苔脉：舌苔腻，脉右寸细滑，右关弦滑，痰瘀久羁，兼挟郁热，可见舌质红暗，舌苔黄腻，脉象兼数。
（痰瘀伏肺,气道壅塞为慢阻肺基本病机之一。因此祛痰行瘀是慢阻肺泻实的主要治法。近年来中医着重痰瘀伏肺证的辩证施治，故另列一证型）
GOLD2011修订版加重期治疗：在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。短效β2受体激动剂合并或不合并抗胆碱能药物应用，是COPD急性加重期治疗的首选支气管扩张剂，全身用糖皮质激素和抗菌药物可加快疾病康复、改善肺功能、减少早期复发和治疗失败风险、缩短住院时间。患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗5~10天。在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%~92%为宜。
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