安全生产隐患排查月报表

表4

企业安全生产隐患排查月报表（2013年 月）

填报人签字： 填报日期：2011年 月 日

企业名称：（加盖公章） 企业地址： 电话： 所属行业和领域(在标号中划勾) 第二大类 1.道路运输企业 2.公路养护施工企业 3.水上运输企业 4.铁路运输企业 7.渔业企业 8.农机行业 9.水库 发现日期 列入治理计划的重大隐患 是否落实治理目标任务 是否落实治理经费物资 是否落实治理急购人员 是否落实治理时间要求 是否落实安全措施应急预案 累计落实资金 （万元） 10.学校 11.商场、市场等人 员密集场所 12.建筑施工企业 13.民爆器材生产 企业 14.电力企业 15.机械制造企业 16.其他企业和单位 整改日期 第一大类 (5.4.1).使用危化品的化工企业 1.金属非金属矿山企业 (5.4.2).使用危化品的医药生产企业 企业法人代表： 2.冶金企业 (5.4.3).使用危化品的其他企业或单3.有色企业 位 列入列入治理 一般隐患 已整改 重大隐患 已整改 计划的重大隐患 4.石油天然气企业重大基础设施 ⑸道路运输企业和单位 企业5.危险化学品企业 6.烟花爆竹企业 隐患（ ）项 （ ）项 （ ）项 （ ）项 （ ）项 ⑴．生产企业 ⑴生产企业 排查⑵．经营企业和单位 ⑵经营（批发）企业 概况 企业安全生产（隐患 ⑶．储存企业和单位（仓储业） ⑶经营（零售）企业 排查）负责人 签字： ⑷．使用危化品的生产单位 7.其他企业 序隐患 隐患具体描述（如隐患较多请另附纸张） 号 种类 一般 隐患 排查 情况 1. 2. 3. 4. 5. 6. 重大 隐患 排查 情况 主管 部门 核查 情况 是否整改 重大隐患具体描述： 发现日期 是否整改 整改日期 （如隐患较多请另附纸张） 主管部门是否核查并责令整改 核查情况： 核查人（签字）： 核查日期：