心肌梗死的超声心动图诊断

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offragmentedQRScomplexforpredictingtheriskofrecurrent

参考文献

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作者简介

严激，安徽医科大学教授、硕士生导师。现任安徽省立医院心内科主任，安徽省心血管病研究所副所长。安徽省临床医学重点学科心内科学科带头人，主持开展心血管病临床实践与研究，尤其介入心脏学工作，成绩显著。2002年、2006年先后赴美国德国研修。发表论文40余篇，并参与编写专著3部；参加多项心血管专业科研研究，获安徽省科技进步二、三等奖。现担任中华心血管病学会委员，中华医学会继续教育委员会委员，中国医师协会心血管病专业委员会委员，中国心脏起搏与电生理分会委员，中国心律学会委员，安徽省心血管病学会主任委员，安徽省心脏起搏与电生理学会副主委等，担任《中华心血管病杂志》，《中华心律失常杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》，《中国介入心脏学杂志》，《安徽医科大学学报》等编委。2005年被评为安徽省卫生厅有突出贡献的中青年专家；享受政府特殊津贴。

心肌梗死的超声心动图诊断

卫生部北京医院齐欣

20世纪70年代以来，超声心动图已经用于评价心肌梗死患者左室局部室壁的运

动情况，并且成为越来越重要的检测评价心肌缺血和心肌梗死的方法。2007年最新公布的“心肌梗死全球统一定

义”提出：心肌生化标记物升

高或升高后降低，至少有一次数值超过正常上限，同时伴有影像学证据显示新的心肌活力丧失或节段性室壁运动异常，可诊断为急性心肌梗死。临床最常用的影像学证据为超声心动图。

超声心动图可以评价心肌梗死患者心腔的大

小，瓣膜、室壁运动的情况，心脏的收缩和舒张功能，局部心肌灌注情况，冠状动脉的结构和血流等。M型、二维、三维、组织多谱勒超声心动图以及应变、应变率成像等均可用于冠心病心肌梗死患者的评价。一.心肌梗死节段性室壁运动异常的分析

急性心肌梗死的最初表现是冠状动脉闭塞区域的心室壁运动功能异常。实验研究显示，结扎冠状动脉后/超声心动图可以清楚显示局部室壁运动异常，且发生于心电图异常之前。当心肌坏死到一定数量时，才出现室壁运动异常，主要包括心室壁运动幅度、心内膜移动范围和心室壁增厚率的异常改变。

缺血性节段性室壁运动异常是冠心病在二维超①室壁运动减低、声心动图上的特征性表现，包括：

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消失、反常（矛盾）运动；②室壁收缩运动延迟、时间滞后；③心肌收缩时的变形及变形率减低；④心肌收缩运动梯度低下；⑤室壁收缩期增厚率减低、消失、负值。心内膜运动<2mm者为运动消失，2～4mm为运动减弱，≥5mm者为运动正常。

根据室壁运动的情况将室壁运动分为五级：Ⅰ级运动正常：收缩期心内膜向内运动和室壁增厚率正常；Ⅱ级运动减弱，室壁增厚率小于50%；Ⅲ级运动消失：该节段无运动；Ⅳ级矛盾运动：收缩期室壁

向外运动；

Ⅴ级运动增强：与正常节段比较，该节段运动增强。运动正常记1分，运动减弱记2分，运动消失记3分，矛盾运动记4分，室壁瘤记5分。室壁运动指数=各节段计分和/计分节段数，所以，正常整体室壁运动计分和指数分别是16和l。计分和指数越高，心肌缺血和心肌梗死范围越广，程度越重。心肌节段以及各节段对应的冠脉供血区域详见图1。

图1超声心动图的左室分区及对应冠脉供血区

1.前壁基底段；2.前侧壁基底段；3.后侧壁基底段；4.下壁基底段；5.后间隔基底段；6.前间隔基底段；7.前壁中段；8.前侧壁中段；9.后侧壁中段；10.下壁中段；11.后间隔中段；12.前间隔中段；13.前壁尖段；14.侧壁尖段；15.下壁尖段；16.室间隔尖段

二.心肌梗死并发症的诊断

心肌梗死并发症在超声心动图方面均有特异的表现，并发症主要包括二尖瓣反流及乳头肌断裂、室间隔穿孔、游离壁破裂、室壁瘤、左心室附壁血栓等。

1.缺血性二尖瓣反流及乳头肌断裂

心肌梗死后患者缺血性二尖瓣反流发生率约为20%，前壁及下壁心梗发病率接近，常为轻中度反

JClinElectrocardiol，2011，Jun.20．No.3

流，但伴随短期及长期病死率增加。

当心肌梗死导致乳头肌局部断裂时，可以看到1个或2个瓣叶脱垂。当乳头肌完全断裂时，二尖瓣反流为重度，二尖瓣及其部分乳头肌连枷样运动或完全脱垂至左心房。

2.室间隔穿孔

室间隔穿孔是心肌梗死时发生于室间隔的心肌破裂，形成室间隔缺损。单个缺损最常见。超声心动图检查可见室间隔回声连续性中断，有左向右分流，伴随的急性右心室容量负荷过重可导致右心室扩张及功能障碍，室间隔矛盾运动及右心房高压与扩张。

3.游离壁破裂

游离壁破裂大多发生于后外侧壁心肌梗死（回旋支闭塞）及溶栓治疗不成功的患者。

表现为心包积血（经常是心包内致密回声或血块）和心包填塞，左心常受压。

4.室壁瘤

室壁瘤是心肌梗死最常见的并发症，常累积心肌各层，绝大多数累积心尖。左心室室壁瘤可分为真性室壁瘤、假性室壁瘤以及功能性室壁瘤。超声心动图是检测室壁瘤的常规方法。假性室壁瘤是心脏破裂后心包包裹粘连，形成与左心室血液交通的囊腔。假性室壁瘤的特征为狭窄的瘤颈，瘤颈与囊腔最大径比率<0.5，血液往返于囊腔。与左心室腔之间，囊腔内见异常的血流旋转，经常可以看见心肌断裂。

5.左心室附壁血栓

左心室附壁血栓常附着于有反向搏动的室壁瘤样扩张部位。大多数附壁血栓发生在前壁心肌梗死，多发生于心尖部。在心肌梗死各个部位均可以见到血栓，可形成球形凸向腔内，并随血流活动，亦可呈团块状或薄片样附着，回声强度及密度不均匀表示

血栓有不同程度的机化、纤维化，回声较弱的血栓表

明该血栓较为新鲜。右心室也可见到血栓。三.负荷超声心动图评估存活心肌

负荷超声心动图常用负荷方法包括：运动负荷试验，药物负荷试验，静态负荷试验。负荷超声心动图的综合敏感性、特异性及预测值>80%。其中多巴酚丁胺负荷超声心动图是公认的检测存活心肌的方法之一。

对比观察负荷超声心动图静息状态和负荷状态的室壁反应类型，可以推测相应的临床状况：①没有冠心病或可能性很小；②心肌缺血；③心肌梗死，没有存活心肌；

④冬眠心肌、顿抑心肌等（表1）。临床心电学杂志2011年06月第20卷第3期

表1负荷超声心动图的反应及解读

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静息状态下或基础状态下心功能低剂量药物负荷下心功能最大和负荷后心功能

正常正常正常高动力状态

降低（新的室壁运动异

正常；严重缺血时降低（新

缺血正常常）；左室扩大（严重缺

的室壁运动异常）

血）

瘢痕降低降低降低存活并缺血心肌（冬眠心肌）降低改善降低（双期反应）存活但不缺血心肌（顿抑心肌）降低改善改善非特异性降低降低改善注：摘自：TheClevelancClincFoundation，ManualofCarciovascularMedicine.2ended.Philadephaia：LippincontWilliarns&Wilkins；表46.3

四.超声心动图的局限性1.心肌节段图像不清

出现于约5%~10%行静息超声心动图，15%行负荷超声心动图检查的患者，造成无法准确分析。2.检测室壁运动的敏感性降低

随着胸痛缓解与采集图像之间时间的延长，静息超声心动图检测室壁运动异常的敏感性逐渐减低。

3.鉴别心内膜下心梗的敏感性差

心内膜下心肌梗死累及心肌厚度<20%时，静息超声心动图检测室壁运动异常缺乏敏感性。4.病因诊断敏感性低

静息超声心动图不能精确区分急性缺血或新发的或陈旧的心肌梗死，以及心肌炎或非缺血性心肌病。

5.传导障碍

左束支阻滞或心室起搏节律患者伴随室间隔矛盾运动，可能误被归入缺血性室壁运动异常。

6.负荷超声的局限性

如果在达到最大负荷状态之后超声探查时间明

显延迟（>1min），运动负荷超声可能不能检测出室壁运动异常。多巴分丁胺负荷试验或运动试验超声心动图在女性患者中的敏感性低于男性患者，尤其是单一血管病变的患者。负荷超声心动图在左心室肥厚及单一血管病变冠心病（尤其是回旋支病变）的敏感性低。作者简介

齐欣，医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。1993年毕业于北京大学医学部临床医学系。2007年获得北京大学临床医学博士学位。2006年3~9月在美国阿拉巴马大学心脏内科任访问学者。参加多项部级课题及院级课题，主译《实用心内超声心动，参加《实用血脂学》及图及其在心律失常中的应用》《超声心动图》等编写，主要研究方向为心脏病的无创性检查及治疗。

心肌梗死的磁共振诊断

中国人民解放军总医院陈琪

2007年最新发表的心肌梗死诊治指南将影像学作为急性心肌梗死的诊断标准之

影像学中发展最为迅速的一。

心脏磁共振成像（CMR）技术甚至能识别1g的坏死心肌组织，而被誉为诊断心肌梗死的

[1]“金标准”，并已成为评估患者预后最具优势的方法之一。

一.CMR诊断心肌梗死

CMR采用延迟增强扫描（delayed-enhancementcardiacmagneticresonanceimaging，DE-CMR）识别坏死心肌，其结果与病理解剖几乎完全符合[2]，在心梗恢复期甚至急性期，均大大提高了诊断率。

1.提高心肌梗死的检出率DE-CMR有助于在以下情况检出心肌梗死：①当超过血清心肌生化标记物检测时间窗，而无心梗特征性心电图及超声心动图表现者；②心电图非Q